高血压与的评估及血压管理演示文稿

高血压与的评估及血压管理演示文稿当前第1页\共有20页\编于星期五\14点（优选）高血压与的评估及血压管理当前第2页\共有20页\编于星期五\14点2023/6/7当前第3页\共有20页\编于星期五\14点Iphone/Ipad当前第4页\共有20页\编于星期五\14点当前第5页\共有20页\编于星期五\14点糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr++；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？当前第6页\共有20页\编于星期五\14点下一步无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径当前第7页\共有20页\编于星期五\14点2023/6/7当前第8页\共有20页\编于星期五\14点病例M56伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB当前第9页\共有20页\编于星期五\14点CompanyLogo治疗过程夏季需停用利尿剂调整CCB+RASS+利尿剂10年前ACEI+ARB血压达标，尿蛋白达标春季140/90,夏季会降至125/75血压控制住，尿蛋白也下降血压上升，尿蛋白没有下降秋冬季再加上利尿剂现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整当前第10页\共有20页\编于星期五\14点

2012KDIGO2013日本CKD实践指南2013欧洲高血压指南2014JNC8＜140/90mmHg

2003JNC72004KDOQI2007欧洲高血压指南2010中国高血压防治指南2012加拿大高血压指南＜130/90mmHg?CKD高血压患者目标推荐是否会回降？当前第11页\共有20页\编于星期五\14点

过去几十年是降压为王的时代，

我们过多的强调了血压数值上的降低1957年Framingham研究首次定义高血压为血压≥160/100mmHg11988年JNCIV强调140以下为正常血压2JNC7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期42012年截止2012年，指南均认为高危的高血压患者需要进一步强化降压至130mmHg以下5,62002年Lancet荟萃分析降115/75mmHg之前，血压越低越好32003年1.DawberTR,etal.AmJPublicHealthNationsHealth.1957;47:4–24.2.ArchInternMed.

1997Nov24;157(21):2413-46.3.LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-134.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6):1206-52.

5.ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87.6.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6)1206-5212当前第12页\共有20页\编于星期五\14点近年来，越来越多研究肯定了血压与预后之间的J型曲线

BanachM,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Aug;12(12):1835–44..INVEST研究显示：DBP与心肌梗死之间存在着J形曲线的关系。将舒张压降到80mmHg以下与高一点的血压相比反而会增高心肌梗死的风险TNT研究显示：SBP和DBP均与心血管事件之间有着J形曲线关系。将SBP降到110mmHg，DBP降到60mmHg会升高心血管事件发生的风险13当前第13页\共有20页\编于星期五\14点纳入的研究结果MDRDStudy(n=840)CKD患者的RCT系统综述中没有明确证据显示降压到125/75-130/80mmHg优于140/90mmHg。在这些研究的2-4年的随访中，没有发现临床结局的获益。低质量证据提示：对于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，强化降压或许有利AASKTrial(n=1094)REIN-2Trial(n=338)另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益UpadhyayA,etal.AnnInternMed.2011Apr19;154(8):541-8.14当前第14页\共有20页\编于星期五\14点SPRINTStudy>50，非糖尿病120mmHg&140mmHg心血管高危1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白>1g对延缓肾功能恶化没有差别当前第15页\共有20页\编于星期五\14点2013年来各心血管学会颁布的高血压指南

均放宽了CKD患者降压目标至140/90mmHg指南目标血压（mmHg）指南血压目标（mmHg）ESH/ESC2009<130/80ESH/ESC2013<140/90JNC72003<130/80JNC82013<140/90CHEP2011<130/80CHEP2013<140/90KraussT,etal.

Herz.

2009

Feb;34(1):15-20.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.

.ChobanianAV,etal.JAMA.

2003

May21;289(19):2560-72.JamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.5.SherilynK.D.Houle,BSP,etal.CPJ/RPCmay,2013,146(3):146-150.16当前第16页\共有20页\编于星期五\14点最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，

对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化对非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B）对糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B）对非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量30mg-300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）对非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）对糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）TalerSJ,AgarwalR,BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.JapaneseSocietyofNephrology.ClinicalandExperimentalNephrology.2014;19(3):346-423.基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）对于无糖尿病的CKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140/90mmHg以下（A类）对于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建议可降低血压至130/80mmHg以下（C1类）由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题，因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进行强化降压由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压2012年CKD血压管理指南2013年CKD管理循证指南17当前第17页\共有20页\编于星期五\14点国际权威指南

关于高血压合并CKD患者血压目标值的推荐ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.KidneyInternationalSupplements(2012)2,337–414.18当前第18页\共有20页\编于星期五\14点Acohortof21,015adultsage65–105yearswithamoderateorseverereductionineGFR(,60ml/minper1.73m2Weisset,al.BPandMortalityinOlderCKDPatientsClinJAmSocNephrol10，September,2015CompanyLogo19当前第19页\共有20页\编于星期五\14点Extendedfollow-upofMDRDstudyMDRDwasalarge2*2factorialdesignrandomizedcontrolledtrialoftheeffectofstrictBPcontrolanddietaryproteinrestrictionontheprogressionofCKDBetween1989and1993,CKDpati