运用PDCA工具提高输血病历质量

PDCA在输血病历质量持续改进中的应用输血科张琼当前第1页\共有31页\编于星期四\13点1输血管理工作的背景2输血病历质量控制的重要性3PDCA工具的应用目录当前第2页\共有31页\编于星期四\13点1.输血相关的法律法规《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》2.等级医院评审要求十九、输血管理与持续改进共计：1节6条21款，其中核心条款“★”4款用血适应证合格率100%均达到相关标准输血前相关项目检测率100%输血治疗知情同意书签署率100％输血申请单审核率为100%大量用血报批审核率100%输血治疗病程记录100%符合规范要求输血管理工作的背景1当前第3页\共有31页\编于星期四\13点病案管理是病案管理是现代医院管理的一个重要组成部分,病案质量是保障医疗质量和医疗安全的重要工作。1临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分。2输血病历质量控制的重要性2当前第4页\共有31页\编于星期四\13点PDCA工具的应用3part当前第5页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第6页\共有31页\编于星期四\13点发现问题2013年一、二季度通过对输血病历的抽查发现，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，通过统计，如下表:项目时间输血前检查及时完成率输血知情同意合格率输血记录合格率大量用血及时审批率输血申请合格率输血指征合格率2013年一季度92%86.7%46.7%100%80.6%87%2013年二季度100%83.3%16.7%100%84.2%82.5%当前第7页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第8页\共有31页\编于星期四\13点LOREMIPSUMDOLOR项目时间输血前检查及时完成率输血知情同意合格率输血记录合格率大量用血及时审批率输血申请合格率输血指征合格率2013年一季度92%86.7%46.7%100%80.6%87%2013年二季度100%83.3%16.7%100%84.2%82.5%由上表可以看出，2013年一、二季度的“大量用血审批”完成较好，均达到100%；“输血记录合格率”始终在50%以下，有较大的改进空间；余下的各项指标皆在80%以上，但离考核目标还有一定差距。当前第9页\共有31页\编于星期四\13点LOREMIPSUMDOLOR科室情况制度流程临床医生法律观念淡薄自我保护意识不强专业水平欠缺输血科未独立检验工作量大责任心欠佳环境人员管理培训不到位无专业技术人员管理层面不够重视执行力度不够制度职责不够完善科室层面不够重视当前第10页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第11页\共有31页\编于星期四\13点LOREMIPSUMDOLOR医疗质量持续性改进表问题点临床输血病历书写不规范主要原因1、临床医生规范化书写输血病历意识不强2、缺少输血病历规范化书写的标准3、缺少有效的监督检查管理部门对策名称输血病历质量督导检查及持续改进PD制定输血病例检查各项指标需要达到的目标为达到既定目标而采取的措施：1、医院层面采取的措施：输血管理委员会完善输血管理制度文件、单独成立输血科2、输血科采取的措施：加强临床输血病历规范化管理的培训、进一步完善输血病历管理制度文件、加强督导检查AC评价输血病历质量专项检查实施效果1、检查输血病历质量改进措施的实施情况，不断持续性改进。2、针对输血病程记录不达标的问题，提出相应的整改计划。当前第12页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第13页\共有31页\编于星期四\13点目标2014年一季度，“大量用血审批率”达100%，余下各指标达90%2014年二季度，“大量用血审批率”达100%，余下各指标达95%计划当前第14页\共有31页\编于星期四\13点（1）输血科独立成科（2）完善临床输血病历书写制度，下发文件（3）加强对输血病历的考核（4）成立输血病历质量控制专家组1.院级层面（1）加强对输血病历的抽查，规范考核标准（2）对临床输血病历记录进行培训（3）配合输血病历质量控制专家组工作2.科级层面计划具体措施当前第15页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第16页\共有31页\编于星期四\13点LOREMIPSUMDOLOR实施医院层面：1.输血科独立管理2.发挥医院输血管理委员会的职能，完善医院输血病历管理的各项制度，并要求输血病历管理会议每年至少开两次。3.建立临床输血管理专家组（由医教部、质控部、护理部、内科、外科、麻醉科、输血科等组成），负责指导日常用血，输血病历书写，督导合理用血及大量用血会诊等工作。4.加强临床输血病历书写规范化的培训，每年开展不少于两次。5.进一步完善临床输血病历书写的考核指标。当前第17页\共有31页\编于星期四\13点LOREMIPSUMDOLOR实施当前第18页\共有31页\编于星期四\13点实施科室层面：1.制定《临床输血过程的质量管理监控、合理用血及追踪评价表》，规范考核目标。当前第19页\共有31页\编于星期四\13点实施2.多次到临床科室进行输血病历书写的相关培训当前第20页\共有31页\编于星期四\13点输血申请单督查评估表临床输血评价表不良反应和血袋回收评估表实施3.制定《输血申请单评估表》、《临床输血评价表》等督导检查表。每月将临床检查结果反馈各临床科室，对存在问题的科室限期整改。当前第21页\共有31页\编于星期四\13点4.在输血科办公室内开展科内讨论会，将输血病历质量质控任务具体到责任人实施当前第22页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第23页\共有31页\编于星期四\13点

检查

输血申请单合格率输血不良反应回报率输血管理委员会自2013年四季度开始对输血病历质量控制相关指标进行统计记录，效果如下：

检查

当前第24页\共有31页\编于星期四\13点

输血病程记录合格率2023/6/7

检查

当前第25页\共有31页\编于星期四\13点由上面四图可以看出，“输血申请单合格率”、“输血不良反应合格率”达到预期目标，“输血病程记录合格率”仍未达目标。检查

项目时间输血前检查完成率输血知情同意合格率输血记录完整率大量用血审批率输血申请合格率2014年二季度100%100%64%100%99%2014年二季度输血病历质量控制指标完成情况当前第26页\共有31页\编于星期四\13点发现问题分析问题解决问题P计划D实施C检查A处理当前第27页\共有31页\编于星期四\13点处理针对再次检查仍未达标的考核项目，2014年9月再次组织《输血病历规范书写》专题培训当前第28页\共有31页\编于星期四\13点2023/6/7

重新修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录单》等方便临床填写。处理加强下临床科室病历检查，输血科定于每周一、三、五下临床督导检查。每月对上月出科病历进行两次全面检查，检查存在问题定于每月25号反馈给各科输血质量管理员，规定于每月30号前进行整改完善。当前第29页\共有31页\编于星期四\13点由上面表可以看出，整改取得效果，但仍各项未达100%，据PDCA工具，进入下一循环。处理