肠易激综合征中西医诊疗课件

肠易激综合征中西医诊疗

周永军伊宁县中医医院一、IBS西医概况与进展

二、IBS中医诊疗现状

三、中医药诊治IBS面临的挑战一、IBS西医概况与进展肠易激综合征（IBS）腹痛腹胀排便习惯改变IBS：青壮年的患病率高于其他年龄组*年龄（岁)筛选的人数按Manning标准诊断IBS（数量）%18-305465810.6231-405955490251-60436337.7561-70399266.52总数24862178.72*男:女=1:1.15ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBS：脑力工作者患病率高于其它职业24681012140ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.农民

7.97无业者

6.278.28退休人员

工人

8.53士兵

9.52商人

10.1410.55知识分子干部11.2513.64学生

人数百分比（%）IBS临床表现胃肠道症状

三大症状肠外表现腹部疼痛/不适腹胀和“饱满感”大便习惯改变头痛非心源性胸痛纤维肌痛综合征功能性消化不良腰背痛排尿困难慢性疲劳综合征等袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P48－54，上海科学技术出版社。

IBS概念：一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病该病缺乏可解释症状的

形态学改变和生化异常IBS定义食物以及其它一些食物成分心理因素/紧张药物感染和炎症激素(月经周期)IBS的诱发因素IBS肠外表现发生率0153045607530-50>5067（%）头痛排尿困难腰背痛食管症状50袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P48－54，上海科学技术出版社。IBS发病机制的认识临床症状

腹痛、不适大便异常，流行病学等第一阶段IBS发病机制的认识临床症状

腹痛、不适大便异常，流行病学等第一阶段运动异常感觉异常社会心理致病压力、电活动炎症、敏感性

5-HT、脑肠交流第二阶段IBS发病机制的认识临床症状

腹痛、不适大便异常，流行病学等第一阶段分子生物学阶段网络调控一氧化氮离子及离子通道5－HT及受体多巴胺及受体胃肠道激素及受体细胞因子及受体信号第三阶段运动异常感觉异常社会心理致病压力、电活动炎症、敏感性

5-HT、脑肠交流第二阶段诊断标准Manning标准1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年

2006年《Gastroentarology》杂志刊登了新的功能性胃肠病罗马Ⅲ型诊断标准RomeIII--IBS的诊断诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以下标准。反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:1.排便后症状缓解。2.发作时伴有排便频率改变。3.发作时伴有大便性状(外观)改变。（1）IBS便秘型（IBS-C）：块状/硬便≥25%，且稀/水样便<25%；（2）IBS腹泻型（IBS-D）：稀/水样便≥25%，且块状/硬便<25%；（3）IBS混合型（IBS-M）：稀便和硬便均>25%；稀/水样便≥25%。（4）IBS未定型（IBS-U）：排便性状改变未达到上述三型要求。RomeIII--IBS的亚型分类诊断标准体现的重要原则诊断应建立在排除器质性疾病的基础上IBS属于肠道功能性疾病强调腹痛或腹部不适与排便的关系该诊断标准判断的时间为6个月，近3个月有症状，反应了本病慢性、反复发作的特点该诊断标准在必备条件中没有对排便频率和粪便性状作硬性规定，提高诊断的敏感性。

有无IBS诊断流程

问诊＋查体

发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤家族史、>40岁

肠镜或钡灌肠显示肠道病变

IBS是

否原发病针对主要症状的药物治疗腹痛——山莨菪碱、阿托品类,长期应用可加重腹胀。匹维溴胺：胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂，其以竞争方式与平滑肌细胞膜表面L通道的双氢砒啶位点结合,阻滞平滑肌细胞膜表面电位依赖性钙离子通道,减少钙离子内流,缩短慢波平台期。它通过减少峰电位频率,解除平滑肌痉挛,抑制餐后结肠运动反应,减轻肠道痉挛性收缩,增加肠道通过时间和生理性蠕动而达到缓解或减轻IBS患者的腹痛,并对腹泻和便秘也有一定效果。3、治疗针对主要症状的药物治疗腹胀——双环胺：首选药物。它主要是通过竞争性的抑制乙酰胆碱及使平滑肌舒张而发挥作用。禁用:青光眼、幽门狭窄、慢性阻塞性肺病、心率紊乱、肝肾功能受损及重症肌无力。有高血压、甲亢及良性前列腺肥大的患者使用时应谨慎。主要副作用:口干燥、味觉改变、恶心、呕吐、吞咽困难、视力模糊、心悸及尿贮留。二线药硫酸莨菪碱。研究显示硫酸莨菪碱与双环胺有相同的抗胆碱能作用但它有较长的药效持续时间。

腹泻——洛哌丁胺可以作为一线药物使用二线药可联合使用地芬诺酯和阿托品,它们能增加肠道平滑肌紧张度,抑制肠道运动力及减少肠分泌。地芬诺酯有较长的药效持续时间,但因为此药物具有潜在的成瘾性所以只适合短期内使用。当患者对阿托品和哌替啶过敏及有肝功能损伤时应禁用此药。常见的副作用有口干燥、眼干燥、尿潴留、视力模糊、嗜睡及头晕，使用阿托品可加重青光眼。阿洛司琼和西兰司琼作为一种5-HT3受体阻滞药对于只有腹泻症状的IBS女性患者有较好的疗效。还可应用思密达,参苓白术散,以保护肠道粘膜,吸收肠道水分,降低内脏敏感性,调整肠道运动功能。针对主要症状的药物治疗阿洛司琼

直接作用于肠平滑肌，通过抑制肠粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过迟缓，利于肠液的再吸收，显示较强的止泻作用。第一个IBS治疗新药,用于治疗女性非便秘型IBS。一种阿片受体激动剂，可抑制肠环形或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改善作用。中枢神经副反应小。该药大剂量可导致腹胀便秘,一旦发生应立即停药。针对主要症状的药物治疗便秘——一线药为缓泻药：乳果糖、聚乙二醇4000等。小肠内主要依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软化粪便的作用,在大肠内则使结肠扩张并促进肠蠕动从而达到促进排便的作用。常见的副作用有腹胀、恶心及腹泻。肾功能减弱时应谨慎使用含镁药物。二线用药——激性泻药如比沙可啶和番泻叶：主要是通过直接作用于肠道平滑肌,增加肠蠕动及促进肠排泄而发挥缓泻作用。副作用：引起腹部绞痛；其禁忌症主要有阑尾炎、粪便嵌塞及肠梗阻。促胃肠动力药物——西沙必利、替加色罗。西沙必利是临床上应用最广泛的5-HT4受体激动剂,可促进肌间神经丛乙酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。从而增加便秘患者的大便次数改善大便性状。该药可延缓心肌细胞复极,使QT间期延长,可导致严重的室性心律失常,故对老年患者和心脏病患者慎用。替加色罗(tegaserod)是一种选择性的5-HT4受体激动剂,对心、脑等器官的副作用少。这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间。中医对肠易激综合征的认识及治疗历代中医对本病的认识本病属于中医学“腹痛”、“泄泻”、“便秘”等证范畴。《圣济总录》云：“脏腑内虚，寒气客之，与正气相击，故令痛也。又有冷积不散，乍间乍甚，为久腹痛者；若重遇于寒，则致肠鸣下利。盖腹为至阴之所居，又为阴邪客搏故也”。又云：“夫脾为五脏之至阴，其性恶寒湿，今寒湿之气，内客于脾，则不能裨助胃气，腐熟水谷，致清浊不分，水入肠间，虚莫能制，故洞泄如水，随气而下，谓之濡泻”。历代中医对本病的认识虞抟《医学正传》云：“肾虚则津液竭，而大便燥结。原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热。饮食之火，起于脾胃。淫欲之火，起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证”。本病之病因，不外情志所伤，饮食不节，六淫入侵，以至脾胃肠道功能失常引起。根据症状、诱发因素、舌苔脉象等情况进行分型，治疗分为从肝论治、从脾胃论治、从肾论治和从大肠论治四个方面。腹泻型IBS包括肝郁脾虚型、脾气虚弱型、脾肾阳虚型和湿热阻滞型．而便秘型IBS主要为阴虚肠燥型。

肝郁脾虚型

肝失疏泄是IBS最为常见的中医分型，也是本病最重要的发生发展原因。唐容川在《血证论》中指出：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。不论是忧思过度气结于中，还是郁怒伤肝，导致肝气郁结，肝脾不和，致使脾不升清，胃不降浊，产生一系列症状。叶天士在《临证指南医案》中认为：“脾宜升则健，胃宜降则和”。

肝郁脾虚型

肝失疏泄为脾胃正常升降的关键，故疏肝健脾在治疗腹泻方面比较重要。本型主要临床表现为平素即有胸闷胁胀及少食。每次腹痛腹泻发作均有抑郁、恼怒或精神紧张等诱因，舌质淡红，脉弦。

肝郁脾虚型

治宜疏肝健脾，可用痛泻要方加减：炒白术、炒白芍各15g，防风l0g，陈皮l0g，气滞明显加广木香l0g，香附10g，腹痛较剧者重用炒白芍，酌加甘草柔肝缓急止痛；口苦口干者，加黄芩、黄连、知母清热；脘腹痛剧者，加延胡索、木香行气止痛；大便粘滞不爽、苔腻者加枳实、厚朴、苍术等化湿醒脾通腑，脾虚明显者加黄芪、党参、扁豆，久泻不止可加酸收之品．如乌梅、诃子等。

脾胃虚弱型

在IBS中脾胃虚弱也是较为常见的证型。足太阴脾经与足阳明胃经相互络属于脾胃，脾胃相表里。长期饮食失调、劳损内伤和久病缠绵可致脾胃受损，正如《素问·调经论》观点：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通”。脾胃虚弱型

若脾气虚弱，水谷运化失司，清气不升，则气滞、湿阻、痰结和食积等相互作用而发病。素体脾虚，消化吸收和运化功能障碍，易出现饮食积滞；相反。饮食不节，恣食生冷和辛辣食物，亦会影响脾胃升降功能．导致疾病发生。主要临床表现为大便时溏时泻、迁延反复、完谷不化、腹痛绵绵、饮食减少及食后腹胀不舒，稍进油腻食物则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白边齿痕。脉细弱。

脾胃虚弱型

治宜益气健脾止泻，方用参苓白术散加减：党参l0g，茯苓15g，炒白术30g，扁豆6g，陈皮6g，山药15g，砂仁3g，生甘草6g，生薏米30g，莲子肉l0g，桔梗10g。若脾虚夹湿舌苔腻者加藿香、佩兰醒脾化湿，苍术燥湿健脾；腹部冷痛者加高良姜以温中散寒；神疲乏力甚者加炙黄芪补气健脾：气阴两亏者改党参为太子参，加石斛滋养阴液；久泻不止者，适当加诃子、石榴皮、乌梅涩肠止泻；中气不升者，加葛根、升麻、柴胡升提止泻。脾肾阳虚型

本型主要临床表现为五更泻，肾为一身之阴阳根本，为水火之脏，命门所附，主司二便。命门火衰则不能温化脾阳，致脾失温煦，运化失司，湿从内生；肾为胃之关，若肾阳不足，关闭不利，则引起大便稀溏。故《景岳全书·泄泻》中指出：肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。

脾肾阳虚型

主要表现为黎明前腹部疼痛，肠鸣即泄，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

脾肾阳虚型

治宜温补脾肾，固涩止泻，方选四神丸加减：补骨脂15g，肉豆蔻l0g，吴茱萸6g，五昧子6g，仙灵脾10g，炒白术15g，熟附子6g；大便夹有不消化食物者，加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽健脾消食；腹冷痛甚者加乌药、高良姜散寒止痛；腰膝酸软者加牛膝、杜仲、金狗脊补益肝