难治性中医治疗

难治性中医治疗第一页，共二十六页，编辑于2023年，星期二病因与发病机制：ITP病因至今未明，可能是下列因素综合集成的结局：●感染因素：与细菌、病毒感染相关，病毒类型有疱疹类病毒(单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒和肝炎病毒。多在感染后2-21天发病。血清中检测到病毒特异抗体和抗血小板自身抗体。ITP患者在感冒时血小板会明显下降，出血症状加重第二页，共二十六页，编辑于2023年，星期二

●免疫因素：病毒以及相应抗体形成的免疫复合物，与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。免疫机制包括细胞免疫与体液免疫。其中，细胞因子及T、B细胞的功能异常或失调、红细胞免疫紊乱、细胞凋亡功能异常在ITP发病中承担着重要角色。第三页，共二十六页，编辑于2023年，星期二

●肝与脾作用：脾可产生血小板相关抗体，约有三分之一的血小板滞积于脾肝脏也会破坏血小板。

●其它因素：雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板。另外，毛细血管脆性增加也是ITP患者出血的因素之一。第四页，共二十六页，编辑于2023年，星期二临床治疗：按照医疗规范，应当对ITP进行积极适当的治疗。●治疗目的：①控制出血症状（对症）；②阻止血小板破坏（对因）；③设法提高血小板数（目的）。

●治疗措施：①一般治疗：限制过多活动、避免外伤导致出血、避免使用影响血小板功能药物；②药物治疗包括肾上腺皮质激素、免疫抑制剂；③脾脏切除。④急诊处理主要有大剂量丙种球蛋白、输血及输血小板悬液、血浆置换、大剂量甲基泼尼松龙。第五页，共二十六页，编辑于2023年，星期二现有治疗带来的问题与思考：以糖皮质激素类为主体的初始治疗虽然可使多数患者有治疗反应，但减少剂量或停止应用后仅30%左右的患者能够得到持续性缓解；免疫球蛋白能使有出血危险的患者安全度过血小板低谷期（<30×109/L），但不能长期应用，且停用后血小板计数不能有效维持，可增加患者经济负担与精神压力；免疫抑制治疗和脾切除术带来相关并发症尚无较好的应对措施。第六页，共二十六页，编辑于2023年，星期二成人ITP的治疗如下：①血小板>50×109/L或血小板>30×109/L，无出血症状者，不需要治疗；②血小板数<30×109/L或50×109/L，有明显出血者，需糖皮质激素等治疗；③有脑出血或其他严重出血并发症者，应紧急处理，输注血小板或大量使用静脉丙种球蛋白。对于慢性患者应评估治疗风险，要在最小治疗风险下，获得安全的血小板数量来缓解出血倾向，而并非将血小板数量升至正常水平。第七页，共二十六页，编辑于2023年，星期二难治性ITP概念：难治性ITP是指不少患者经糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂治疗无效的ITP患者演变而来。难治性ITP约占25%-30%，其中，死亡率为16%。诊断：难治性ITP诊断标准如下：①糖皮质激素和脾切除无效；②年龄>10岁；③病程小于三个月；④排除其它导致血小板减少的疾病。⑤血小板计数<50×109/L。

第八页，共二十六页，编辑于2023年，星期二治疗：难治性ITP的治疗是一个非常棘手的难题。为了缓解出血倾向与消除患者精神压力，对有出血症状的病例，临时性对症治疗尤为必要。目前，难治性ITP四线治疗如下：一线治疗：激素、长春新碱、达那唑、秋水仙碱等。二线治疗：PLT<15×109/L，免疫吸附、环磷酰胺。三线治疗：PLT<10×109/L，环磷酰胺及联合化疗。四线治疗:干扰素、球蛋白、长春花碱，环孢菌素。第九页，共二十六页，编辑于2023年，星期二达那唑：机制是减少吞噬细胞上Fc受体的表达，减少血小板破坏。每日400-600mg，用2个月以上，约30%患者有效。环磷酰胺：1.0-1.5g/m2

，静脉注射，每3周一次，给药1-4次，有效率达85％。α干扰素：300万u，皮下注射，每周3次，12次为一疗程，有效率69％-85％。小剂量肝素：1250u/次皮下注射，每天2次，至少一周，同服泼尼松10mg／d，70％-80％患者血小板上升。第十页，共二十六页，编辑于2023年，星期二要特别关注那些对糖皮质激素、脾切除术以及免疫抑制剂等反应很差或毫无反应，且外周血小板持续减少的慢性RITP患者治疗。这部分病例多数外周血小板计数不能维持在安全水平，时常会发生严重或致命的出血。第十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期二中医药治疗难治性ITP研究与分享通过多年的临床实践发现，RITP多数从ITP发展而来，除具有面色无华，体倦乏力，反复出现瘀斑、瘀点等ITP共有临床特征外，难治难愈涵盖了RITP治疗艰辛与获效的难度。第十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期二依据中医理论，综合RITP临床特点，其发病机制、临床证候、外周血小板数相关性如下：

气虚血瘀：PLT<50×109/L。脾虚痰阻：PLT<30×109/L。脾肾两虚：PLT<10×109/L。第十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期二芪龙生血颗粒治疗RITP药物：芪龙生血颗粒（炙黄芪、穿山龙、丹参、风轮菜、生甘草）。功效：益气活血止血。第十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期二适应症：芪龙生血颗粒诸药合用活血行瘀而不动血，补气生血而不滞血。可用于RITP中医辨证为气虚血瘀证候治疗。疲乏乏力，倦怠自汗，心悸气短，周身瘀斑，舌体胖大，舌质淡暗，脉象细弱或细涩等第十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期二实践：采用自身对照方法，用芪龙生血颗粒治疗气虚血瘀型RITP患者50例，结果如下：治疗后较治疗前血小板数提升了65.7%；治疗后出血消失率48.8%第十六页，共二十六页，编辑于2023年，星期二治疗机制：①能有效恢复ITP模型小鼠的血小板计数，并能促进骨髓巨核细胞向成熟方向分化；②调节失调的T细胞功能及细胞因子，通过调节胸腺组织、脾脏淋巴细胞凋亡与Bcl-2、Fas基因表达，调控免疫功能来降低外周血小板相关抗体，减少血小板破坏，提高血小板数量；③增加血小板膜糖蛋白荧光强度与血小板功能。第十七页，共二十六页，编辑于2023年，星期二健脾化痰颗粒治疗RITP药物：健脾化痰颗粒（黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、穿山龙、浙贝母）。功效：益气健脾化痰。第十八页，共二十六页，编辑于2023年，星期二适应症：方中诸药合用具有健脾益气化痰功效，可用于RITP中医辨证为脾虚痰阻证候治疗。体倦乏力，形体消瘦，食欲不振，大便不调，下肢有出血点，月经增多或经期延长，舌体胖大，舌苔厚腻，脉滑等第十九页，共二十六页，编辑于2023年，星期二实践：在有充分证据表明，经多种措施难以获效，辨证为脾虚痰阻的RIT患者，经健脾化痰颗粒治疗后，能够改善患者临床症状，缓解出血倾向，提升外周血小板计数；未发现有心、肝、肾功能损害与胃肠道不良反应。治疗后较治疗前血小板计数提升了64.2%第二十页，共二十六页，编辑于2023年，星期二治疗机制：①调节与恢复紊乱的T细胞亚群；②降低血浆IL-2、IL-6含量；③增加血小板黏附与聚集率，有效改善血小板功能。第二十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期二益髓颗粒治疗RITP有报道某些ITP患者可发展为MDS；或原本就是MDS，只是首先表现出单纯一系减低（巨核细胞异常），采用ITP常规治疗不能取效，即所谓难治性ITP的一部分，骨髓具有病态造血特征，一方面导致血小板生成和释放障碍，使患者周围血小板减少；另一方面可以导致血小板结构和功能异常。第二十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期二药物：益髓颗粒剂（炙黄芪、党参、生地、熟地、阿胶、龟版胶、红花、菟丝子、丹参、鸡血藤）。功效：健脾补肾，活血止血。第二十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期二实践1：用益髓颗粒剂治疗骨髓增生异常综合征60例，其中，治疗组50例，对照组10例。结果表明，治疗组临床显效率、总有效率分别为62％、86％。经对其中20例5年以上长期随访，中位生存期>56个月，白血病转化率为15％。RA、RAS、RAEB、RAEB-T各型白血病转化率分别为12.5％、11.5％、42％、59％。

第二十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期二实践2：针对MDS自然病程中白细胞减少，极易发生细菌或病毒感染而造成临床死亡现象，用益髓颗粒降低MDS患者感染机率的临床研究。