脑卒中的规范化治疗培训课件

脑卒中的规范化治疗目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的诊治流程各型脑卒中的诊治概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病；2023/6/64卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%急性卒中流程Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:1）识别卒中开始的症状和体征（Detection）2）启动EMS体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资料（Data）6）治疗决策（Decision）7）药物治疗（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。一侧肢体半（伴或不伴面部）无力；侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐卒中？识别卒中开始的症状和体征

Detection启动EMS体系Dispatch

急救处理1、处理气道、呼吸和循环问题2、心脏监护3、建立静脉通道4、吸氧5、评估有无低血糖转运并提供恰当评估治疗Delivery应避免应获取应尽快1、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压3、大量静脉输液1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；2、近期患病史；3.既往病史；4、近期用药史将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件）收入急诊Door病史采集诊断与评估处理病史采集体格检查是否为脑卒中？缺血性还是出血性？能否溶栓？密切监护基本生命体征需紧急处理的情况脑卒中院内急诊评估时间表到院后处理建议所需时间（从患者到达急诊开始计时）急诊科医生对患者作出初步评估和处理≤10min通知卒中小组≤15min头颅CT检查≤25min完成CT诊断≤45min接受药物治疗≤60min卒中病人的资料获取Data询问病史：确定发病时间及危险因素查体：提供定位信息；化验检查：血常规,凝血功能，肾功能,电解质，血糖；心电图检查影像学检查：头颅CT或头颅MRI+DWI血管评估：颈动脉彩超、TCD、CTA、MRA、DSA脑卒中的危险因素的评估不可干预的危险因素年龄55岁以后每10年卒中的危险

性增加1倍

性别

男女之比约为1.1～1.5∶1

种族遗传因素可干预的危险因素高血压病

收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。控制高血压可明显减少脑卒中。糖尿病

Ⅱ型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍

高脂血症冠心病动脉粥样硬化高同性半胱氨酸血症结构影像学评估头颅CT头颅MRI+DWI+Flair对于出血和缺血性脑血管基本有良好鉴别作用！急性脑卒中诊治指南2014

推荐意见：尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。CT早期征象岛带征消失灰白质界线不清脑沟变浅动脉高密度征16壳核出血丘脑出血破入脑室蛛网膜下腔出血头颅MRI+DWIDWI反映细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶；FLAIR成像：液体反转恢复序列，反映细胞外水肿；以上序列合理的结合能辨别病灶的急慢，脑出血和脑梗塞等。大脑中动脉区域梗塞2023/6/620DWI中梗塞表现桥脑梗塞头颅MRI分水岭脑梗塞红色是内分水岭梗死大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间同侧动脉狭窄更容易出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄分水岭梗死特点意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致蓝色是外分水岭脑血管的评估经颅多普勒—TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影--DSA经颅多普勒超声（TCD）局部血流速度增快，颅内段>140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。血流速度：MCA>ACA>ICA>PCA>BA>VA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测颈动脉超声鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变头颅MRA血管成像速度度快，无创伤全方位成像有夸大效应头颅MRA显示血管狭窄头颅CTA右侧侧大脑中动脉狭窄2023/6/630CTA能反映血管与骨的关系头颅CTA显示基底动脉动脉瘤脑血管造影（DSA）DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影2023/6/633DSA大脑中动脉狭窄颈内动脉狭窄2023/6/634

治疗决策Decision和药物治疗Drug气道和通气：插管指征：pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。生命体征：频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、瞳孔、意识）以发现异常和变化。心脏监测：必要时 急诊处理流程疑似脑卒中患者生命体征评估生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊为脑卒中者不稳定抢救卒中单元或病房脑出血患者无手术禁忌可考虑手术或介入治疗缺血性脑卒中发病＜3-6小时无禁忌症者可考虑溶栓各型卒中的诊疗要点缺血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病诊断流程5、病因分型？TOAST标准1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病2、是否为缺血性脑卒中？CT/MRI排除脑出血3、脑卒中严重程度？神经功能量表4、能否进行溶栓治疗急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准急性起病局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损症状或体征持续时间不限（当影像学提示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）排除非血管性病因脑CT/MRI排除脑出血急性缺血性脑卒中血管内治疗专家共识(2014)推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级）（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级）（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级）。（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级）。一般处理（一）呼吸与吸氧 必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气到功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h应常规心电图检查，有条件可进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性房颤等心律失常，避免或慎用加重心脏负担的药物。（三）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因；对于体温＞38℃的患者应给予退热措施。一般处理（四）血压控制 高血压：根据2014指南报道，强化降压无明显获益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或MAP>130mmHg。 卒中后低血压： 1、准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下 2、缺血性脑卒中后24h后血压升高患者应谨慎处理 3、卒中后病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药或开始降压治疗 4、卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。一般处理（五）血糖

血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。加强血糖监测，控制在7.7~10mmol/L。

血糖低于3.3mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持特殊治疗2014改善脑血循环扩容降纤抗凝溶栓抗血小板扩张血管注意个体化治疗溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元溶栓1、静脉溶栓：rtPA和尿激酶 适应症：缺血性卒中导致神经功能缺损症状 症状出现＜3小时 年龄≥18岁 签署知情同意书 2、血管内介入溶栓适应症年龄18-75岁发病在6小时内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L。血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。妊娠。静脉溶栓治疗推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内（1级推荐，A级证据）和3~4.5h（1级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选话患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗使用方法：rtPA0.9mg/ks（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者（1级推荐，A级证据）静脉溶栓治疗推荐意见（2）没有条件使用rtPA，且发病6h内的缺血性脑卒中患者，如果不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）静脉溶栓治疗推荐意见（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（1级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推荐到溶栓24h后开始（1级推荐，B级证据）抗血小板推荐意见对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（1级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-325mg/d）123溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（1级推荐，B级证据）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）抗凝推荐意见123对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（1级推荐，A级证据）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）抗凝推荐意见45对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（I级推荐，B级证据）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（3级推荐，B级证据）降纤扩容扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（II级推荐，B级证据）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（II级推荐，B级证据）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗（III级推荐，C级证据）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（II级证据，B级推荐）神经保护其他疗法（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）（2）缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（II级推荐，B级证据）高压氧和亚低温急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高梗死后出血转换癫痫吞咽困难肺炎排尿困难与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞脑水肿与颅内压增高1234卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等（I级推荐）可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（II级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（III级推荐，C级证据）梗死后出血转换症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）何时开始抗凝和抗血小板治疗：病情稳定后一般于10d-数周开始抗栓治疗对于再发血栓风险相对低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林癫痫1234不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）孤立发作1次或急性期发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级证据，D级推荐）脑卒中后2-3个月即长期药物治疗（I级推荐）脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐）吞咽困难建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（II级推荐，B级证据）吞咽功能短期不能恢复者可早期插鼻胃管（II级推荐，B级证据）吞咽困难长期不能恢复者可行PEG（经皮胃造瘘）进食（III级推荐，C级证据）肺炎早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）疑有肺炎的发热患者硬给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）排尿困难与尿路感染1234建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记（II级证据，B级证据）尿失禁者应尽量避免留置导尿，可定时使用便盆或便壶白天每2h1次，晚上每4h1次（I级推荐，C级证据）尿储留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上联合施压加强排尿。必要时间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）有尿路感染者硬给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐）深静脉血栓形成和肺栓塞1234鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（特别是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者可予阿司匹林治疗（1级推荐，A级证据）可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗凝禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据0脑出血

尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)出血量评估：根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公式，方法如下：

出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数（cm）脑出血的急诊诊断和评估及病因脑出血的急诊诊断和评估及病因CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见颅高压推荐意见：如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据)；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见血压控制推荐意见：急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)；目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗推荐意见血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)。急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（≥30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。不宜手术：

深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直

肝、肾等脏器损害或消化道出血急性脑出血治疗推荐意见急性脑出血治疗推荐意见癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。急性脑出血治疗推荐意见深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑出血预后及再出血相关因素分析流行病学统计发现患者年龄、出血部位、血肿体积、脑室出血量和GCS评分等与急性脑出血预后相关；此外，也受患者及其家属能否接受全程治疗和医务人员的治疗态度等因素影响新指南建议在脑出血发病早期应予以积极治疗，至少应住院观察治疗2d视患者具体情况决定是否放弃抢救（II类证据）脑叶出血常与脑血管淀粉样变性有关，易于复发；而基底节区、丘脑或脑干等部位出血的再出血风险则较低此外，首次发生的脑叶出血、高龄、服用抗凝药物、载脂蛋白Eε2或Eε4等位基因表达，以及MRI上微小出血灶的多少均与再出血有关（II类证据）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的诊断要点高度提示SAH：

突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征

伴或不伴意识模糊\反应迟钝

检查无局灶性神经体征临床确诊SAH1.CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象2.腰穿压力明显增高&血性CSF3.眼底玻璃体下片块状出血脑血4.影像学检查（DSA、CTA、MRA）：有助于发现颅内的异常血管。

5.其他：经颅超声多普勒（TCD） （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，但由于血管造影可加重神经功能损害，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。

（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。aSAH2014指南1.aSAH是一种常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA（典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。aSAH2014指南4.对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。5.建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已通过无创增强血管造影明确诊断（I级推荐，B级证据）（新推荐）。HuntandHessScale分级法Ⅰ级无症状或轻微头痛及轻度颈强直Ⅱ级中-重度头痛.颈强直除有颅神经麻痹外，无其他神

经功能缺失Ⅲ级倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失Ⅳ级木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强

直及植物神经系统功能障碍Ⅴ级深昏迷，去大脑强直，濒死状态若有严重的全身疾患如：高血压糖尿病严重动脉硬化慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级。

发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。

（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。

（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。

（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。 （4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。2023/6/687蛛网膜下腔出血（SAH）神外手术治疗HuntandHessScaleI、II、III级，发病<48h，或怀疑动脉瘤、AVM。Hunt&Hess分级Ⅳ、Ⅴ级患者如发生脑积水需急诊脑室引流。Ⅳ、Ⅴ级患者，如有脑内血肿，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。蛛网膜下腔出血（SAH）神内治疗

HuntandHessScale>III级，或发病>48h。处理原则

1.安静卧床2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.治疗并发症1、保持生命体征稳定：密切监测生命体征和神经系统体征的变化；2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物。5、加强护理：如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。（二）防治再出血1、安静休息：绝对卧床4～6周。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。3、抗纤溶药物：抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4、外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。2、早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置换术：在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。（四）防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。2、脑室穿刺CSF外引流术：适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。（五）病变血管的处理1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。2、外科手术：动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。aSAH2014指南1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级证据）。没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。3在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。aSAH2014指南4.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）。5.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级推荐，A级证据）。6.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究（II级推荐，C级证据）。小结时间就是生命谢谢！PPT制作思路及技巧98调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题99学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现100PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式101PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案102PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。103PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？104PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考105PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223106PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况107PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴108PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具109PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！110PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！111举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！112举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总113PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲114PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版115PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底116PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫117PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。118关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234119关键页设计封面PPT的美观性120关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息121关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。122关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123123关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录124关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录125关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。126关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。127关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。128关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。129关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。130关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。131关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。132关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。133关键页设计目录页PPT的美观性1342章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性135一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性136123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性1371一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性138标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给