医学专题-立体定向放射外科

立体放射外科治疗(zhìliáo)进展朱敬伟上海解放军455医院肿瘤(zhǒngliú)放疗伽玛刀中心1第一页，共六十页。编辑ppt近年来，随着计算机技术、影像技术、精确定位技术和聚焦式放疗技术的发展，立体定向放射治疗(zhìliáo)技术应用于肿瘤的治疗(zhìliáo)日益得到临床医师的重视2第二页，共六十页。编辑ppt立体(lìtǐ)定向放射外科(SRS）

SRS是指利用立体定向原理，对特定靶点，使用一次大剂量照射，产生特定的放射生物学效应，达到(dádào)治病的目的。第三页，共六十页。编辑ppt立体(lìtǐ)定向放射治疗（SRT或FSRT）SRT是引入了放疗的概念，利用立体定向放射外科(SRS)的技术和优势根据肿瘤的放射生物学原则给予靶区常规或相对(xiāngduì)高的剂量分次照射。立体定向放射治疗主要用于恶性肿瘤和体积较大的良性肿瘤的放疗。第四页，共六十页。编辑ppt放射治疗新技术(jìshù)的应用：三维适形放射治疗（3DCRT）调强适形放射治疗（IMRT）影像引导放射治疗

(IGRT)立体定向放射治疗（SRT)

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精确放射治疗5第五页，共六十页。编辑ppt立体定向(dìnɡxiànɡ)放射外科(SRS）

立体定向放射治疗（SRT）目的(1)提高(tígāo)靶区的精确性，提高靶区剂量，确保靶区内剂量的均匀分布，从而提高肿瘤局控率。(2)降低靶区周围正常组织的受照射剂量，从而降低放疗并发症的发生率。6第六页，共六十页。编辑ppt7立体定向(dìnɡxiànɡ)放射治疗(SRT)简介SRT与常规放疗比较目标定位精准且更小(误差<0.3mm)单次或大分割剂量梯度变化大多重射束在中心交汇其他不能预防(yùfáng)远处新发病灶的出现放射坏死发生率5-10%第七页，共六十页。编辑ppt8第八页，共六十页。编辑ppt立体定向(dìnɡxiànɡ)放射外科(SRS)的剂量学有效的固定(gùdìng)—基本保证立体定位技术--高精度的基础CT或MRI、TPS—精度实施的保证放射线几何聚焦--高剂量的保障第九页，共六十页。编辑ppt立体定向(dìnɡxiànɡ)放射外科(SRS)放射生物学基础G60射线直接及氧自由基使DNA双链损失，引起细胞的增殖性死亡(sǐwáng)或凋亡。迟发性血管损伤。10第十页，共六十页。编辑ppt11第十一页，共六十页。编辑ppt伽玛刀治疗程序确定诊断选择适应证定位治疗计划规划照射治疗定期随访组织学诊断初始定位重复定位第十二页，共六十页。编辑ppt靶区的设计(shèjì)原则个体化据病理类型、分期、临床分型、既往治疗情况、一般情况尽量减少靶点数，尽量用小准直器尽量使靶区高剂量(jìliàng)，周围低剂量(jìliàng)，减少周围正常组织或器官的所受量剂量分布与病灶适形性好有效的治疗剂量：亚临床病灶及中心部位具有等同放射生物学效应第十三页，共六十页。编辑ppt颅脑(lúnǎo)伽玛刀的适应症1、颅内肿瘤:

(1)良性肿瘤:如垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等，约占颅脑(lúnǎo)SRS病人的36%。

(2)恶性肿瘤:包括转移瘤和位于重要部位不能手术、拒绝手术或不能耐受手术的原发肿瘤，约占29%。2、AVM等脑血管畸形:约占33%。3、功能性疾病:癫痫、三叉神经痛等，约占2%。4、其它如鼻咽癌复发、外照射后的补充加量第十四页，共六十页。编辑ppt头部伽玛刀治疗(zhìliáo)流程立体定向(dìnɡxiànɡ)框架安装MRI定位(dìngwèi)扫描TPS治疗计划制定治疗的实施第十五页，共六十页。编辑ppt疗效(liáoxiào)疾病肿瘤局部控制率（%）垂体瘤90-100脑膜瘤85听神经、三叉神经鞘瘤80-95脑转移瘤＞95血管畸形78-92脑胶质瘤74-87功能性疾病60-80第十六页，共六十页。编辑ppt脑转移(zhuǎnyí)瘤伽玛刀治疗的优势1、多数脑转移(zhuǎnyí)瘤对放疗敏感，即使对放疗抵抗（黑色素瘤、肾癌、肉瘤）的转移(zhuǎnyí)瘤，由于伽玛刀的局部高剂量性，对肿瘤也是致死性的2.伽玛刀一次可以完成多个病灶的治疗。3、受照射正常脑组织少，最大程度提高神经功能的保护。4、可反复治疗、治疗风险极小。17第十七页，共六十页。编辑ppt18第十八页，共六十页。编辑ppt1950Y右肺中分化腺癌术后化疗后12

脑内多发(duōfā)转移治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后3个月治疗前第十九页，共六十页。编辑ppt20

第二十页，共六十页。编辑ppt垂体瘤垂体(chuítǐ)瘤为垂体(chuítǐ)前叶的肿瘤，99%以上为良性。为放射敏感性肿瘤，为伽玛刀治疗的较好适应症。生长较慢，正常垂体射线耐受量大。第二十一页，共六十页。编辑ppt垂体瘤的伽玛刀治疗(zhìliáo)目的消灭肿瘤，防止(fángzhǐ)复发减轻周围结构的受压控制内分泌症状最大程度的保护正常垂体结构及功能，减少并发症第二十二页，共六十页。编辑ppt垂体瘤的伽玛刀治疗(zhìliáo)适应症小腺瘤首选不能耐受(naishòu)手术术后残留术后复发第二十三页，共六十页。编辑ppt侵袭(qīnxí)性垂体瘤F48Ys

治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后12个月复查第二十四页，共六十页。编辑ppt脑膜瘤占颅内原发性肿瘤(zhǒngliú)的第二位。90%为良性，5-10%为恶性。分型：典型脑膜瘤、非典型脑膜瘤、恶性脑膜瘤。多生长缓慢，伽玛刀治疗产生生物学效应：瘤体细胞的杀死；延迟性血管闭塞，6个月后。第二十五页，共六十页。编辑ppt脑膜瘤伽玛刀治疗(zhìliáo)适应症颅底、脑深部及重要结构区的脑膜瘤直径较小的脑膜瘤多发性脑膜瘤高龄无法耐受手术，且影像学观察进行性增长(zēngzhǎng)术后复发、术后残留第二十六页，共六十页。编辑ppt治疗(zhìliáo)后随访及并发症一般瘤体缩小较慢需12—24月时间(shíjiān)。随访时间多为每年一次，以MRI为主。常见并发症为局部脑神经损伤、放射性水肿。局部控制率＞85%第二十七页，共六十页。编辑ppt矢状窦旁脑膜瘤第二十八页，共六十页。编辑ppt蝶骨(diégǔ)嵴内侧脑膜瘤治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后2年复查第二十九页，共六十页。编辑ppt海绵(hǎimián)窦旁脑膜瘤治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后18个月第三十页，共六十页。编辑ppt听神经瘤多起源于前庭神经的许旺氏细胞的良性肿瘤(liángxìngzhǒngliú)，多为单侧，少数为双侧。多30岁后发病，占颅内肿瘤8-10%.主要表现为耳鸣、听力下降或丧失，脑干及周围神经受压，脑积水等手术治疗：疗效较好，局部切除率高，但术后听力丧失机率达达90%，有70%术后合并面瘫。第三十一页，共六十页。编辑ppt听神经瘤治疗(zhìliáo)适应症无明显脑积水表现(biǎoxiàn)双侧听神经瘤位于内听道内较小肿瘤，听力较好术后残留不能耐受手术者要求保留面、听神经功能者第三十二页，共六十页。编辑ppt听神经瘤治疗前治疗后20个月第三十三页，共六十页。编辑ppt右侧(yòucè)听神经瘤第三十四页，共六十页。编辑ppt右侧(yòucè)听神经瘤第三十五页，共六十页。编辑ppt脑动静脉畸形(jīxíng)（AVM）脑血管发育畸形，年轻人多见，多以脑内出血为主要表现，部分为癫痫症状。其后果(hòuguǒ)主要为致命性脑内出血，年发生率为2%诊断方法为影像学为主，DSA血管造影确诊治疗方法：有手术切除、血管内介入栓塞、伽玛刀治疗为主第三十六页，共六十页。编辑pptAVM的血供第三十七页，共六十页。编辑pptAVM伽玛刀治疗(zhìliáo)后随访治疗后常见反应(fǎnyìng)为局部再出血及放射性损伤闭塞时间多在治疗后1年-3年开始闭塞，早期主要表现为流空效应的减少，一般每年复查一次MRI，２－３年以后复查DSA一般１年闭塞率７０％，２年８５％，３年９０％左右第三十八页，共六十页。编辑ppt动静脉畸形(jīxíng)（AVM）治疗后12个月治疗前第三十九页，共六十页。编辑ppt颅内淋巴瘤治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后3周第四十页，共六十页。编辑ppt松果体肿瘤(zhǒngliú)治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后3个月第四十一页，共六十页。编辑ppt脑干胶质瘤伽玛刀治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后3个月第四十二页，共六十页。编辑ppt对病灶体积较大的肿瘤，可以(kěyǐ)采用剂量分割治疗或者肿瘤体积分割治疗方法。肿瘤的大小是影响控制率的主要因素，对于较大的肿瘤或放疗不敏感肿瘤实施伽玛刀剂量分割对提高肿瘤控制率是有益的。43肿瘤(zhǒngliú)体积大于（＞3cm）能否接受伽玛刀治疗第四十三页，共六十页。编辑ppt立体定向放射(fàngshè)外科(SRS)的剂量学特性一次性大剂量照射靶区内剂量高靶区外剂量低靶周围剂量梯度(tīdù)差大靶区剂量分布不均匀第四十四页，共六十页。编辑ppt体部伽玛刀治疗(zhìliáo)肿瘤区与周边正常组织区受照射剂量比较

1cm3cm5cm第四十五页，共六十页。编辑ppt体部伽玛刀治疗(zhìliáo)适应症1、根治性单纯γ刀治疗:

主要用于中早期肺癌、肝癌(ɡānái)、食道癌、胆管癌、胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌、肾上腺癌、腹膜后肿瘤、纵隔肿瘤和直肠癌等。2、姑息性单纯γ刀治疗:(1)不能耐受或拒绝手术者(2)手术不能切除者(3)转移瘤的治疗(4)不愿接受普放和化疗者。3、体刀结合外照射:(1)外照射在先:最常用的结合方式(2)体刀在先:用于急症情况需缓解者。4、放疗后肿瘤复发的γ刀治疗:第四十六页，共六十页。编辑ppt体部伽玛刀治疗(zhìliáo)过程1、体膜固定(gùdìng)2、CT定位3、制定治疗计划4、治疗摆位5、治疗实时监控第四十七页，共六十页。编辑ppt体部γ刀靶区确定(quèdìng)原则2、肿瘤的性质和大小3、肿瘤的分化程度4、肿瘤的边缘情况(qíngkuàng)5、肿瘤周围的敏感组织情况

第四十八页，共六十页。编辑ppt影响(yǐngxiǎng)体刀伽玛刀剂量学的因素l、原发肿瘤单纯伽玛刀根治性放疗2、原发肿瘤单纯伽玛刀姑息放疗3、转移癌或复发癌伽玛刀的治疗4、外照射(zhàoshè)结合伽玛刀补充加量5、病人的一般情况6、靶区的大小7、肿瘤性质、组织学类型及分化程度8、病灶部位及周围敏感组织情况9、病灶在治疗状态的活动度第四十九页，共六十页。编辑ppt体部伽玛刀放射性损伤(sǔnshāng)及防治伽玛刀治疗相对普放副作用较少、较轻.全身反应轻微。主要为局部反应：早期反应:皮肤粘膜反应如食管炎、皮炎、肠炎，多轻微，一般应用粘膜保护剂、激素治疗。治疗后3-5天出现，多持续2-4周。后期(hòuqī)反应：一般在2-3月以后发生，如放射性肺炎、肺纤维化，肠道疤痕性狭窄、穿孔，脊髓炎等。防治主要为靶区的设计、必要时剂量分割治疗。

第五十页，共六十页。编辑ppt5172Y男右肺腺癌(xiànái)治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后3个月第五十一页，共六十页。编辑ppt5255Y女右下肺癌术后化疗后复发(fùfā)中分化鳞癌T3N2M0治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后3个月第五十二页，共六十页。编辑ppt5367Y男左肺中分化(fēnhuà)鳞癌治疗(zhìliáo)前治疗(zhìliáo)后2个月第五十三页，共六十页