黄疸病脉证治第十五课件

本篇论述了黄疸病的脉症及治疗。“疸”，《说文》：“黄病也”。黄疸病以目黄、身黄、小便黄为主症，从病因看有谷疸、酒疸、女劳疸之分。从病机上有湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳以及虚劳等，但以湿热为多。治疗以清利湿热为主，但汗、吐、下、和、温、清、消、补八法均贯穿其中。本篇的治法、方剂在临床上有较大的实用价值。

阳黄阴黄—毛细胆管肝炎

一、病因病机、分类与辨证（一）湿热发黄【原文】

寸口脉浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1）【原文】

師曰：病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在裏，當下之。（8）【分析】病因：黄疸的形成多与湿热有关。火劫发黄是因火攻发汗，湿从燥化，热势增重所致。主症：全身发黄，发热，心烦，口渴，气喘，胸满，腹满而热。治法：通腑泄热。（二）寒湿发黄【原文】

陽明病，脉遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脉遲故也。（3）【分析】

病机：寒湿蕴结于脾胃。主症：全身发黄，腹满，不能饮食，饱食则烦闷，头眩，小便难。（三）分类与主症【原文】

趺陽脉緊而數，數則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脉浮為傷腎，趺陽脉緊為傷脾。風寒相搏，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀疸。

額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。

心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。（2）

夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（4）

【分析】分类：谷疸、酒疸、女劳疸。病机：谷疸——食谷不节，湿热蕴结脾胃。

酒疸——嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。

女劳疸——房劳过度，肾虚有热。主症：

谷疸—食谷即眩，胃脘痞闷，小便不通全身发黄。以食谷即眩为特征。

酒疸—心中懊憹而热，不能食，时吐，小便不利，全身发黄。其中以心

中懊憹而热为特征。

女劳疸—额上黑，微汗出，手足心热，薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以额上黑为特征。【原文】

脉沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。（9）

腹滿，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家。舌痿疑作身痿。（10）二、辨证（一）湿热与寒湿发黄（二）黑疸【原文】

酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脉浮弱，雖黑微黃，故知之。（7）

三、证治

（一）谷疸【原文】

穀疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為穀疸。茵陳蒿湯主之。（13）

菌陳蒿湯方：

茵陳蒿六兩栀子十四枚大黃二兩

上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重。主症：（恶）寒（发）热不食食即头眩,心胸不安

久久发黄为谷疸

小便不利，腹微满，汗出不透等——营卫不和——运化失职——强食助湿热,

湿热上冲——郁蒸日久发黄治法：清泄湿热方剂：茵陈蒿汤方义：

茵陈蒿——清热利湿，栀子——清三焦而利水道，大黄——行血祛瘀，泄热通便退黄，三味合用，使瘀热湿浊从小便排泄。茵陈蒿栀子临床应用

茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的主方，常用于急性黄疸型肝炎、亚急性黄色肝萎缩及重症肝炎，还用于治疗新生儿溶血症、母婴AB0血型不合性先兆流产、妊娠合并肝内胆汁瘀积症、崩漏、血液透析患者皮肤瘙痒症、原发性肝癌栓塞化疗后发热、预防新生儿高胆红素血症、复发性口疮，证属湿热者，常可取得较好疗效。用本方治疗急性黄疸型肝炎，可随证选用龙胆草、泽泻、茯苓、大青叶、板蓝根、虎杖等，或合用五苓散、栀子柏皮汤、小陷胸汤；用治亚急性黄色肝萎缩，多合用黄连解毒汤。若出现肝昏迷，可随证选用安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸等，并采用中西医结合疗法抢救。

近代医家对本方的运用有较大拓展，如用本方与小柴胡汤合用治疗过敏性皮肤病、牛皮癣、皮肤瘙痒等；有用本方治疗肝病引起之口腔炎、药物引起之肝功异常而获效者。应用本方时须注意：阴黄及湿重于热者忌用，孕妇慎用。本方具有清泄湿热之功，用于阳明瘀热之发黄，效果最佳，惟必须见腹满、二便不利、脉偏沉不浮。如热而不实者，可用栀子柏皮汤。本方虽然退黄效果迅速可靠，但终属苦寒之品，易于伤胃，故运用本方要中病即止，不可过剂，否则反使病情迁延难愈。现代研究通过动物实验，证实茵陈蒿汤有以下作用：(1)具有防止肝损伤的作用，具体表现：①本方可使大鼠肝细胞的肿胀、气球样变和坏死等方面均有图同程度的减轻；②本方可使肝细胞内蓄积的糖元与核糖核酸含量有所恢复、或接近正常，血清谷丙转氨酶活力显著下降。此实验为茵陈蒿汤的退黄作用和治疗肝炎提供了形态和功能方面的实验依据。(2)促进胆汁的分泌，荫陈起主要作用。(3)间接的促进体内多余的胆红素及其它有害物质的排泄。茵陈蒿汤在实验中可以分离出β-葡萄糖醛酸甙酯的抑制物质，它可以抑制肝病时升高的β-葡萄糖醛酸甙酶的活性，使肝脏的解毒作用少受影响。1．治法【原文】

酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹滿欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之，沉弦者，先下之。（5）

酒疸，心中熱，欲呕者，吐之愈。（6）

（二）酒疸【分析】

变治法：湿热在上—症见心中热，或欲吐，鼻燥，脉浮者宜先用吐法。湿热在下—症见腹满，脉沉弦者宜先用下法。2．证治【原文】

酒黃疸，心中懊憹或熱痛，栀子大黃湯主之。（15）栀子大黃湯方：栀子十四枚大黃一兩枳實五枚豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。病机：饮酒过度，湿热内蒸，热重于湿。主症：阳黄，黄色如橘

心中懊憹或热痛兼症：呕恶不能食，小便不利，便难身热分析——湿热扰心——热壅气滞治法：泄热除烦。方剂：栀子大黄汤。方义：

栀、豉—清心除烦—清上热。

黄、枳—通便泄热—泻下实。病例一、黄疸(慢性淤胆型肝炎)：陈某某，男，42岁，农民，1986年9月26日诊。患者1985年春患急性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年7月病情复发，后屡经治疗．病情时轻时重，淹缠不愈。刻诊：精神尚可，面色熏黄，巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明显，食欲欠佳，厌油腻食物，小便黄赤，大便多呈灰白色，肝肋缘下2.5cm，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。查肝功能：ⅠⅠ38u，TTT8u，TFT(++)，ZnTT14u，GPT96u(赖氏法，下同)，AKP(金氏法)20u，HBsAg阴性。辨属肝失条达，胆失疏泄，治宣疏肝泄胆，启上夺下。方药：(1)瓜蒂散(甜瓜蒂，赤小豆等分，研末)3克，每次取1克，吸入两鼻腔内，约30分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天行—次。(2)栀子大黄汤(栀子、枳实各12克，豆豉、大黄各10克)煎服，每日一剂。上瓜蒂散三次，以第3次滴出黄水最多，约150ml，黄水滴出后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服15剂，黄疸尽除，诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药一年，未见反复。按语：古书载黄疸之治，多用瓜蒂，认为它能去湿除黄，但后来比较少用。近来据临床实验报道，瓜蒂研未搐鼻，渗出黄水，治黄疸有效。二、酒疸：吴某某，男，45岁，工人。1971年8月5日就诊。病者心中懊依，发热身黄已二周。自述25年来嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性传染性肝炎(黄疸期)。因西药过敏而求助中药治疗。现症：巩膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄腻，脉沉弦。体温38.2℃，血压160／110mmHg。血检：白血球21000，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治以清泄实热，方用栀子大黄汤加味：栀子15克，大黄10克，枳实15克，豆豉10克，黄芩15克，葛花5克。服上方17剂，大便通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用35剂，诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。

按语：本案加黄芩以清肝胆之热，加葛花以解酒毒，皆为特色用药。栀子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表鉴别点枙子大黄汤茵陈蒿汤证药物组成枙子、大黄(一两)、枳实、豆豉茵陈、大黄(二两)、枙子功用泄热除烦通利湿热主症心中懊憹食谷即眩，腹满，小便不利病位心中、心下腹中(三)女劳疸【原文】

黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。（14）

硝石礬石散方：

硝石礬石（燒）等分

上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。【分析】病机：肾虚兼挟瘀血湿热。主症：

1.黑疸（阴黄）

2.瘀血—膀胱急，少腹满，其腹胀如水状，大便必黑，时溏

3.肾虚湿热证：日晡所发热，反恶寒，额上黑,足下热治法：消瘀化湿。方剂：硝石矾石散。方义：硝石即火硝——能入血分消瘀活血，矾石——入气分，化湿利水，大麦——粥汁调服，以保养胃气。硝石（火硝）矾石（白矾）矾石、白矾煅枯矾临床应用

本方常用于急性黄疸性肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、血吸虫病、胆石症、囊虫病、蛔虫病等病症。方中矾石可用皂矾，大麦可以小麦代替。因本方对胃有刺激，故不宜空腹服用。在初服本方的4-5天中，如胃部觉有阵发性嘈杂，可将剂量减轻，待无嘈杂感觉时，在逐渐增加剂量。

临床报道

(1)治肝硬化腹水：章氏用硝石矾石散3g，每日1剂，分三次服，连续用药五个月，腹水全部消退。

(2)治疗肝炎：有医院报道用硝石3分，矾石10分，以山药代大麦，炼蜜为丸，每丸重1.5克，每日服3次，5岁以下每日服1次，5至10岁服2丸，10岁以上每次服3丸，饮后服。一般服药10天后，临床症状消失，肝功能恢复正常。曾治疗急性传染性肝炎200例，服药后，主要症状90％的患者可在3天至1周内消失，3周内所有患者症状均可消失。其中对90例患者肝功能检查黄痈指数异常者75例，10天恢复正常者36例，其余患者大都在22天左右恢复；谷丙转氨酶异常者87例，15天恢复正常者29例，其余25天恢复正常；射浊异常者90例，30天内完全恢复。

(3)治疸结石：杜氏用郁金0.6g，明矾0.48g，火硝1.08g，滑石1.8g，甘草0.3g。上药共研细末，制片或丸剂，为—次服量，每日3—4次，饭后温开水冲服，服药一周后食欲新增，一周后症状消失，持续服用15个月后，经复查结石消失。

(4)治囊虫病：陈氏等用本方治疗慢性肝病之黄疸过程中，偶然发现囊虫病患者的皮下结节于服药后消失，此后即用本方治疗囊虫病。无论是对皮下肌肉囊虫还是脑囊虫病都有效，作者将该方改为片剂，曾治疗2750例囊虫病，有效率为94.6％一100％，虽疗效慢，但长期临床观察无毒副作用。主要理论是根据脑囊虫病的主要表现为癫痫样抽风，多系风痰上逆，蒙闭心窍，所致皮下肌肉囊虫病，表现为皮下肌肉的囊虫结节，类似中医学中的“痰核”，据《本草纲目》载，硝石性寒，能“破结散坚”，治瘰病．矾石酸寒无毒，有“除风痰，疗鼠漏瘰病，癫痫疸疾”的作用。（四）热盛里实黄疸【原文】

黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯。（19）

大黃硝石湯方：

大黃黃蘗硝石各四兩栀子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝，更煮取一升，頓服。【分析】病机：湿热熏蒸，热盛里实。主症：热盛—阳黄，小便不利而赤，

自汗，发热心烦口渴。里实—腹满疼痛拒按，大便秘结，

舌苔黄脉沉实。治法：通腑泻热，利湿退黄。方剂：大黄硝石汤。方义：栀子、黄柏——清里泄热；大黄、硝石——攻下瘀热。鉴别：

茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸。

其病位偏上，热重于湿者，宜用栀子大黄汤；湿热俱盛，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤。临床应用

本方常用于急性传染性肝炎大便燥结者：黄疸鲜明者常合用茵陈蒿汤，加强其清热利湿退黄之功。如症见胁痛胀满者，加郁金、川楝子、青皮等；小便短赤而少者，宜加滑石、冬葵子等；若阳明热结，潮热谵语，便秘，黄疸色深，脉沉实者。可闲芒硝软坚泻热，以急下存阴。

(1)治疗肝炎：李氏治患者郭某，口渴欲饮，腹满拒按，大便四日未解，一身面目尽黄，小便短少，黄如栀子汁，脉滑数有力，病属瘀热内结，湿热熏蒸，热甚于湿之阳黄，用大黄硝石汤加昧治之。处方：大黄9g，黄柏9g，芒硝9g，桅子18g，云苓18g，扁豆18g。服药13剂后，诸症即愈。

(2)治钩端螺旋体病(黄疸出血型)：有医院治患者女性，15岁。秋收在水田劳动后，全身疲乏，高烧，左上腹疼痛，次日全身肌肉酸痛，尤以排肠肌为甚，同时全身发黄，口干而渴，唇燥而焦，脉滑数；化验：黄疸指数16单位，凡登白直接反应(＋＋)，麝浊7单位，麝絮(＋＋)，脑磷脂胆固醇(＋＋)，病原体分离找到螺旋体。处方：茵陈45g，栀子15g，大黄20g，黄柏15g，水煎服，日3次，加减治疗18剂而愈。（五）湿重于热黄疸【原文】

黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（18）

茵陳五苓散方：

茵陳蒿末十分五苓散五分方見痰飮中。

上二物和，先食飲方寸匕，日三服。【分析】病机：阳黄湿重于热。主症：形寒发热，食欲减退，小便短少或不利，苔腻不渴。治法：利湿退黄。方剂：茵陈五苓散。方义：茵陈蒿——清利湿热。五苓散——化气行水；

[临床应用]

(1)治传染性肝炎：周氏用本方加郁金、银花治疗10例，皆有精神倦怠，发热，黄疸，食欲不振，恶心，肝肿大，肝区痛等症，服药后临床症状消失，肝功能改善，无任何副作用。服药最多16剂，最少6剂，平均9剂。

(2)治梗阻性黄疽：王氏治疗一患者中医辨证属于湿热发黄，湿邪偏盛者，用茵陈五苓散合小陷胸汤加味，处方：茵陈30g，桂枝9g，茯苓18g，白术9g，猪苓12g，泽泻18g，全瓜萎30g，尾连6g，胆星9g，广木香6g，砂仁4.5g，藿香5g，佩兰9g。若邪去正虚时，改用香砂六君汤合小陷胸汤加味，服药30剂，病即痊愈。湿热发黄四汤证鉴别表鉴别表茵陈五苓散证茵陈蒿汤证枙子大黄汤证大黄硝石汤证证型湿重于热湿热并重热重于湿热盛里实主证黄色鲜明，小便不利，纳呆，苔白腻脉浮缓黄色鲜明，寒热不食，食即头眩，心胸不安，小便不利黄色鲜明，心中懊憹热痛，足下热，小便赤黄，大便干黄色鲜明，腹满便结，小便短赤治法利湿退黄清利湿热退黄泄热除烦通腑泄热退黄（六）黄疸兼证1.兼表虚证【原文】

諸病黃家，但利其小便；假令脉浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。方