质量管理工具的应用课件110

质量管理工具的应用A优秀PDCA有持续改进，成效良好B良好PDC有监管有结果C合格PD有机制且能有效执行D不合格P仅有制度或规章或流程，未执行评审表达方式等级标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审标准标准条款核心条款名称综合医院肿瘤医院综合医院肿瘤医院第一章坚持医院公益性333942第二章医院服务383652第三章患者安全262844第四章医疗质量安全管理与持续改进3793192716第五章护理管理与质量持续改进534822第六章医院管理10710466合计6365744832第一至第六章的条款对比评审条款对比整体评价体系和结构不变评审特点强调环节质量和持续改进的理念质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)一、概述1.PDCA起源2.PDCA概念3.PDCA的基本内涵4.PDCA的适用范围5.PDCA的特点6.PDCA的基本思想7.PDCA循环实施的基本程序8.质量管理的常用方法与工具质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)PDCA最早由美国的质量统计控制之父休哈特提出，1950年由美国质量管理专家戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用。二、PDCA起源质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)PDCA循环又称为“戴明环”，是指计划（plan）、执行（do）、检查（check）、和总结（action）循环上升的过程，是具有普遍意义的工作程序，是管理学中的一个通用模型。三、PDCA概念质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。实施设计的具体方法、方案和计划布局检查计划执行的效果，明确效果，找出问题对结果进行总结、处理，经验标准化及推广；确定下一个循环中解决的问题。四、PDCA的基本内涵质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)1.PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。2.PDCA循环既适用于解决整体问题，又适用于解决各部门问题。3.PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，目前被运用在医院评审工作中。五、PDCA的适用范围质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)程序项目：XXX资料

P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……

C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录

A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA实际应用质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)1.周而复始，循环不止地进行下去的科学程序六、PDCA的特点质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)APCDPDACPADCPACD天津汉邦企业管理咨询有限公司2.大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)原有水平新的水平PADCPACD天津汉邦企业管理咨询有限公司3.PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)4.PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)七、PDCA的基本思想1.应持续改进服务，以超越顾客的需要与期望。“世界上最大的空间，就是改进的空间！”质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)2.流程、系统的改良与重塑80%的质量问题和浪费现象是由于体系原因，20%的是由于岗位上的原因。很多质量问题是由于危险因素作用于系统的薄弱环节而产生。质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)风险不良事件个人因素局部环境因素全院性系统因素防御系统路径质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)

3.尊重员工，充分发挥主观能动性及创新思想。质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)被动获得信息主动收集信息4.数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。质量管理工具的应用课件(PPT110页)质量管理工具的应用课件(PPT110页)5.运用科学的管理工具，进行数据统计及分析。6.必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。八、PDCA循环实施的基本程序F-发现问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题的根本原因分析

S-选择可改进的流程

P计划D实施C检查A处理FOCUS—PDCAPPLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划6.评估结果（分析数据）ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环CHECKPDCA八步骤Plan ：建立传达与病家要求及组织政策一致的结果所必要的目标和流程；Do ：执行并落实流程；Check：监督和量测流程及产品，以对应政策、目标和产品要求，并报告结果；Act：采取措施以持续地改善流程绩效A PC DA PC D改善改善质量/目标流程/绩效C DA P管制点找ft问题真因确认执行结果与处置执行方针及目标规划计划防止问题再发标准化反应至下一个计划P-D-C-A模式

PDCA精神是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，大至企业的策略管理、环保污染管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。

医疗质量管理实际上也是一个不间断确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。PDCA的适用领域选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴“F”阶段卫生行政部门的政策规定

XX年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案领导层指定的重要领域

XX年医院改进目标：提高病历归档率，降低住院均次费用内/外部顾客的抱怨

“CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误不良事件上报错误“F”阶段

1票

每个小组成员从建议的方案中选择一个

得票最多的方案将被接收

3票

每个小组成员可以投3票，而3票分别标上1分、2分或3分

每个小组成员对建议的方案进行打分

得分最高的方案将予保留投票法工具

问题陈述

5W+1H

流程图提示

不要将问题表述成了原因

避免问题式的或方案式的表述

尽可能用事实去定义问题

是不是急待解决的或实际存在的问题?目的

对问题进行切实可行的定义过程1.评价现有的描述问题的数据2.收集团队的反馈–其它实际数据3.如果可能，去调查一下问题4.完整的描述-何事/何地/何人/何时/如何5.确认如果问题得到解决，情况会有什么变化输出

何事:问题描述–有什么现象？

何地

何人

何时

为何发现了问题?同这个问题有关?从何时开始?重复发出?问题是重要的?

如何–用%,个数,时间等术语量化

清晰的问题定义(记录在项目记录上)

流程图定义问题过程1. 用头脑风暴法收集所需要的数据2. 画流程图3. 准备数据收集计划(何人/何事/何时/如何)4. 执行计划5. 用直观的形式组织数据(图表,曲线,排列图…)6. 分析组织好的数据输出

所有描述问题的图表

对问题完整的描述提示

要明白你为什么要作这些图形“要避免没有目的地滥用图表”–戴明工具

检查表

排列图

控制图

直方图

流程图

其他图形收集数据以便更好地理解问题目标收集和组织数据

1.一般根据医院管理的年度目标和工作重心，对存在的薄弱环节、患者需要、突出问题来确定选择QCC的活动主题。2.QCC的选题涉及医院的各方面，如：提高质量、降低成本、设备管理、提高效率、安全生产、改善环境、提高患者满意度等。“F”阶段监控指标的不良趋势

“F”阶段标杆分析法、趋势图是该阶段常用的工具“F”阶段12.7确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人“O”阶段

CQI小组职责“O”阶段

姓名专业学历性别分工XXX药学本科女监督、指导XXX药学本科男协调工作XXX管理学本科男监管、原因分析、培训XXX护理学本科女编码、原因分析XXX临床医学本科男参与改进、原因分析XXX护理学本科女参与改进、原因分析XXX临床医学本科男病历质控、原因分析XXX统计学本科女病历统计、监管、数据收集统计XXX临床医学本科女相片收集、资料整理XXX护理学本科女参与改进、原因分析小组成员介绍

“C”阶段

画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出关键质量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程监控指标并收集数据工作人员发生/发现不良事件与近似错误改善前不良事件与近似错误上报处理流程填写不良事件报告单上交不良事件报告单上一级主管职能部门临床科室医务科处理并给出处理意见动态监管无法查看职能部门追踪评价情况程序繁琐导致上交时间不及时“C”阶段

使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据,并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题。深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。“U”阶段

FOCUS-PDCA——低效流程的改进措施低效的流程改进措施多余的环节消除不清晰的环节明确步骤错序重排没有价值的步骤最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境改变PDCA任何流程上的改变，都要进入循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。改善前工作人员发现/发生不良事件与近似错误登入不良事件平台填写呈报职能部门登入不良事件平台查询、处理、追踪评价医务科平台监控改善后不良事件与近似错误上报处理流程对比工作人员发生/发现不良事件与近似错误填写不良事件报告单上交不良事件报告单上一级主管职能部门临床科室医务科处理并给出处理意见动态监管方案筛选算计表改进方案筛选标准总分是否实施利益成本可行性方案一49272NO方案二64372NO方案三996486Yes方案四28464NO注意：评分方法：1～10分、10分=最大利益、最低成本、最可行；总分=利益×成本×可行性“S”阶段

头脑风暴法制定行动计划和资料收集与分析计划明确：相关工作责任人，哪些部门哪些人完成什么样的任务每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法预计任务实施需要的时间在改进过程的哪些环节实施测量数据收集方式及收集方式的科学性“P”阶段

降低运行病历缺陷率计划拟定月份2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月负责人1234512341234512341234512345F-发现问题XXXO－成立CQI小组XXXC-明确流程XXXU-根本原因分析XXXS-选择最佳方案XXXp-改进计划XXXD-实施XXXC-检查XXXA-处理XXX周次步骤提前完成各项工作按照既定的计划执行措施收集数据“D”阶段

对策一对策名称上班第一时间开启电脑及降温冰冻切片机，充分做好前期准备，并检查各设备运行是否正常主要原因准备不充分，导致冰冻制片时间延长改善前：冰冻切片室电脑未先开启，前期准备工作不充分对策内容：上班第一时间开启电脑，降温冰冻切片机，做好前期工作准备。

对策实施：1.上班第一时间开启冰冻切片室电脑，降温冰冻切片机，充分做好前期准备工作2.检查各设备是否运行正常，发现问题及时报告前组织处理

负责人：XXX实施时间：2015年2月-2015年3月对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，继续实施对策效果确认：缩短了冰冻制片时间

APDC检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别确认每项措施的有效性，得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论“C”阶段

柱状图标准化：1.制度化2.继续监控，确保系统稳定运行推广：1.成果汇报2.从单一部门推广至全院总结：1.发掘善未解决的问题2.寻找改进的空间3.进入下一个PDCA失败：1.分析原因“A”阶段九、质量管理的常用方法与工具调查表用于收集数据；分层法用于有目的地整理数据；直方图用于显示质量波动的状态；控制图用于判断过程是否受控；排列图用于找出主要原因；因果图用于定性地分析原因；散布图用于变量之间的关系。相关图表的使用说明头脑风暴法1.合并问题同类项2.对问题进行排序3.组合问题、评论问题4.认证关键、核心问题的可行性禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后头脑风暴法要点主题评价项目上级政策可行性迫切性总分选定提高全院病历归档及时率464143130提高麻醉术前、术后访视执行率31312688提高我院多学科会诊率464545136提高住院患者超30天上报率28304586提高临床路径入组率28264580评价说明上级政策可行性迫切性分数不相关不可行普通1相关可行迫切3极相关极可行极迫切5根据“二八”定律，把总分大于120分的项目作为本期持续改进的项目啥东西？是烟灰缸~

准备阶段准备会场，安排时间确定会议组织者，明确会议议题和目的准备必要用具引发和产生创造思维的阶段平等依次发言相互补充，但不能批驳鼓励奔放无羁的创意记录、重复整理阶段评价、论证、归纳头脑风暴法的应用FC趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。是一种评估方法，某组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。F标杆分析法是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向联系离页连接符开始/结束A文件流程图C患者入院挂号医师开具检查单收费处缴费患者凭缴费单据到检验科抽取血标本并标记血标本及化验单直接转至检验科人员检验科窗口人员收取血标本及化验单并核对分类至各仪器化验并得出化验报告化验单在当天下午统一交由一楼导诊台分发患者入院挂号医生开具检查单收费处缴费凭缴费单据到门诊注射室抽取血标本并标记标本及化验单由患者或家属送至检验科人员检验科窗口人员收取血标本及化验单并核对分类至各仪器化验并得出化验报告化验单在当天下午统一交由一楼导诊台分发门诊抽血、验血改进前后流程图是一种将造成某项结果（特性）的诸多原因（要因），以系统的方式（图表）来表达结果与原因之间的关系。又称为“因果图”。代表结果与原因间或期望与对策间的关系结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我是小鱼儿U特性要因图(鱼骨图)由于是由日本品质管理大师石川馨博士于1952年所发明故又称为“石川图”。由于其形状与鱼骨相似，故又常被称呼为“鱼骨图”。特性要因图的别称1.列出问题2.绘制骨架3.决定大要因4M1E：方法(Methods)、人员(Man)、材料(Material)、机器设备(Machine)、环境（Environmental）4.决定中要因5.决定小要因6.决定重要的原因7.填写制作目的、日期及制作者等基本资料特性要因图的制作步骤是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图“风暴”结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境”等方面，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或变量，绘制鱼骨图。1.

结果（问题或特性）放在鱼头位置。2.

原因，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。3.

鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。鱼骨图的结构1.确定结果，即需要解决的质量问题。2.确定可能发生的原因的主要类别。3.绘制鱼骨图（1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；（2）从左到右画一双箭线表示主刺；鱼骨图应用程序（一）（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中；（4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，作为中刺；（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。鱼骨图应用程序（二）4.根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；5.在因果图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的人员、可靠的参考资料等。鱼骨图应用程序（二）大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）质量（结果）特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川馨发明）火灾环境制度人员设备违规使用电器非吸烟区吸烟电路引自燃电路老化缺少培训及应急演练安全疏散通道标识不明显危险化学品管理制度不全应急预案及制度不全患者较多，且行动不便电路短路消防设施不够灭火器数量少火警系统故障未出现火灾，警报响起化学易燃物品存储过多乱拉电线雷暴天气未安装避雷针乱扔烟头未制定报告流程火灾原因分析集思广益一张因果图只解决一个质量问题原因细分，直到能采取措施为止鱼骨图使用的注意事项是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”

关键的少数次要的多数排列图（柏拉图）由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组成的图。排列图（柏拉图）的构成分类方法不同，得到的排列图不同关键的少数0～80%：A类因素80～90%：B类因素90～100%：C类因素把发生率高的项目减低一半比完全消除发生问题的项目更为容易排列图（柏拉图）应用的注意事项利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。

柏拉图的绘制步骤第一步：第二步：选中数据表格——插入——柱状图第三步：单击选中红色柱形——右键设置数据系列格式——勾选次坐标轴第四步：继续单击选中红色柱形——插入——折线图——带数据标记的折线图第五步：单击选中蓝色柱形——右键设置数据系列格式——分类间距设置为0——单击左侧纵轴，右键设置数据系列格式，将最大值改为492——单击右侧纵轴，右键设置数据系列格式，将最大值改为100第六步：单击图表——单击菜单栏布局、坐标轴——次要横坐标轴——显示从左向右坐标轴第七步：单击上方的次要横坐标轴——右键设置数据系列格式——坐标轴标签设置为“无”——位置坐标轴一栏勾选为在刻度线上第八步：单击带标记的红色折线——将左上方图标中的蓝色小方框拖动到“0”表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。U散点图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。P甘特图

周次步骤2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月负责人12341234512341234512Ｆ－发现问题XXXＯ－成立CQI小组XXXＣ－明确现行流程规范XXXＵ－问题的根本原因分析XXXＳ－选择流程改进的方案XXXＰ－计划XXXＤ－实施XXXＣ－检查XXXＡ－处理降低不良事件漏报率计划拟定文献查证用时2周月份是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。DUCheck检查表标题(WHAT)目的做什么?理由(WHY)项目,为什么?人员(WHO)由谁做?方法(HOW)何种方法?怎么做？时间(WHEN)什么时间做?期间多久?地点(WHERE)在什么地方做?查检表内容以5W1H确认门诊药房调剂不良率查检表日期缺失项目3/13/23/33/43/53/63/7合计药发错人药品剂量错误药品错误数量错误品项错误用法书写错误合计数据收集时间：2010年3月1日-3月31日收集地点：查检表置于各发药窗口计算机旁查检表填写者：前台发药药师请以「正」的方式记录不良率之次数事件名称查检日期查检项目查检时间查检地点查检人员记录方式1.检查表又称调查表、数据采集表。它是用来系统地收集资料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。2.调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”

2.设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。4.利用排列图、直方图等总结、处理调查表中的数据。调查表应用程序类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置调查表、特性检查表、操作检查表。形式：多种多样，如满意度调查表、缺陷产品调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。调查表类型及形式

月份胃管气管插管引流管其它总计Jan.10405Feb.21519Mar.20709April30508May204172012年某医院意外拔管数据收集表控制图控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率85%

控制图原理

过程处于统计控制状态时（也即受控状态），事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即X~N(X，σ2)（注：μ是指过程均值；σ是指过程标准差）。质量特性值落在X±3σ范围内概率约为99.73%，落在X±3σ以外的概离只有0.27%，因此可用X±3σ作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，