自发性脑出血血肿扩大的预测详解演示文稿

自发性脑出血血肿扩大的预测详解演示文稿当前第1页\共有36页\编于星期四\11点（优选）自发性脑出血血肿扩大的预测当前第2页\共有36页\编于星期四\11点脑出血早期血肿扩大传统观念认为，脑出血是单一过程，由于凝血与周围脑组织压迫，出血很快停止。TrueorFalse?当前第3页\共有36页\编于星期四\11点脑出血早期血肿扩大Brott,etal.,1997103例ICH患者前瞻性观察性研究，使用系列CT扫描(基线,1h，20h)所有患者均无凝血功能异常。26%显示1小时后血肿扩大体积超过33%。38%显示20小时后血肿扩大体积超过33%。血肿扩大与神经功能缺损密切相关。脑出血早期血肿扩大很常见！当前第4页\共有36页\编于星期四\11点脑出血早期血肿扩大当前第5页\共有36页\编于星期四\11点早期血肿扩大的危害压迫效应加重神经功能缺损进一步加重血肿导致的颅内高压血肿扩大导致的更广泛的脑水肿破入脑室引起梗阻性脑积水近期、远期死亡率增高DavisSM,etal.Neurology.

2006,66(8):1175-81.

当前第6页\共有36页\编于星期四\11点致命性的血肿扩大！当前第7页\共有36页\编于星期四\11点早期血肿扩大的危险因素临床因素首次CT据发病的时间（*****）酗酒（***）就诊时的意识障碍程度（*****）既往脑梗死病史（*）较低的纤维蛋白原水平（*）入院时的收缩压（***）凝血因子XIII水平（*）当前第8页\共有36页\编于星期四\11点早期血肿扩大的危险因素影像学预测因素CT基线血肿体积（**）CT血肿形态不规则（***）CT血肿密度不均（***）CTA存在“点状征”（*****）理论上，存在多灶性出血/破裂血管不稳定的更容易出现血肿扩大！当前第9页\共有36页\编于星期四\11点CT平扫：血肿形态与密度当前第10页\共有36页\编于星期四\11点CT平扫：血肿形态与密度血肿形态（Clotlesionshape）血肿密度（Clotdensityvariations）规则不规则同源性异源性BarrasCD,etal.Stroke.

2009;40(4):1325-3

当前第11页\共有36页\编于星期四\11点CT平扫：血肿形态与密度BarrasCD,etal.Stroke.

2009;40(4):1325-3

当前第12页\共有36页\编于星期四\11点CT平扫：血肿形态与密度北京天坛医院提出的CT“血肿生长线”（hematomaenlargementborder，CT-HEB）预测指标。CT-HEB指血肿高低密度之间存在明显分界线.CT密度不均（相差20hu以上）两者均是血肿扩大的预测指标。JIN,etal.NeurolRes.

2009,31(4):362-6当前第13页\共有36页\编于星期四\11点当前第14页\共有36页\编于星期四\11点CT“血肿生长线”与密度不均当前第15页\共有36页\编于星期四\11点CTA/CT增强点状征（Spotsign）原理：造影剂外渗破裂的血管壁未完全修复稳固可能继续出血意味着当前第16页\共有36页\编于星期四\11点DelgadoAlmandozetal.Stroke,2009,40(9):2994.当前第17页\共有36页\编于星期四\11点当前第18页\共有36页\编于星期四\11点KimJ,etal.AJNRAmJNeuroradiol,2008;29:520–25当前第19页\共有36页\编于星期四\11点DemchukAM,etal.LancetNeurol.

2012,11(4):307-14当前第20页\共有36页\编于星期四\11点点状征阳性者远期死亡率显著增高！DemchukAM,etal.LancetNeurol.

2012,11(4):307-14当前第21页\共有36页\编于星期四\11点

AHA/ASAICH指南2010-

ICH神经影像学推荐RapidneuroimagingwithCTorMRIisrecommendedtodistinguishischemicstrokefromICHClassI,LevelofEvidenceA(Unchangedfromthepreviousguideline).

CTangiographyandcontrast-enhancedCTmaybeconsideredtohelpidentifypatientsatriskforhematomaexpansion

ClassIIb,LevelofEvidenceB

CTangiography,CTvenography,contrast-enhancedCT,contrast-enhancedMRI,MRAandMRVcanbeusefultoevaluateforunderlyingstructurallesionsincludingvascularmalformationsandtumorswhenthereisclinicalorradiologicsuspicionClassIIa,LevelofEvidenceB(Newrecommendation).

当前第22页\共有36页\编于星期四\11点血压与血肿扩大收缩压增高易导致血肿扩大70-80%ICH患者MRI-GRET2*或者SWI序列（磁敏感成像）存在多个微出血灶。

收缩压增高易致再出血或其他部位出血。多发小动脉/微动脉存在严重病变当前第23页\共有36页\编于星期四\11点血压与血肿扩大当前第24页\共有36页\编于星期四\11点目标血压150mmHg较160mmHg血肿扩大少2/3当前第25页\共有36页\编于星期四\11点血压与血肿扩大GCSscoreICHvolumeIVH(脑室内出血）SystolicBP年龄部位：幕上还是幕下可能可以干预Stroke.2009;40当前第26页\共有36页\编于星期四\11点ICH强化降压治疗多中心RCT，中澳韩44中心6小时内的CT证实的ICHSBP150-220mmHg除外严重脑动脉狭窄、肾衰竭、深昏迷、30天内脑梗死、肿瘤/血管畸形。当前第27页\共有36页\编于星期四\11点INTERACTStudy强化降压方案静脉注射/滴注降压药物1小时内降到140mmhg(130mmHg以下停）对照组（AHA指南1999）降压目标180mmHg。24小时后复查CTAndersonSC,etal.TheLancetNeurology,

2008,7:391-399当前第28页\共有36页\编于星期四\11点强化降压组减少体积1.7ml,血肿扩大风险减少36%，可使8%患者避免血肿扩大。AndersonSC,etal.TheLancetNeurology,

2008,7:391-399当前第29页\共有36页\编于星期四\11点强化降压的安全性在入组SBP150-220mmHg下，短时间内降压至140mmHg是安全的！当前第30页\共有36页\编于星期四\11点

AHA/ASAICH指南2010-降压推荐UntilongoingclinicaltrialsofBPinterventionforICHarecompleted,physiciansmustmanageBPonthebasisofthepresentincompleteefficacyevidence.ClassIIb,LevelofEvidenceCUnchangedfromthepreviousguidelineInpatientspresentingwithasystolicBPof150-220mmHg,acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa,LevelofEvidenceBNewrecommendation当前第31页\共有36页\编于星期四\11点AHA/ASAICH指南2010-降压推荐当前第32页\共有36页\编于星期四\11点抗凝剂引起的ICH更易导致血肿扩大及死亡必须尽快纠正凝血异常！当前第33页\共有36页\编于星期四\11点HuttnerHB,etal.Stroke.2006;37:1465-1470.当前第34页\共有36页\编于星期四\11点

AHA/ASAICH指南2010-抗凝剂ICH治疗推荐PatientswithICHwhoseINRiselevatedduetoOAC’sshouldhavetheirwarfarinwithheld,receivetherapytoreplacevitaminK-dependentfactorsandcorrecttheINR,andreceiveintravenousvitaminK

（停用华法林及iv维生素K）ClassI,LevelofEvidenceCPCCs（凝血酶原复合物）havenotshownimprovedoutcomecomparedwithFFP（新鲜冰冻血浆）butmayhavefewercomplicationscomparedwithFFPandarereasonabletoconsiderasanalternativetoFFPClassIIa,LevelofEvidenceB当前第35页\共有36页\编于星期四\11点甘露醇与血肿扩大甘露醇说明书：

①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积