全麻苏醒期躁动

全麻苏醒期躁动麻醉苏醒一般分四个阶段麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复出现自主呼吸，逐渐能自行调整呼吸道反射恢复清醒全麻苏醒期躁动（EA，emergenceagitation，alsocalledemergencedelirium）

为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。也有被称作一种“特殊性”麻醉。

EA的发生时间

有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，TerriVoepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间（多发时间拔管后3-45min；平均14±11min）

躁动评分可采用一个五点的分级来评估，1分：睡眠2分：清醒，安静3分：激惹、哭闹4分：无法安慰、不能停止的哭闹5分：严重躁动，定向障碍评分为4分或5分的大多需要药物干预。Ramsay镇静程度评分法评分临床表现1焦虑或者焦虑不安或者两者均可2合作，定合力正常，安静3仅对指令有反应4入睡，但对击眉间或强声刺激有敏感反应5入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝6无反应镇静躁动分级法评级病人表现7.危险躁动病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去6.非常躁动虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管5.躁动适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静并且合作平静，很容易醒，可以服从指令3.安静难于唤醒，呼唤或摇动可以可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令

·EA发生的相关因素：麻醉原因手术原因病人本身的因素

I麻醉原因

1.术前用药:抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关，氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品，以及阿片类药物，如度冷丁。2.诱导及维持用药，包括咪唑安定、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，均有相关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物，这方面有大量的学者做了试验研究，目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等。在儿童方面，已经有一些未经历外科手术的试验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引起躁动的发生。吸入麻醉药引起躁动机理至今不明。

I麻醉原因3.快速苏醒，Craveroetal认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联）.4.肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动。6.生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。II·手术原因1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。3.术后不良刺激。术后不良刺激包括以下：III·病人本身的因素1.病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究。2.术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性，而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要我们在此再做进一步探讨。4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。EA的表现与危害术后躁动表现与危害呛咳，患儿常表现为不能安慰的苦闹非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管循环系统不稳定，血压升高，心率增快肢体的不自主运动可能会造成手术切口裂开、手术部位出血严重的焦虑，躁动，兴奋，嫉妒烦躁剧烈的不协调的“拍击”样运

EA的预防1.术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力意外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。2.术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA，认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。EA的预防3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，SKubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。.此外芬太尼的使用或许可以减少EA的发生，在儿童2.5µg/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA。在小儿还可以用芬太尼l2microg/kg滴鼻，亦可以减少EA。可乐定在麻醉诱导后使用，可以静脉使用，也可以硬外使用，也有较多文献指出可以减少EA。麻醉苏醒期给予酮咯酸（ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易可以减少EA的发生

。EA的预防4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”（cautioustitration）给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多临床医生在工作中追求的。5.保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。EA出现后的处理排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变良好的术后镇痛保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡根据五点的躁动评分来评估，一般评分达到4分或者5分则需要药物干涉药物干涉保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统镇静药物阿片类药物其他用药：例如曲马多等小结：

全麻苏醒期躁动是一个比较常见