腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术演示文稿

腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术演示文稿当前第1页\共有25页\编于星期五\12点（优选）腹腔镜中下段直肠癌保肛根治术当前第2页\共有25页\编于星期五\12点永久性人工肛门局部复发率较高性功能和泌尿功能障碍会阴部切口感染瘢痕性疼痛腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术(laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME)

腹腔镜外科“金标准”手术

当前第3页\共有25页\编于星期五\12点麻醉、体位、气腹压气管内插管/静脉全身麻醉头低足高截石位手术者站立于患者右侧人工气腹压力12～14mmHg

当前第4页\共有25页\编于星期五\12点穿刺口示意图

脐部

10mm右麦氏点5mm左麦氏点5mm耻骨联合上中线偏右12mm当前第5页\共有25页\编于星期五\12点手术步骤：探察探察腹内脏器有无明显转移

肿瘤是否侵及浆膜

有无腹腔种植

当前第6页\共有25页\编于星期五\12点悬吊子宫当前第7页\共有25页\编于星期五\12点结扎肠管肿瘤近端8cm～10cm处结扎肠管当前第8页\共有25页\编于星期五\12点处理肠系膜下血管超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管

切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下血管当前第9页\共有25页\编于星期五\12点切断肠系膜清除淋巴、脂肪清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结当前第10页\共有25页\编于星期五\12点切开左侧腹膜剪开结肠侧腹膜保护输尿管当前第11页\共有25页\编于星期五\12点盆腔淋巴、脂肪清除左盆壁清扫右盆壁清扫当前第12页\共有25页\编于星期五\12点直肠系膜切除要点1）在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。2）盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方应沿骶前间隙分离超过尾骨尖。3）剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体；4）远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌；直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”。5）直肠前壁锐性分离切除直肠系膜。当前第13页\共有25页\编于星期五\12点直肠系膜切除分离直肠前壁切断直肠侧韧带锐性分离切除直肠系膜当前第14页\共有25页\编于星期五\12点切断直肠远端

在腹腔镜下完成对乙状结肠、直肠、周围组织的分离后，用切割缝合器于肿瘤下缘以远2.5cm～3cm处离断直肠。当前第15页\共有25页\编于星期五\12点吻合延长左麦氏点穿刺孔切口至3cm～5cm左右，用消毒塑料套保护切口，经套内取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10cm～15cm处切断肠管，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔，缝合切口，重建气腹；在腹腔镜直视下经扩肛后，放入29mm～33mm吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座，完成结肠－直肠吻合/结肠－肛管吻合。当前第16页\共有25页\编于星期五\12点检查吻合口(充气法）当前第17页\共有25页\编于星期五\12点手术标本当前第18页\共有25页\编于星期五\12点结果38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100%手术时间:130～320分钟，平均180分钟，早期手术时间较长，前4例手术均超过4ｈ，最长为6ｈ。术中出血:术中出血10～150ml，平均45ml。手术后恢复情况：（1）胃肠道功能：本组多数患者术后2～3天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均41.4ｈ；（2）住院时间6～14天，平均8天；（3）术后留置导尿管3～8d，平均3.5d。（4）11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次日再用1次。（5）腹腔引流量术后当日平均<50ml、次日<30ml，3～5天拔除引流管。当前第19页\共有25页\编于星期五\12点

全组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。术后排尿困难2例，保留导尿管一周后能自行排尿；大便次数增加（每日>5次）4例，经调整饮食和训练排便习惯一个月后基本正常；吻合口狭窄1例，扩肛三个月治疗后正常。手术并发症：当前第20页\共有25页\编于星期五\12点随访

38例患者随访34例，失访4例。术后1年以上患者21例，死亡4例（19%）。死亡原因确定因肿瘤复发转移死亡2例，分别死于术后14个月、21个月；其他原因死亡2例。余13例为术后不足1年时间的患者均存活，尚未发现肿瘤的复发及转移。当前第21页\共有25页\编于星期五\12点讨论腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术可行性腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术适应症腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术优越性腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术注意点当前第22页\共有25页\编于星期五\12点腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的可行性

中低位直肠癌病人能否施行保肛根治术，以及腹腔镜手术能否达到开腹手术同样的疗效尚有分歧[1]。二十世纪八十年代Heald等提出直肠全系膜切除(TME)的概念以来，大量临床研究证明，中低位直肠癌行标准的TME术后局部复发率明显下降(5%～7.1%)，而传统手术方式治疗直肠癌的局部复发率为18.5%；

TME主要用于中、下1/3直肠的癌肿，而上段及直肠与乙状结肠交界直肠癌术后局部复发率增高[2、3]。直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌保肛术式的微创化奠定了基础，用腹腔镜技术行中下段直肠癌低位和超低位吻合的保肛根治术逐渐增多[4][5]。当前第23页\共有25页\编于星期五\12点

我们随访34例，术后1年以上21例，因肿瘤复发转移死亡2例（9%），其余13例为术后1年以内，未发现肿瘤的复发及转移。

2例死亡者临床病理分期均是C期，占本组C期病例的11%，分析原因可能与开展手术初期在切除范围、无瘤技术等手术操作不够规范有关。虽然本组病例数较少，不足以行肿瘤生存率的统计，但相信随着手术操作的娴熟及经验的积累，能取得更加满意的治疗效果。目前已经有越来越多的报道认为腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越，尤其是对C期直肠癌患者[5]。腹腔镜行TME保肛手术对生存的影响当前第24页\共有25页\编于星期五\12点

正确选择手术适应症

由于腹腔镜手术器械的限制以及手术者技术条件的影响，在目前的情况下，并非所有的直肠癌患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术。手术适应证的选择与肿瘤的分期、部位、大小，以及技术、设备条件密切相关，至今仍没有一致的标准。目前较为肯定手术适应证主要是直肠中段以上，肿瘤小于6cm和未浸润盆腔周围的重要器官，从Dukes分期A期到C期的患者。但随着腹腔镜手术器械