脑卒中的二级预防简演示文稿

脑卒中的二级预防简演示文稿当前第1页\共有54页\编于星期四\22点（优选）脑卒中的二级预防简当前第2页\共有54页\编于星期四\22点卒中累计风险

卒中长期风险

卒中患者的百分比

Post-TIA(%)4–812–1324–2930days1year5yearsPost-Stroke(%)3–105–1425–40Sacco.Neurology.1997;49(suppl4):S39.Feinbergetal.Stroke.1994;25:1320.当前第3页\共有54页\编于星期四\22点缺血性事件后心梗和卒中风险

1NCEP.Circulation1994;89:13332KannelWBJCardiovascRisk1994;1:3333WilterdinkJL,Easton,JDArchNeurol1992;49:8574CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381Increaseinriskisbasedon10-yearfollow-upexceptforriskofstrokefollowingstroke,whichmeasuressubsequentstrokeriskperyear.缺血性事件风险提高（相对一般人群）MIStrokeIschemicStroke2-3times29times3MI5-7times13-4times2PAD4times42-3times2当前第4页\共有54页\编于星期四\22点治疗进展缓慢，预防更加有效研究证明：卒中是可预防的疾病以二级预防为例：抗血小板制剂：阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁+ASA颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄>70%(ECST)降血压：低盐食、药物（利尿剂、ACEI,PROGRESS)戒烟(观察性研究）降脂：他汀类(HPS等试验)雷米普利(HOPE)心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)(SR)当前第5页\共有54页\编于星期四\22点二级预防的血管内（介入）治疗研究焦点：颈动脉支架vs内膜剥离术颅外颈动脉支架是否优于颈动脉内膜剥离术有待更多、特别是长期的随机试验证据，目前尚无结论,有趋势

颅内动脉支架更不成熟，尚待研究当前第6页\共有54页\编于星期四\22点脑卒中二级预防策略控制危险因素抗栓治疗当前第7页\共有54页\编于星期四\22点脑卒中二级预防策略控制危险因素抗栓治疗传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症当前第8页\共有54页\编于星期四\22点脑卒中二级预防策略控制危险因素抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗当前第9页\共有54页\编于星期四\22点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第10页\共有54页\编于星期四\22点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第11页\共有54页\编于星期四\22点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第12页\共有54页\编于星期四\22点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第13页\共有54页\编于星期四\22点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第14页\共有54页\编于星期四\22点二级预防中抗栓治疗的个体化华法令抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.动脉粥样硬化不明心源性识别卒中的原因当前第15页\共有54页\编于星期四\22点风险减低情况（预防卒中的策略实施后）-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%BPloweringACEI/IndapamideStatinAntiplatelet相对风险的减低Hankey,Lancet1999;354:1457-63.SmokingCessationAnticoag.forAtr.Fibrl.当前第16页\共有54页\编于星期四\22点脑卒中二级预防策略抗血小板治疗抗凝治疗降低血压降低血脂脑血管狭窄治疗当前第17页\共有54页\编于星期四\22点抗血小板治疗抗凝治疗降低血压降低血脂脑血管狭窄治疗脑卒中二级预防策略当前第18页\共有54页\编于星期四\22点AdenosineNO(cGMP)PGI2Dipyridamole(cGMP, Adenosine)FibrinogenThrombinTXA2ADPCollagenPAF......ReversibleinhibitionInhibitorofaggregationInducerof

aggregationGPIIa/IIIbinhibitorsreversibleandirreversibleVesselwallTiclopidine(ADP)Clopidogrel(ADP)Aspirin(COX)IrreversibleinhibitionModeofActionofAntiplateletsPlateletPlateletEndogenousinhibitorsNOPGI2当前第19页\共有54页\编于星期四\22点抗血小板治疗的证据

AntithromboticTrialists’Collaboration11（抗栓协作组）目的:在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果数据回顾:287项研究涉及:135,000病人比较抗血小板治疗和对照77,000病人比较不同的抗血小板方案主要预后指标:严重血管事件:非致命性心肌梗死,非致命性脑卒中或者血管性死亡1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.当前第20页\共有54页\编于星期四\22点抗血小板治疗协作组

AntiplateletTrialists’CollaborationAntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106既往卒中/TIA急性心梗卒中、心梗和血管性死亡的病人数(%)2520抗血小板治疗

对照151050既往心梗其它高危情况所有高危情况22%oddsreduction29%odds

reduction25%odds

reduction32%odds

reduction27%odds

reduction当前第21页\共有54页\编于星期四\22点抗血小板制剂

%比值下降 p值潘生丁 -2% NS噻氯匹定 12% NS氯吡格雷 10% 0.03所有制剂 8% 0.00011.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.不同口服抗血小板制剂相对于阿司匹林的效果1.00.50.01.52.0阿司匹林更好其他抗血小板药物更好当前第22页\共有54页\编于星期四\22点1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.2.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;342:494–502.3.

Dataonfile,2002:p73internalCSR-EFC3307.不同抗血小板药物加阿司匹林与

单用阿司匹林比较的效果*合用阿司匹林与单用阿司匹林对比单用阿司匹林更好与阿司匹林合用更好

潘生丁 6% NS噻氯匹定 20% NS静脉GPIIb/IIIa抑制剂 19% p<0.0001Subtotal 15% p<0.0001

比较* %比值下降 p值CURE2†

氯吡格雷 20% p=0.0000931.00.50.01.52.0当前第23页\共有54页\编于星期四\22点支持低剂量阿司匹林的证据(75–150mg)

AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林 风险降低值%500–1500mg/天19%±3160–325mg/天 26%±375–150mg/天

32%±6

<75mg/天 13%±8

任何阿司匹林剂量 23%±2

(p<0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好阿司匹林更好当前第24页\共有54页\编于星期四\22点结论所有危险患者都应该考虑常规抗血小板治疗高危患者经抗血小板治疗可降低严重血管事件抗血小板治疗应当长期维持长期使用低剂量阿司匹林(75–150mg/天)与较高剂量的阿司匹林一样有效ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂在阿司匹林基础上加用第二个抗血小板药物(如氯吡格雷或GPIIb/IIa拮抗剂)可能带来额外效果AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.当前第25页\共有54页\编于星期四\22点CAPRIE研究:

ClopidogrelversusAspirininPatientsatRiskofIschaemicEventsCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.当前第26页\共有54页\编于星期四\22点CAPRIE–研究设计†

标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后GPIIb/IIIa抑制剂,β受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或其他由内科医生决定的治疗或干预.R36月后36月后氯吡格雷组氯吡格雷75mg+标准疗法†安慰剂1片+标准疗法†

单用阿司匹林组第一天第一天1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.平均时间:1.6年IS1w<6mMI<35d已确诊的PAD当前第27页\共有54页\编于星期四\22点与阿司匹林相比，氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益

累计事件发生率(心肌梗死,缺血性脑卒中或

血管性死亡)随访月数8.7%*

总体相对危险度降低04812160369121518212427303336累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷75mg

(n=9,599)CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林(n=9,586)当前第28页\共有54页\编于星期四\22点氯吡格雷预防缺血性事件每年比阿司匹林多26%25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者

1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.当前第29页\共有54页\编于星期四\22点氯吡格雷75mg对高危血管事件患者疗效更强1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs

2000;60:347–77.3.RinglebPAetal.EurHeartJ1999;20:666.临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体CAPRIE患者¹(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有终点事件史(MI或IS)的患者(n=4,496)事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2年)阿司匹林氯吡格雷75mg1128343*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率当前第30页\共有54页\编于星期四\22点氯吡格雷75mg对糖尿病患者的疗效更强1.BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.

临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)137177215126156177050100150200250全体CAPRIE患者¹糖尿病患者²接受胰岛素治疗的糖尿病患者²

事件发生率*/1000患者/年阿司匹林氯吡格雷75mg112138*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率当前第31页\共有54页\编于星期四\22点脑血管疾病患者(N=9840)

HankeyGJ.etal.Stroke2000;31:1779-1784预后 %比值比(和95%CL)卒中(致死性或非致死性)14%

心梗,卒中和血管性死亡 10%

(p<0.0001)1.00.80.61.21.4阿司匹林更好波立维更好当前第32页\共有54页\编于星期四\22点Bhattetal.AmHeartJ2000;140:67–73*短暂性脑缺血发作,心绞痛,周围血管疾病

**消化道,中枢神经系统或其他部位的出血氯吡格雷75mg与阿司匹林相比

显著降低住院率*05101520253035相对危险度降低9.1%

P=0.018随访月数氯吡格雷75mg因缺血性或出血事件再住院率(%)05101520ASA每年的再住院率p=0.018阿司匹林8.85%8.03%氯吡格雷当前第33页\共有54页\编于星期四\22点波立维®所有事件波立维®严重事件阿司匹林所有事件阿司匹林严重事件

皮疹腹泻消化不良/恶心/呕吐颅内出血胃肠道出血肝功能异常发生率（病人百分数）波立维®75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586)05101520氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.当前第34页\共有54页\编于星期四\22点氯吡格雷75mg的安全性

至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者†临床表现较严重导致早期中断治疗1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反应†

严重的消化道出血1颅内出血1

严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p值

<0.05无显著差异无显著差异<0.0010.001<0.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%当前第35页\共有54页\编于星期四\22点CAPRIE研究结论:氯吡格雷75mg降低有MI,IS史或确诊PAD病人的MI,IS和血管性死亡的发生率对有额外危险因素(糖尿病,血管性事件发作史)

的患者其效应增强安全性与阿司匹林相当降低每年MI,IS,血管性死亡或住院治疗的发生率氯吡格雷减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–377.3.RinglebPA,etal.EurHeartJ1999;20:666.4.CannonC.JAmCollCardiol2002;39(abstrsuppl):290A.5.BhattDL,etal.JAmCollCardiol2002;39:9–14.

当前第36页\共有54页\编于星期四\22点CURE研究ClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents不稳定型心绞痛中使用氯吡格雷预防再梗塞事件研究当前第37页\共有54页\编于星期四\22点CURE试验设计3个月£

双盲治疗

£12个月Aspirin75-325mg氯吡格雷

(6,250例)安慰剂1tabo.d.

(6,250例)Aspirin75-325mgDay16m.Visit9m.Visit12m.

orFinalVisit3m.VisitDischargeVisit1m.Visit(UAorMIWithoutSTelevation)Rloadingdose300mgloading+75mgo.d.dose急性冠状动脉综合症当前第38页\共有54页\编于星期四\22点CumulativeHazardRatesfor

CVDeath/MI/StrokeP<0.001氯吡格雷安慰剂CumulativeHazardRates随访月数0369126303625957805866466447793600364423882418PlacClop#ofPtsCURE当前第39页\共有54页\编于星期四\22点CURE:氯吡格雷在有脑卒中史的患者中疗效增强*预防的事件数目/1,000名患者在标准疗法基础上(包括阿司匹林)11.4%9.3%0%5%10%15%20%25%无卒中发作史患者n=12,056事件发生率(心肌梗死,脑卒中,或心血管病性死亡)(%)22.4%17.9%有卒中发作史患者n=50645*21*安慰剂(+阿司匹林)†氯吡格雷(+阿司匹林)†11.0%8.9%21*全体患者n=12,562USPrescibingInformation2002;2)Dataonfile,2002,p87internalCSR-EFC3307.当前第40页\共有54页\编于星期四\22点CURE:出血结果安慰剂+阿斯匹林*n=6303(%)氯吡格雷+阿斯匹林*n=6259(%)大出血

威胁生命的出血 其他大出血 小出血

事件*Otherstandardtherapieswereusedasappropriate.Plavix®(clopidogrelbisulfate)PrescribingInformation.2.71.8 1.02.4PValue0.0010.130.005<.0013.72.2 1.65.1当前第41页\共有54页\编于星期四\22点CURE研究结论氯吡格雷+阿司匹林降低心血管死亡,非致死性心肌梗死或脑卒中发生率高危亚组患者采用氯吡格雷治疗的益处可能高于采用阿司匹林治疗的益处.可能增加出血并发症当前第42页\共有54页\编于星期四\22点MATCH

ManagementofAtherothrombosiswithClopidogrelinHigh-RiskPatientswithRecentTransientIschemicAttacksorIschemicStroke

当前第43页\共有54页\编于星期四\22点MATCH研究设计多中心、随机、双盲、双平行组研究,所有病人接受氯吡格雷75mg及其它标准治疗‡IS史,心肌梗死史,心绞痛,症状性周围动脉疾病,或糖尿病18个月双盲治疗和随访氯吡格雷75mg+安慰剂1片o.d.*(n~3,800)氯吡格雷75mg+ASA75mgo.d.*Day16个月随访12个月随访18个月随访，随访结束3个月随访1个月随访近期有TIA*或IS†的高危病人R开始研究用药(n~3,800)当前第44页\共有54页\编于星期四\22点入选标准

至少有下列一项危险因素缺血性中风史*心肌梗死史*心绞痛史*确诊PAD糖尿病加近期TIA(所有标准)局灶性缺血性神经缺陷神经缺陷持续<24小时随机分组前3个月内发作或近期IS(所有标准)局灶性缺血性神经缺陷神经缺陷持续>24小时随机分组前3个月内发作*过去3年内当前第45页\共有54页\编于星期四\22点RRR:6.4%(p=0.244)Clopidogrel+ASA*Clopidogrel+Placebo*IS,MI,VD,rehospitalizationforacuteischemiceventCumulativeeventrate0.000.040.080.120.160.20Monthsoffollow-up0369121518MATCH：效果*AllpatientsreceivedclopidogrelandotherstandardtherapiesPrimaryEndpoint(ITT)当前第46页\共有54页\编于星期四\22点<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)威胁生命的出血(%)pvalue%AbsoluteDifference

(95%CI)ASA*(n=3,759)Placebo*(n=3,781)出血事件分类*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)51(1.4)21(0.6)胃肠道威胁生命的出血及大出血

†*Definedas“Lifethreatening”:anyfatalbleedingevent,oradropinhemoglobinof5g/dl,orsignificanthypotensionwiththeneedofinotropes(hemorrhagicshock)or,symptomaticintracranialhemorrhage,orrequiringtransfusionof4unitsofRBCorequivalentamountofwholebloodDefinedas“Majorbleeding”:significantlydisabling(withpersistentsequelae),orintraocularbleedingleadingtosignificantlossofvisionor,requiringtransfusionof3unitsofRBCorequivalentamountofwholeblood*Allpatientsreceivedclopidogrelandotherstandardtherapies胃肠道颅内颅内当前第47页\共有54页\编于星期四\22点MATCH研究结论1.

对高危的缺血性脑血管病患者，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效/风险比)2.无论基线特征如何，对各主要终点结局一致。3.增加ASA导致更多的威胁生命的出血事件，主要是胃肠道出血和颅内出血。†DefinedasrecentISorTIAwithpr