重症心肌炎病例课件

重症心肌炎病例41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。重症心肌炎病例重症心肌炎病例41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。病例赵希哲北京电力医院心血管内科病例1体格检查入院时体格检查：T

36.3℃P100次/分R20次/分BP

90/50mmHg，神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏3～5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。

检验科检查TNI阳性血常规：WBC8.9×109/L，N80.1％肝肾功能未见异常电解质四项、血糖未见异常心电图ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段弓背向上抬高0.2～05mv，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.2～0.5mv。

临床诊断？临床诊断急性下壁、右室心肌梗死？心肌炎？主动脉夹层？肺动脉栓塞？应该做什么检查来鉴别诊断？

急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影治疗

由于冠脉未见异常，给予进CCU、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7µg/min.kg泵入，患者血压90/60mmHg，入院后第2天上午，患者突然喘憋。

是何原因病情加重？治疗查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率110次/分，心律不齐，可闻及早搏3～5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑为急性左心衰，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至12µg/min.kg，血压勉强维持在90/60mmHg。下一步如何治疗？1．继续药物治疗？2．使用机械手段？治疗

置入IABP后，患者的状态明显改善，血压升至100/60mmHg，未再出现心衰发作，IABP使用7日后撤机，用小剂量多巴胺维持2日后停用，继续给予营养心肌等治疗。入院后心肌酶变化天数CK入院后的数值变化趋势图如下：入院后心肌酶变化天数CK－MB入院后的数值变化趋势图如下：入院后化验C－反应蛋白18.1mg/dL，血常规示：WBC最高13.0×109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。甲状腺功能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异常；自身抗体未见异常；PANCA、CANCA阴性；EB-IgG（＋）、CMV-IgG（＋）、HSV-I-IgG（＋），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM阴性。

影像学检查胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A＞1，EF51.1％，各瓣膜启闭良好。如下图：患者共住院23天出院。出院前心电图出院前ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成、T波倒置。

出院前影像学检查X-RAY：双肺纹理略粗，心影无增大。UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A＞1，EF71％，各瓣膜启闭良好。如下图：

出院前影像学检查静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图：随访目前随访6月，患者无不适。

本病例启示对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。病例2主诉及现病史一般情况：患者女性，54岁，汉族，农民。主诉:发热伴胸痛3天。现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高38.6℃，伴胸骨后疼痛，向后背放射，持续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗(具体不详)，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联ST段抬高，查TnI(+)，当时测血压70/40mmtlg，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。

既往史及个人史既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血征病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤及手术史，否认输血史；否认食物及药物讨敏史。个人史：无烟酒等不良嗜好；否认家族遗传病史。

体格检查入院时体格检查：T

36.3℃P180次/分R21次/分BP

90/50mmHg，神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，心率180次／分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。

检验科检查TNI阳性；血常规：WBC7.7×109/L，N81％，余未见异常；肾功能：肌酐147μmol/L，尿素18.11mmol/L；电解质四项：钠130.9mmol/L，钾3.91mmol/L；血糖：9.87mmol/L。

心电图ECG：急诊科行心电图检查示室性心动过速。

ECG：急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞。临床诊断？临床诊断急性心肌梗死？心肌炎？主动脉夹层？肺动脉栓塞？应该做什么检查来鉴别诊断？

下一步检查两次心肌酶检查升高。入院即刻：CK1614U/L，CK-MB121.9U/L；入院8小时：CK1766U/L，CK-MB129.8U/L。血常规：WBC8.3×109/L，N74.4％，余未见异常；肾功能：肌酐157μmol/L，尿素19.73mmol/L；电解质四项：钠131.3mmol/L，余未见异常；血糖：9.65mmol/L。血气分析未见异常。胸片（床旁，入院10小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影稍增大，心影增大。急诊冠状动脉造影

诊断？诊断急性重症心肌炎心源性休克心功能不全心律失常-Ⅲ°房室传导阻滞、室性心动过速上呼吸道感染如何治疗？治疗

急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同时行IABP辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘酮、多巴胺，静脉补充维生素C及电解质等支持治疗，患者绝对卧床休息。

入院后心电图治疗经过患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给予扩容后利尿效果欠佳，于入院后15小时患者突发意识丧失，四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率150次/分，血压测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至40次/分，呼吸12次，血氧饱和度60％。立即心外按压，静推并持续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救10分钟后，患者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救40分钟仍无自主呼吸及心跳。早期针对本患者还有何处理手段？本病例启示对本患者诊断快速准确，随使用IABP及临时起搏器，但没有挽救患者生命，如有ECMO等设备可能会有机会挽救患者生命。思考在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？如何才能有效治疗重症心肌炎？谢谢！谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCh