肥厚型梗阻性心肌病的介入治疗修改

肥厚型梗阻性心肌病的概述1肥厚型梗阻性心肌病的治疗2化学消融术3化学消融术的护理4当前第1页\共有24页\编于星期六\9点概述当前第2页\共有24页\编于星期六\9点概述【定义】

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）室间隔不明原因的不均匀增厚，收缩期二尖瓣前叶移向间隔，导致流出道狭窄、梗阻而引起左室射血障碍的疾病[1]。[1]回长玲，肥厚型梗阻性心肌病42例化学消融术的护理体会[J].中国实用医药，2010.5（29）：196-197当前第3页\共有24页\编于星期六\9点概述【病因】常染色体显性遗传疾病1.遗传本病有明显的家族性发病倾向，本病患者中可见到HLA抗原的遗传基因型。2.内分泌异常遗传缺陷引起儿茶酚胺与交感神经系统异常当前第4页\共有24页\编于星期六\9点概述【病理生理】1.左室流出道梗阻2.舒张功能异常3.心肌缺血同时存在相互作用临床表现多样化当前第5页\共有24页\编于星期六\9点概述【临床表现】

起病多缓慢，约1/3有家族史。男性明显多于女性，症状大多出现于30-40岁以前，多数患者并无症状或仅有轻微症状，随年龄增加症状日趋明显。某些患者首发临床症状可以是猝死。当前第6页\共有24页\编于星期六\9点概述症状:1.呼吸困难2.心前区疼痛3.头晕与晕厥4.乏力、心悸5.心力衰竭及猝死当前第7页\共有24页\编于星期六\9点概述体征:1.心浊音界向左扩大，心尖波动向左下移位2.胸骨左缘下段心尖内侧可闻及收缩中期或晚期喷射性杂音

当前第8页\共有24页\编于星期六\9点HOCM治疗双腔起搏器ICD治疗PTSMA心脏移植肥厚间隔切开-切除术当前第9页\共有24页\编于星期六\9点介入治疗经皮穿刺腔内间隔心肌消融（PTSMA）

其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状当前第10页\共有24页\编于星期六\9点介入治疗（PTSMA历史）1994年，Gitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻1995年，Sigwart首次化学消融成功1998年，我国首次报道应用PTSMA治疗目前，全世界已有至少5000例患者进行了PTSMA，在有经验的心脏中心手术死亡率为0-4%当前第11页\共有24页\编于星期六\9点

解剖：

室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血。由于靠近房室结，可引起三度房室传导阻滞。当前第12页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA适应症超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，室间隔厚度≥15mm有明显的临床症状：药物治疗效果不佳或不能耐受导管测压显示左室流出道压力阶差静息时≥50mmHg或者静息时在30-50mmHg，应激时≥100mmHg冠状动脉造影间隔支动脉适于行PTSMA当前第13页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA非适应症非梗阻性心肌病合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病合并严重的二尖瓣病变不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切当前第14页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA具体过程临时起搏导管放入右心室保护，7F指引导丝在升主动脉或左冠口，5FMP导管在左室心尖部，同时测压评价压差。导丝进入第一间隔支后球囊扩张压迫，并注入造影剂，观察血管走向，有无侧枝循环，向靶血管注入1-2ml无水酒精，速度为1ml/min，观察效果。注射10min后球囊减压，造影确认目标血管闭塞及无LAD损伤，重复测压评价效果，压力阶差减小30%为有效，大于50%为显效。如第一间隔支效果不佳，可消融第二间隔支。当前第15页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA的并发症高度或Ⅲ°AVB

影响因素：是否应用心肌声学造影方法、酒精的量和速度RBBB及LBBB前降支撕裂、冠状动脉血栓、心室颤动及室速、酒精泄露、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全、右室梗死、左室游离壁梗死等死亡率在2-4%术后并发症多但大多短暂、可逆、转归良好当前第16页\共有24页\编于星期六\9点294例患者急性期（术后1周）疗效[2]：介入成功274例（93%）；胸痛294例（100%）；迷走神经反射27例（9.18%）；一过性三度房室传导阻滞132例（44.9%）；晚发性Ⅲ°AVB（术后＞48h）6例（2.04%；出血、血肿40例（13.6%）；腹膜后出血1例（0.34%）[2]王帆，经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病术后并发症的观察及护理[J].中华护理杂志，2014.4（49-4）：503-504当前第17页\共有24页\编于星期六\9点预防Ⅲ°AVB及确定靶血管的方法Seggwiss报告241例，有211例是在心肌声学造影（MCE）指导下进行的，其中9例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，18例根据声学造影结果改变了消融的靶血管。在MCE指导下的PTSMA并发症显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。当前第18页\共有24页\编于星期六\9点预防Ⅲ°AVB及确定靶血管的方法

球囊封堵10-15min后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管测压左室流出道压力阶差下降，也是明确消融靶血管的一种方法。当前第19页\共有24页\编于星期六\9点术前准备

清淡饮食良好睡眠皮肤准备预防感冒心理准备检查护理当前第20页\共有24页\编于星期六\9点术后护理1.心电监护，术后入CCU病房，持续心电监护，观察有无传导阻滞及室性心律失常2.监测心肌酶学变化，检测血电解质的变化3.穿刺点的护理4.鞘管的护理

5.临时起搏器的护理护理当前第21页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA并发症的观察护理胸痛1.患者术后均出现不同程度的胸痛症状，向其解释原因，嘱患者深呼吸2.对疼痛难忍者给予吗啡3.严密观察心电变化，检测心肌酶谱，以早期发现异常心肌梗死灶的发生4.清淡饮食，预防便秘，必要时使用缓泻剂，切勿用力排便术中注入无水酒精引起局灶性的心肌梗死造成当前第22页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA并发症的观察护理传导阻滞1.由于术中用无水酒精注入，使间隔支闭塞后，影响了通过间隔支部位的心脏传导系统的血液引起传导阻滞，包括左束支、右束支传导阻滞，Ⅰ度至Ⅲ度房室传导阻滞，多为暂时性，1-7天可恢复2.术中常规留置临时起搏器保护24h

当前第23页\共有24页\编于星期六\9点PTSMA并发症的观察护理传导阻滞3.严密观察心电监护，一旦发生Ⅲ度房室传导阻滞立即通知医生配合紧急处理。4.心律失常一般发生在消融即刻，且大多数为一过性，若出现Ⅲ°AVB长时间不能恢复（术后1-2周）需植入DDD永久起搏器[3][3]AirolstFD,MarioC.Proaressivedecreaseofoutflowgradientandseptum