胰腺炎自身免疫性的诊治

胰腺炎自身免疫性的诊治第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一概述自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是一种特殊类型的慢性胰腺炎症。该病临床上少见，发病率约占慢性胰腺炎的4％～6%，临床表现多样，极易与胰腺癌混淆而误诊误治。第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一概述Sales1961年首次报告，）1995年由Yoshida命名，2001年作为慢性胰腺炎的一种独立分型第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一自身免疫性胰腺炎是一种以自身免疫炎性反应为特点的慢性胰腺炎，组织学上主要表现为显著的淋巴细胞浸润、胰腺纤维化和功能丧失。曾有多种命名，如非酒精性胰管狭窄性慢性胰腺炎、合并胆管炎的淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎、慢性硬化性胰腺炎、假肿瘤性慢性胰腺炎、胰管狭窄性慢性胰腺炎等第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一流行病学发病率与种族、地理环境无明显相关性。AIP/CP约为3.92％-6％。年龄>50岁，男性约为女性的2倍。常与其他免疫性疾病并存。第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一发病机制AIP的发病机制仍不清楚。综合文献报道，可能的机制包括以下几点1.免疫因素2.遗传因素3.感染因素第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一免疫因素AIP病人大多有高球蛋白血症以及血清IgG4水平升高，可检测出诸如抗核抗体、人类Ⅱ型碳酸酐酶抗体（ACA-Ⅱ）及抗淀粉酶α-2A抗体等自身抗体的阳性表达，胰管基底膜上可见补体C3及IgG的沉积。同时，在病人外周血及胰腺组织中CD4+T细胞及CD8+T细胞的比例升高而CD45RA+调节性T细胞显著减少，说明细胞及体液免疫机制均参与了AIP的发生及发展。第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一遗传因素免疫系统疾病往往可能有基因突变因素参与疾病发生，AIP可与其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、炎症性肠病）伴随发生，因此推测该病的发病亦有遗传因素的参与。目前研究已发现DRB1*0405-DQB1*0401单倍体基因型］、TGF-β转导异常［5］、氨酸蛋白酶抑制剂-1基因突变［6］均可能是AIP的易感因素第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一感染因素Kountouras等［7］通过分子模拟发现幽门螺杆菌的α-CA与人体的CA-II具有高度同源性，幽门螺旋杆菌感染后能通过被ACA-Ⅱ识别而诱发自身免疫反应、细胞凋亡，促发AIP并加速慢性胰腺炎的胰腺损害。第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一分型AIP主要根据病理学特征分为I型和II型。AIP-I型：在组织病理学上主要表现为淋巴浆细胞浸润、间质纤维化，因此，亦被称作淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP）。AIP-II型:除有少量淋巴浆细胞浸润和间质纤维化的表现外还可见中性粒或嗜酸性粒细胞浸润引起的局部导管上皮细胞损伤。因而亦称为原发性导管中心性胰腺炎（IDCP）或上皮粒细胞损伤性胰腺炎第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一AIP-I组织病理学：（1）主胰管周围的淋巴浆细胞广泛浸润;（2）席纹状纤维化；（3）淋巴浆细胞浸润引起的闭塞性静脉炎；（4）免疫组化可发现大量的IgG4阳性细胞（>10/HPF）。该型临床上往往表现为血清IgG4水平升高且常合并IgG4相关性自身免疫疾病（如硬化性胆管炎、涎腺炎）第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一AIP-II1.少量淋巴浆细胞浸润和间质纤维化的表现外还可见中性粒或嗜酸性粒细胞浸润引起的局部导管上皮细胞损伤。2.往往不伴发常见于LPSP的IgG4相关性自身免疫疾病（如硬化性胆管炎、涎腺炎），因此无明显的血清IgG4水平升高或组织内大量IgG4阳性细胞浸润（＜10/HPF）。第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一在亚洲AIP病例主要为I型为主，而欧美地区国家则表现出AIP-I和AIP-II的混合流行，故我们对疾病认识的重点也放在AIP-I型上。第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一临床表现起病隐匿，临床表现多样，一般可表现为进行性或间歇性阻塞性黄疸，轻微的慢性腹痛，体重下降，可伴有乏力，恶心呕吐，腹胀等症状。可合并Sjögren综合征、原发性硬化性胆管炎（PSC）、硬化性涎腺炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮以及糖尿病（以II型为主），腹膜后纤维化等。对激素治疗有效。第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一实验室检查血清表现为高球蛋白血症，γ-球蛋白、IgG或IgG4水平升高；血清自身抗体阳性表达。第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一AIP的一个重要标志是血清IgG4水平升高。Ghazale等发现当血清IgG4水平＞1400mg/L时，诊断AIP的敏感度是76%，特异度和阳性预测值分别是93%和36%。当截止值设定到2800mg/L时，敏感度、特异度和阳性预测值分别是53%、99%和75%。尽管约有10%的胰腺癌病人血清IgG4的水平也会升高，但只有1%的胰腺癌病人＞2800mg/L。第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一影像学表现典型的CT影像是胰腺弥漫性肿大，呈“腊肠样（sausagelike）”，以胰头为主，密度均匀，增强后中度强化。胰周脂肪间隙变小，使周边呈低密度囊状缘,类似一个包膜，也叫“晕环”征（halosign）。常见胰腺周围局部淋巴结肿大。第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一内镜逆行胰胆管道影（ERCP）检查主要表现为主胰管节段性或弥漫性狭窄；主胰管的直角分支消失；胆总管胰腺段狭窄，往往较肿瘤引起的规则。主胰管的节段性狭窄（<50mm）不伴远端胰管的扩张也被认为是AIP的特征之一。第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一诊断与鉴别日本诊断标准影像学检查显示胰腺弥漫性肿大、主胰管广泛的不规则狭窄；实验室检查发现γ球蛋白、IgG、IgG4水平升高，或发现自身抗体，如抗核抗体或类风湿抗体；组织学检查发现淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化。三项指标均符合，指标1加上指标2或3即可诊断自身免疫性胰腺炎第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一韩国诊断标准较日本标准的改良之处在于把对激素治疗的反应和胰外脏器的累及作为重要的参考指标。如病人症状经激素治疗有改善明显或发现胰外累及，则支持AIP的诊断。第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一美国Mayo医学中心诊断标准（1）病理检查显示淋巴浆细胞硬化性胰腺炎或大量的IgG4阳性细胞（≥10/HPF）浸润；（2）CT影像的典型表现合并血清IgG4水平升高；（3）对激素治疗有效和（或）同时有胰外脏器累及。以上符合一条即可诊断。第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一亚洲地区的标准（包括日本、韩国、亚洲标准）均将影像学检查放在重要的地位，但由于对影像学的要求过于严格导致诊断的敏感性不高。而在美国，对梗阻性黄疸的病人并不常规进行ERCP，因此其提出的诊断标准相对强调病理学检查在临床诊断过程中的价值。且上述诊断标准均以AIP-I型为目标。第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一近年来，随着AIP-II病例报道逐渐增多，2011年国际胰腺病协会公布了AIP诊断的国际标准。将诊断标准细分为胰腺实质影像，主胰管影像，血清学和胰外病变，组织学，激素治疗反应5个方面，并将证据强度分为一类和二类。第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一AIP与胰腺癌局限性AIP多表现为胰头部的低密度或等密度肿块，称为局部肿块形成性自身免疫性胰腺炎可伴有无痛性进行性黄疸，极易误诊为胰头癌而进行不必要的手术。第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一需积极对胰腺肿块穿刺活检行组织病理学检查，重视临床症状（尤其是胰腺外器官病变）的检查以及血清球蛋白、IgG或IgG4水平、自身抗体和肿瘤标记物的检测。第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一AIP与胰腺癌的鉴别第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一AIP的治疗激素应用被认为是治疗AIP有效手段Mayo中心临床治疗方法是每天口服泼尼松40mg，持续服用4周，之后每周逐渐减少5mg，直到症状完全缓解停止治疗。激素冲击疗法（甲强龙500mg/d，每周3d，为期2周）。对有梗阻性黄疸的病人，必须行经皮肝穿刺胆道引流或内镜下引流术。第三十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一27％的AIP患者治疗后平均6个月复发。复发后可采用延长使用类固醇类药物疗程的方法进行治疗。第三十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一对于临床症状持续而激素治疗无效或怀疑恶性肿瘤时，必须行外科手术治疗。1）胰十二指肠切除术（局限于胰头或弥漫性病变者）2）胰腺部分切除（位于胰体、尾者）3）胆管