医学专题-国内胃食管反流病诊疗现状和进展

国内GERD诊疗(zhěnliáo)现状及进展

吴继敏二炮总医院胃食管(shíguǎn)反流病科第一页，共七十八页。编辑ppt胃食管(shíguǎn)反流病（GERD）现状三高三低：

发病率高就诊(jiùzhěn)率低误诊率高认知度低痛苦程度高治愈率低

严重影响(yǐngxiǎng)老百姓健康！第二页，共七十八页。编辑ppt消化科：消化动力学组食管疾病(jíbìng)协作组胸外科：食管良性疾病学组普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心内科学科(xuékē)间缺乏足够交流！潜在的巨大医疗市场！GERD涉及多个(duōɡè)学科第三页，共七十八页。编辑ppt2013美国ACG胃食管(shíguǎn)反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃内容(nèiróng)物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。胃内容(nèiróng)物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流第四页，共七十八页。编辑pptGERD的发病(fābìng)机制食管裂孔疝等GERD的病因(bìngyīn)治疗长期受到忽视第五页，共七十八页。编辑ppt裂孔疝越大，开放(kāifàng)下食管括约肌所需胃内压就越小反流发生所需阈值低<3cm>3cm食管(shíguǎn)裂孔疝在反流中的作用第六页，共七十八页。编辑ppt食管外反流的特殊(tèshū)发病机制反流机制(jīzhì)和反射机制(jīzhì)第七页，共七十八页。编辑ppt汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射(pēnshè)机制（Poiseuille’sLaw）第八页，共七十八页。编辑ppt上食管括约肌（UES）的开放状态决定(juédìng)反流的形式3“S”现象喷雾（spraying）：反流时UES处于接近关闭状态(zhuàngtài)。患者未感觉反流溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。第九页，共七十八页。编辑pptGERD的诊断(zhěnduàn)胃镜食管24小时PH监测24H食管pH联合阻抗(zǔkàng)监测无绳pH胶囊监测DX-pH咽喉反流监测系统食道钡餐造影食管静态或动态测压食管胆汁反流监测核素(99m锝)胃食管反流检查酸灌注胸痛诱发试验PPI诊断性试验第十页，共七十八页。编辑ppt胃镜检查(jiǎnchá)EGD：明确食管黏膜有无破损、有无食管裂孔疝、有无Barrett食管等。第十一页，共七十八页。编辑ppt24hr食管(shíguǎn)pH监测正常(zhèngcháng)gerd第十二页，共七十八页。编辑ppt阻抗-pH联合监测—————监测最全面，更加(gènjiā)精准的判断各种类型的反流1.pH区分酸碱度，可得到(dédào)传统pH监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱碱反流（pH＞7）pH阻抗(zǔkàng)1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据第十三页，共七十八页。编辑ppt阻抗-pH联合监测(jiāncè)—————监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有(zhǐyǒu)阻抗-pH才能够诊断！

酸性(suānxìnɡ)反流

非酸性反流第十四页，共七十八页。编辑pptpH阻抗(zǔkàng)监测

反流

吞咽(tūnyān)第十五页，共七十八页。编辑ppt数据(shùjù)记录仪阻抗(zǔkàng)-pH导管数据(shùjù)工作站阻抗-pH导管第十六页，共七十八页。编辑pptpH胶囊无线检测(jiǎncè)系统第十七页，共七十八页。编辑pptpH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据(shùjù)，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作(gōngzuò)时间pH胶囊无线检测(jiǎncè)系统96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估第十八页，共七十八页。编辑pptpH胶囊(jiāonánɡ)无线检测系统减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症消除了行动不便和尴尬感电极定位准确，不移位，降低假阴性(yīnxìng)率不影响进食，符合生理状态第十九页，共七十八页。编辑ppt高分辨率食管(shíguǎn)测压（HRM）第二十页，共七十八页。编辑ppt食管(shíguǎn)裂孔疝HRM表现第二十一页，共七十八页。编辑ppt食管(shíguǎn)吞钡检查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）弥漫性食管(shíguǎn)痉挛食管(shíguǎn)环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难（Dysphagia）第二十二页，共七十八页。编辑pptGERD治疗(zhìliáo)目标胃食管反流病治疗共识意见.中华(Zhōnghuá)消化杂志2007年

第27卷第10期第689-690页GERD第二十三页，共七十八页。编辑ppt治疗(zhìliáo)方法药物(yàowù)治疗内镜治疗(zhìliáo)改变生活方式外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（2007，西安）,中华消化杂志,2007,27(10):689-690.第二十四页，共七十八页。编辑ppt难治性GERD：定义(dìngyì)1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次or2次/日）、对治疗的反应(fǎnyìng)程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗(zhìliáo)2次/日12周GERD症状改善<50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性GERD是一种患者驱动的现象（patient-drivenphenomenon）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2第二十五页，共七十八页。编辑ppt

难治性GERD的常见(chánɡjiàn)原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–257第二十六页，共七十八页。编辑pptKatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美国(měiɡuó)GERD指南

不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者——哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非(shìfēi)GERD病因的患者。第二十七页，共七十八页。编辑ppt2013美国GERD指南：

首次提出(tíchū)难治性GERD的评估流程难治性GERD优化PPI治疗(zhìliáo)无反应(fǎnyìng)排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;第二十八页，共七十八页。编辑ppt推荐(tuījiàn)意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别(jíbié)证据PPI疗效(liáoxiào)低的因素

剂量时间依从性

PPI快代谢夜间酸突破过高的酸分泌第二十九页，共七十八页。编辑ppt合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量(jìliàng)PPI治疗PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型(diǎnxíng)的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）pH异常(yìcháng)的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周第三十页，共七十八页。编辑ppt推荐(tuījiàn)意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件(tiáojiàn)推荐低级别(jíbié)证据所有难治性患者均需行内镜检查！第三十一页，共七十八页。编辑ppt推荐(tuījiàn)意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别(jíbié)证据第三十二页，共七十八页。编辑ppt推荐(tuījiàn)意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别(jíbié)证据第三十三页，共七十八页。编辑ppt推荐(tuījiàn)意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件(tiáojiàn)推荐中级别(jíbié)证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中级别证据第三十四页，共七十八页。编辑ppt停药监测(jiāncè)vs.服药监测(jiāncè)停药监测(jiāncè)(off-medication)反映未治疗状态下反流情况阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找(xúnzhǎo)非GERD病因阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)

反映治疗（如PPI）是否足够；反映症状是否与反流相关酸反流非酸反流无反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用PPI7天以后进行第三十五页，共七十八页。编辑ppt荟萃(huìcuì)分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321项研究，664名GERD患者(huànzhě)（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱碱反流：pH>7）服用(fúyònɡ)PPI期间停服PPI期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流第三十六页，共七十八页。编辑ppt推荐(tuījiàn)意见（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件(tiáojiàn)推荐低级别(jíbié)证据监测试验阴性者应停止PPI治疗。强烈推荐低级别证据第三十七页，共七十八页。编辑ppt内镜下治疗(zhìliáo)胃镜下微量射频(shèpín)治疗胃镜下缝合技术胃镜下注射治疗第三十八页，共七十八页。编辑ppt内镜下Stretta射频(shèpín)治疗该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入(chārù)食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位（贲门）进行烧灼。第三十九页，共七十八页。编辑pptStretta射频(shèpín)治疗仪及射频(shèpín)导管第四十页，共七十八页。编辑ppt6/5/2023MER-200G射频(shèpín)治疗仪第四十一页，共七十八页。编辑ppt射频治疗(zhìliáo)导管柔软的的头端6mm管径65cm治疗长度球囊和球篮5.5mm长铌钛合金电极温度和电阻监控冲洗(chōngxǐ)和吸引系统第四十二页，共七十八页。编辑ppt射频(shèpín)的温度控制装置第四十三页，共七十八页。编辑pptA.射频(shèpín)治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面(píngmiàn)的射频治疗。C.治疗(zhìliáo)后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强第四十四页，共七十八页。编辑ppt射频(shèpín)治疗后贲门正面观射频(shèpín)治疗后贲门反面观第四十五页，共七十八页。编辑ppt射频的作用(zuòyòng)机制射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生(zēngshēng)，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性LES松弛，进而减少反流阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。第四十六页，共七十八页。编辑ppt国外研究(yánjiū)和评价2013年，美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)发布了新的临床指南，强力推荐使用Stretta射频疗法治疗胃食管反流病(GERD)，认为该法安全有效，是治疗胃食管反流病的颇具价值的微创方法。30多项同行评审(pínɡshěn)研究都表明了Stretta手术的安全性和疗效，其中包括4项充分有力的随机对照研究、一项综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验。多项研究还证明了疗效至少维持48个月，显著减少停止了药物的使用，提高了胃食管反流病生活质量和症状得分。

EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)第四十七页，共七十八页。编辑ppt荟萃分析(fēnxī)结果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.

RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.

SurgLapEndoscPercutTech.,AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012,manuscriptreviewed

第四十八页，共七十八页。编辑ppt我们对2007年4月-2008年9月在我中心接受射频治疗的152名患者，进行(jìnxíng)了5年的疗效随访，其结果发表在了2014年第14期BMCGastroenterology(IF=2.11)杂志上。第四十九页，共七十八页。编辑ppt各种(ɡèzhǒnɡ)内镜下缝合系统Bard内镜下缝合(fénghé)NDO内镜下缝合(fénghé)EsophyX内镜下缝合SRS系统第五十页，共七十八页。编辑ppt磁珠串治疗(zhìliáo)GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINXrefluxmanagement第五十一页，共七十八页。编辑ppt磁珠串治疗(zhìliáo)GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.AtheclosedpositionBtheopenposition第五十二页，共七十八页。编辑ppt食管下端电刺激(cìjī)疗法(endostim)第五十三页，共七十八页。编辑ppt腹腔镜下胃底折叠(zhédié)术历史悠久，1955年由Nissen首先发明又称瓣膜成形术，使贲门具备(jùbèi)单向活瓣功能，创意奇特，在欧美国家被誉为金牌手术。疗效确切，95%以上反流症状得到基本控制第五十四页，共七十八页。编辑pptGERD外科(wàikē)治疗适应症1、难治性GERD：虽经积极内科治疗，症状或食管糜烂仍持续存在慢性食管炎导致炎性狭窄经久不愈的食管溃疡

2、不能耐受药物治疗3、不愿长期用药者（费用、生活质量(zhìliàng)等原因）4、Barrett食管并有癌变倾向5、GERD导致严重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝第五十五页，共七十八页。编辑ppt三种(sānzhǒnɡ)最常见的胃底折叠术NissenToupetDor第五十六页，共七十八页。编辑ppt折叠(zhédié)术后胃镜下所见折叠(zhédié)前折叠(zhédié)后第五十七页，共七十八页。编辑pptPractice/ClinicalGuidelinespublishedon:02/2010levelI第五十八页，共七十八页。编辑ppt手术VS内科(nèikē)治疗7总共7个1至10.6年的随机对照研究，均提示手术是有效的，前提是患者对PPI治疗完全或部分有效88-94%的患者术后食管pH恢复了正常烧心症状(zhèngzhuàng)明显改善，术后复发＜10%87-97%的患者反胃症状得到了明显改善81-95%的患者认为值得手术抗反流手术的治疗满意率为62-97%长期满意率（＞5年）仍有80-96%术后需继续服用PPI的比例＜20%第五十九页，共七十八页。编辑pptMedicalVersusSurgicalTreatmentMehtaS,BennettJ,MahonD,RhodesM(2006)Prospectivetrialoflaparoscopicnissen

fundoplication

versusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdiseaseSamirMehta研究：1997年7月-2005年10月对照研究：腹腔镜手术可以有效替代药物治疗。低级别(jíbié)证据第六十页，共七十八页。编辑ppt

AnvariM.(2006)Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease:One-yearfollow-up.SurgInnov13:238-249基于24h-ph和测压数据，外科手术大大减少酸暴露，提高了LES压力。强烈推荐中级别(jíbié)证据第六十一页，共七十八页。编辑ppt

与药物治疗相比，手术亦可提高(tígāo)患者生活质量，取得更高的满意度。Gut57:1207-1213低级别(jíbié)证据第六十二页，共七十八页。编辑ppt从长远看，LNF经济效益(jīnɡjìxiàoyì)比更好。ArguedasMR.AmJGastroenterol99:1023-1028强烈推荐高级别证据(zhèngjù)第六十三页，共七十八页。编辑ppt胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性GERD伴食管(shíguǎn)狭窄一例7岁男孩上腹不适、胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年曾在当地医院诊为贲门失弛缓症，给予调整饮食，改善胃肠动力等治疗，症状仍进一步加重。3年前胃镜检查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D级，伴炎性狭窄。服用PPI及一些中药，症状改善不明显患儿自出生后常易发生上呼吸道感染，约每月1-2次，经常静脉输液治疗。3个月前突发憋气，按支气管哮喘抢救(qiǎngjiù)治疗后缓解。上消化道造影：食管下段欠顺畅，管腔狭窄；胃-食管钡剂少量反流胃镜示：反流性食管炎（LA-D级）；下段食管溃疡（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝第六十四页，共七十八页。编辑ppt入院诊断：GERD，反流性食管炎(LA-D级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。手术：行食管裂孔疝修补术+腹腔镜下胃底折叠术（Toupet）。术后上腹不适和胸骨后烧灼(shāozhuó)样痛明显缓解术后28天和55天分别行两次食管狭窄球囊扩张术，吞咽困难基本消失。胃镜复查食管炎愈合1年半随访时除了快速吞咽固体食物有轻微不畅感外，其它症状消失，未再因上呼吸道感染及哮喘样发作而门诊或住院治疗。第六十五页，共七十八页。编辑ppt上消化道造影(zàoyǐng)a.食管(shíguǎn)下段管腔狭窄(术前)。b.食管(shíguǎn)下段仍管腔狭窄，胃底为Toupet折叠术后改变（术后1月）。第六十六页，共七十八页。编辑ppta.严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜通过(tōngguò)困难（术前）；b.食管裂孔疝（术前）；c.食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜通过困难（术后28天）；d.首次球囊扩张后局部少量渗血（术后1个月28天）；e.再次球囊球囊扩张（术后55天）；f：翻转胃镜见折叠术后折叠瓣形成良好。经鼻胃镜第六十七页，共七十八页。编辑ppt胃食管反流伴食管炎性狭窄的病人治疗比较棘手，很多情况需要长期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎症，食管狭窄需反复扩张，特别是儿童患者，病情迁延不愈，影响患儿生长因为胃底折叠术后早期本身就容易吞咽困难，很多医生怕术后吞咽困难加重而不敢给这种病人做手术按照2013年美国GERD指南，这种病人恰恰具有明确的手术适应症，我们已经做了此类病人8例，只有(zhǐyǒu)2例术后需要扩张，其它病人随着反流彻底控制，炎症自然减轻，吞咽困难也就好转了该病例有力地说明了临床上确实有一部分患者需要外科治疗，比如食管炎性狭窄、伴呼吸道症状的GERD、伴食管裂孔疝且存在疝症状的患者等。讨论(tǎolùn)第六十八页，共七十八页