房颤与抗栓治疗课件

房颤与抗栓治疗徐正平概况房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。房颤发病率（FraminghamHeartStudy）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。70%发生在65~85岁之间。估计美国有100~150万Af。概况即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。65岁以上，Af>5%即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。AF者：中风危险性增加3~5倍CHF危险性增加3倍死亡危险性增加1.5~3倍概况AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STATstudy）。3P分类法Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。Persistent（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。常规处理----初发性房颤大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。常规处理----急性心室率控制大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在80~90次/分以下。有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。常规处理----急性心室率控制地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。常规处理----急性心室率控制许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。心衰及低血压控制心室率的药物----钙通道阻滞剂地尔硫卓（Diltiazem）静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。静滴维持量为5~10mg/h。长期口服治疗：90~360mg/天。疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。控制心室率的药物----钙通道阻滞剂维拉帕米（Verapamil）静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。静脉维持：5μg/kg/min。口服：每天120~360mg。疗效好，可能发生低血压。与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。控制心室率的药物----β受体阻滞剂美托洛尔（Metoprolol）静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。口服50~100mg，Bid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。控制心室率的药物----β受体阻滞剂阿替洛尔（Atenolol）静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。口服25~100mg，qd。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。控制心室率的药物----β受体阻滞剂Propranolol（普萘洛尔）:静脉注射，每2分钟1mg，总量1~5mg。口服10~120mg，tid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。控制心室率的药物----β受体阻滞剂艾司洛尔（Esmolol）静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。静脉维持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其适用于术后患者。注意低血压反应较常见。控制心室率的药物----强心甙类地高辛静脉注射，0.25~0.5mg，24小时总量1mg。口服每天0.125~0.5mg。疗效低到中等。心衰时较好。需几小时后才有减慢房室结传导的作用。控制心室率的药物----强心甙类西地兰（Cedilanid）静脉注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分钟，必要时2~6小时再给0.2~0.4mg，总量1~1.2mg。注射后10~30分钟起效，1~2小时达最大效应。疗效低到中等。心衰时较好。常规处理----转复心律24小时内，70~80%的初发AF可以转复为窦性心律。如未能自动转复，应考虑药物或电转复。48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3周。常规处理----转复心律排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令3~4周以防转复后血栓形成。在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。常规处理----转复心律48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长的AF仅15~30%可以转复。如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。AF伴预激者，也可选择电转复。药物选择：奎尼丁（Quinidine）:口服1.2~1.6g/天，分次用，转复率为40~84%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。转复率45~87%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。药物选择：索他洛尔（Sotalol）：口服40~240mg，bid，转复率8~54%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:静注，5~7mg/kg，直到24小时总剂量1200~1500mg。口服，负荷量每天1200~1600mg，维持量100~400mg,qd。转复率37~73%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。稳定性AF恢复及维持窦律应根据不同的临床情况，选择药物。对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。发作性AF----如何处理？对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。发作性AF----如何处理？由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或β受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。由交感神经触发的AF亚组：β受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。发作性AF----如何处理？Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。胺碘酮一般用于有明显心脏病者；或用于其他药物无效者。处理AF的新方法手术走廊术（corridoroperation）左房分离术（leftatrialisolationtechnique）迷宫术（mazeoperation）处理AF的新方法心房起搏心房按需右房双部位起搏双心房起搏处理AF的新方法经静脉心房除颤（TADF）植入心房除颤器（IAD）导管消融（CatheterAblation）抗栓病例张XX，男，62岁，2004年7月偶然发现心率不齐就诊医院检查诊断为心房颤动，心室率150～166bpmBP150/90mmHg、血脂、血糖等正常，心脏超声未见异常。无卒中史、心肌梗死史。予CCB后BP135/80mmHg,心室率60～100bpm讨论1该患者是否需要抗栓治疗？是否Stroke1991;22;983-988P<0.001RR3.42.44.34.82年卒中发病率（每千人)房颤是卒中的独立危险因素中国房颤患者非瓣膜性房颤发病率最高瓣膜型房颤非瓣膜型房颤孤立型房颤房颤患者病因分类（%）p＜0.01周志强，胡大一．中华内科杂志2004，7（43）：491-494动脉血栓和静脉血栓FibrinPlateletsRBCs高流速白血栓阿司匹林为主FibrinPlateletsRBCs红血栓低流速华法林为主抗栓治疗显著降低房颤患者卒中风险卒中减少22%卒中减少62%AnnInternMed.1999,131:492华法林相对风险降低（95%CI）AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有试验62%（48%～72%）利于华法林不利于华法林100500-50-100阿司匹林相对风险降低（95%CI）AFASAKISPAFIEAFTESPSIILASAFUK-TIA所有试验22%（2%～38%）利于阿司匹林不利于阿司匹林100500-50-100华法林出血风险远大于阿司匹林AnnInternMed.1999,131:492出血相对风险2.12.0讨论2

阿司匹林华法林针对该患者情况，您会选择哪种抗栓药物？非瓣膜性房颤患者卒中危险分层CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2

风险标准

得分CHADS2评分既往卒中或TIA年龄＞75岁高血压糖尿病心力衰竭211112006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.2006;48;149-246卒中危险分层

CHADS2评分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870CHADS2评分年卒中发生率(%)卒中一级预防风险评估CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y华法林INR2-3†或阿司匹林2*中2.5%/y华法林INR2-3†3高5.0%/y华法林INR2-3‡≥4极高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。†综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。‡如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。CHADS2评分及抗栓药物选择讨论3医生给该患者处方了阿司匹林，您认为阿司匹林应用的剂量应该是＜75mg/d75～325mg/d指南推荐用于房颤卒中预防的

阿司匹林剂量2006ASA/AHA卒中一级预防指南75~325mg/d心房颤动诊疗中国专家共识80~325mg/d2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南81~325mg/d病程进展实际医生处方的阿司匹林剂量为50mg/d，患者出院后一直服用。5个月后，患者突觉眩晕，肢体功能障碍,被家人送往医院。CT显示右侧脑梗塞CT讨论4给予溶栓等治疗，24小时后医师决定给予抗栓治疗，您认为应选择下列哪种药物？华法林阿司匹林CochraneDatabaseSystRev.2000;(2):CD000024.症状性深静脉血栓形成：抗凝优于抗血小板脑梗死急性期：抗凝和抗血小板治疗随访结束死亡终点：抗血小板优于抗凝治疗期间症状性颅内出血2.27(1.49-3.46)治疗期间主要颅外出血1.94(1.20-3.12)利于抗凝利于抗血小板0.511.5死亡终点

1.10(1.01-1.21)OR（95％CI）0.19(0.07-0.58)脑梗死急性期症状性深静脉血栓形成出血：抗凝高于抗血小板2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg)（ⅠA）不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗（ⅢA）不推荐急性脑梗死患者单独使用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（ⅢC）2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南不推荐在急性脑梗死发生后，为降低早期卒中复发、防止神经系统损害加重或改善预后为目的的紧急抗凝治疗（ⅢA）由于增加严重颅内出血并发症的风险，不推荐对中至重度卒中患者进行紧急抗凝治疗（ⅢA）不推荐静脉rtPA溶栓治疗24小时内给予初始抗凝治疗（ⅢA）病程进展患者好转出院后一直服用华法林。但因条件限制，患者未能坚持定期监测INR。6个月后患者再次出现神志不清，诊断为颅内出血，INR6.77,BP130/85mmHg立即停用华法林，予补充维生素K1、输入新鲜血浆等治疗后患者好转华法林的禁忌症

抗凝后出血倾向>临床受益的情况妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫出血倾向活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可以引起出血的诊断和治疗措施恶性高血压药物过敏无监测PT/INR条件者无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者二、口服抗凝治疗策略抗凝强度监测１、PT是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。２、INR标准模型在1982年被采用，计算公式为

INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）INR监测存在的一些问题INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（LocalISI），以进一步减少误差。INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。剂量与监测（一）华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR≥2.0。对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应<4-5mg/d。根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。通常不需要使用负荷剂量的华法林。剂量与监测（二）华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。华法林抗凝治疗的管理建立规范化、专业化的血栓防治门诊。教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。定期举办血栓防治讲座。高INR治疗策略（一）INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危险性增加，>5时危险性急剧增加。以下三种方法可降低INR：⑴停用华法林治疗⑵使用维生素K1⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。高INR治疗策略（二）停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常。高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR，INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1

已足够，当INR>10时需口服5mg维生素K1。2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）

对降低高INR的建议（一）

⑴INR<5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围；⑵INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）；⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）,INR将在24小时内降低；2001年美国心胸内科医生协会

对降低高INR的建议（二）⑷INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；⑸有严重出血或华法林过量（INR>20）时，可根据情况应用维生素K1（10mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；⑹出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10mg），必要时重复使用。出血问题——最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄（>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。INR<3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。手术病人的抗凝治疗多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（<1.2），术前2-3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。口服维生素K1（2.5mg），华发林空白期可减少到2天。术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。（换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Lovenox预防血栓）根据血栓危险程度可选用以下治疗方法

口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗。栓塞低危病人（如房颤），可将华法林于术前4-5天减量，使INR接近正常（1.3-1.5）。术后重新使用维持剂量的华法林。必要时可加用低剂量的肝素（5000U）或低分子量肝素皮下注射。栓塞中危病人，术前