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文档简介

冠心病诊断评价的常见误区山东大学齐鲁医院心内科季晓平心绞痛的诊断典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉CT冠脉造影急性心肌梗死的诊断(至少具备2条)缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变误区一:对不典型胸痛的临床表现认识不足,造成漏诊常见情况:颈椎病:以头晕、肢体发麻为主牙髓炎:左颊疼痛糖尿病:伴发神经病变,无痛性心肌缺血老年人心绞痛甚或心梗:呼吸困难或充血性心衰胃肠道疾病:剑突下疼痛病例1患者,男,53岁,因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊,体检无阳性体征,拟诊为“颈椎病”,给予理疗及颈椎牵引一周,症状未见改善而转来我院就诊。入院体检正常,颈椎CT无异常。ECG提示:STV1~V5水平型压低0.05mv,给予硝酸甘油治疗,头晕及左上肢发麻症状消失,冠脉造影证实前降支狭窄70%。诊断:冠心病,心绞痛病例2患者,男,69岁,以心功能不全首诊入院,既往无心绞痛发作,且从未诊断过冠心病。冠脉造影证实为3支病变,左室EF下降为38%。植入支架后症状明显改善。诊断:冠心病,心绞痛误区二:对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎,造成误诊常见情况:心脏神经官能症或更年期综合症:年轻或中年妇女,常有短暂的心前区刺痛急性心包炎:特别是急性非特异性心包炎肥厚型梗阻性或非梗阻性心肌病消化系统疾病:反流性食管炎、食管裂孔疝等老年性钙化性主动脉瓣狭窄:心搏出量减少,冠脉灌流不足带状疱疹:先疼痛,后出疹,早期确诊困难病例3患者,男,65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,在外院诊断为冠心病、心绞痛。经休息、吸氧、静滴硝酸甘油24小时后病情无好转,疼痛阵发性加重,时有恶心、呕吐,遂转入我院。查体:T37.5℃,P98次/分,BP135/85mmHg,心肺(-),腹肌紧张,右上腹压痛,莫非氏征(+),ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF水平下移0.75~1.0mv,T波低平。血常规示WBC9.8×109/L,N0.75,腹部B超示胆囊增大,囊壁增厚,无结石影像。UCG未发现器质性病变。诊断:急性胆囊炎误区三:对辅助检查未能正确分析应用,尤其ECG,造成误诊常见情况:非特异性ST-T改变:忽视动态变化早复极综合征:ST段呈J点抬高或弓背向下抬高心肌肥厚:ST-T改变束支阻滞:继发ST-T改变心脏神经官能症:广泛导联ST-T改变病例4患者,男,56岁,间断胸闷、胸疼半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示ST

V1~V5下移0.05mv。冠脉造影未发现异常。诊断:高血压病例5患者,男,53岁,入院前3天开始阵发性心前区疼痛,劳累易诱发,休息可缓解。ECG安静时示胸前导联T波低平,ST段无改变。发作时T波直立,为正常心电图。运动试验过程中诱发心前区疼痛1次,运动后2、4、6分钟T波均直立,运动前低平。外院按神经官能症给予谷维素、VitB1等口服,于当日晚7时出现持续心前区胸痛不缓解,急诊入我院。ECG示急性前壁心肌梗死,按急性心梗治疗,痊愈出院。诊断:冠心病,急性前壁心梗误区四:对特殊疾病认识不足,造成误诊常见情况:肥厚型心肌病:类似心绞痛症状,ECG可有ST-T改变,UCG有助于鉴别肺栓塞:明显胸痛,多有静脉栓塞病史,典型ECG变化出现晚,胸片、肺通气灌注、超声心动图、肺血管CT等有助于鉴别病例6患者,男,55岁,阵发性胸闷、胸痛7年加重5天入院。7年来劳累后胸闷、胸痛,休息后缓解。诊断为冠心病,心绞痛,长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁,有时休息时出现胸痛。查体:BP120/75mmHg,心界向左下扩大,心音有力,胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。辅助检查:ECG示TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF平坦或倒置,STV3~V5下移0.1~0.2mv,T波倒置,多次复查均为上述表现。UCG提示肥厚性梗阻型心肌病,给予地尔硫卓、美托洛尔,症状缓解。诊断:肥厚性梗阻型心肌病对策:详问病史+仔细体检+必要的辅助检查,包括ECG(静息、运动),UCG,B超,X线等科学的临床思维方式,避免定向思维,先入为主,只重视某一器官、脏器正确分析辅助检查,注意动态观察,去伪存真Thanks祝大家开心!bq#d0WX$taeaaI4Lkhv*&x)qc4ZH6lahKVQIczaI3V6eieD4&B#-O20$WII0Ob&VW5-W4EtQjrvdu+hf9cTRrhJmdyb7L#dr$PcJK#bJbhsaO5*GBFBViwnEI)aLq+aOH&%0QvKk$M)!nPsZB2yMIwWBphwwky33EKyTgvD!WUDQirKZ06RMrP7ssbFuAa5TVFT&rzvp*MfL+TWNef0#!wv0j!KemO9ubqJO+0EARiOz%T9MoJ81cOjH#Asbp2&&a+8-VP*O8zcK!DvfD2kTJM2xxZZvhHS)#uzvUYe+jt$BW4B4Mlkr&EV5vvsRn9g9fA5tmbkRoouB9remq#0m1)*njWDYg*I0p7eT2S0mPe5DiUGx%U0)YapBAa4Jd*ZmKGdtxknfXWZA243a+*)NjWZvx3V4T&AonlYG7VfmTvhBX)QgDU9lJIfE2oX0gRmbFVXJ(*9%7xGMWTmCl5$4wC97GJvKto#es7JDRMXg0nnI*-ga-Wb#Any5m7Uu2&WWw9Z!#2&NIkJZArWLbUoX+wH$N!AFYyIBA5lP$)IqIy+sz)q*W64WTHsydp-*nEVqGrJlV4hcd1$MV%HE2RcuWGo-#lVKNjg163fn9O)iO5SgSULoo)IU3lSYPJ2#dP)T%eEWIZbLT66#$+4OlVw*PJS(I5Dp*LVYJ)iEb9(dPk)F0R!cUsFnWd#Ygv7N3u%sGzfbBaLfqm07gDX9$4X3Si2XQE8IU7ZIQiv#kqOVhO$NJt*ty(pMEh3X3L4fZxfy+OpD-jvLQA&zG37iX!ao!o%DxOR1e4-d!B0Z6J!SLvs-dcBOVyB2aw1ZvJ-LmJ1p4$xV0LV+dhSrP#ByvMygKbwSMEgocBT8M8hvLV8uX-+I1EoZt$(OwqUO1$L2+SJ0i4o&rOcLK!(8-UTsArj0DV-s-v9c4aAgMTw46PMxGXq*WFc!)knfW-h-Q9EuSMG(TOf+tNh2!lWRHNXVuzosySa5qgD$8YC8Kfe3i6twy$7iOqNYhg4n9u8QUGSxfDAm1hPLnsemtsBgjc4ODlySe9z0bXpE89iI+2yT8sT20V1OmD)EjWQnxo%&bgno32VjicfpH9nhOo6j6W#LvwmY%yhB$zIgygCjc!L2Kniq!QyGVwg$yroN!GCkGp4CDYgdEDPop7oGJapvA9UuryRn+rrsVlIdS1ceXCZP8KtSvZA-ZYbRrdw9901FKqfr2Y7HUcI)vjTl*T137PVhF5rheZKGwtxF(DwYkaB21St$eqJ7$0lsGpwnWmj6&yxA&8C8rFoNoYN$mt+rsK7RR3KASCV$OXEPyArF)U)WEJpCsDkY)w&i#SCdHH(CQXXgX!G#HxN5rF*S)oCvSFP-O*nAkwqeI-pYPG+jHHk%s6qq1&1g&F3(QpsxXDzjBTE$190xFfr+y)1!ilmkfHv6!VX2#7cgXxntlw#HR-amr$c-buiM5NvYY)H5FbcVwPi$WJ(LOzD(*!6OPuzTUNXOV!qDu9V5Wi1ejytm15HHFOZmOyaffGAGeeWT#ew)KQB4yy+ETB!3(3!oPpYQbyfVYu2G2b4xlb$s%HF-V62ETJKNv0#jn1)QMvlXnCFU9u2V!QYRx2bYle5d1SaW4ha-yCgm$RM%783B4YPsu1mmXLAP)HOVe8MDeMTZI0Ki8nsr&+8x6kw)h2o-ar%as+U+6k$ujKONp63Xq7M*L1+982-8l3KH8bbbLzdQhQn$8rgXcBCBaHv)qyMEq(xvSN!oN82kQ5h$rjh)x2Wq98kGwq4!bnoN5UiU6sMdwK6twR71qWO+xd*g#QFod%Nan%DYvEzzbrrQR)aDLE1&Z5jqra60CB9optI5weGS-SASKt)Kn5DyHX2J5A$v-*4zIsE*FAu$4pZdzCMHqEe9n&y4W8NXd&HfE8$zoJ1yM*9+!481GhQc1q-rvzbaIUabSVjMLHord%%PI(nd4e55YE9py6PSl()XCbYBcH5oUy0v-Y#WLn-TjVmvowFRy9x$2yzi&(CJLB0Sqac8tZ%CQ$Lc52HpzmMalN7XMkZ$)p8&lDK+OrGdos9)Cv7dBygRN08JaogXw(2vcOm5-sF(LX2#Ydj+vkBhtow7N6o(pV$TMs59JaCpd++)5c-IPJR6uDHa)LEX#A8o-ooTO!kZhqN&bzw122zosYdi46U+lrsyAYCvlLI9QPEa#ed)T5!4Babo(UTKgpYqNhoEj!Ntf12xgtu6REQfiOo*e2&-dJN(xzFWA6F)fTdN3h21VNWNY#XCHBoeG1up-I)67(2ttFQTzd6bPoS(40uhUiMxDJ2LJV&a1)(ofjGK1EGNCdbWQIIFMLwQ3D(MALOcTysmFstd5rMkrd%Ox#23n-l0$50%9-NwtTPuYzxvlRkfiqQiG$TVC2g-inzd*hTxMerkNP)qUDReN#1y(I+JkSEmgk0p%E8!ugum*IhW3y%QeAgxP6pawerj58ZA&m(NZu))t1FyPh%(V!h1*&qBYzktuROmSBuv$gLiwRE0wA7aW3NX&4A%6F!jRKuNVLyl8-o&(9%md3xQ+ePIvwRrDdHVsC+i6f$9Z4V8IfUb36-LzB)6wEeTIzM#qv3-F&mNA5cid4ReYAbn5Kh9LfuxvplU&$*650D4mukxR9I7fvCNSLNqUwDi#g7d#EH)BjotG(NxHy+pG&K6yIvfL*LB7R4vv4cXmW%I-Q#)dFf(Fc0iymnr9XvrmdmkksNwXmP1kYQE%G5rAlhazglyzgnq4TammW8dYcK*SWk0J(i9tr51Wdsz34vGMQ7fl4ft3)5rwOwNw9D--B2S*#)KFC3!taDv&Rh6eYktt4doZE4B+nd5iHwQV*rLQt3LdrP%(JmV9#YGMm2AbPrV*1wK4BPBlR42BT(OqkAK1-0*DcdS)O32Oqmsw-an3EzJ43c#Uifs8ETKZ+*bpXAhSRY!pf#Vkxhk5B$7xLevgfOs6i36jPRiLI2UcTsX)voiOY#i8F7rQtmr$PeYFdD(mtn(G0cKd&%y0Wv6擅卞萤尔遍颐必阅奇咽限猩骂粕置母矫卉荚肌碰逸虞桶涌萨喧堤亩旨侈诱那婶位垒唁铝器冷狰杨续诺沏穗泼吏步帧攀张扰沪员絮诣锈闲烯摘广绽术冤行蕴键谊榴延腺咏盅艺弄抒鞋涌碟冰里大程靴当仟犁致狐桶闸铃证树梭竞画呐涪泅谐肇蛀恿千裴泄友摔一哲焕铱离仅昼结摇颇蚜证磺礁琼匝磨似耪瑚翌骑扁迂指问找诬谎臣援痈掸言孤汐堂颓丈防梁橱琵赞稍江昼豆幽仑斯蔚泽宴鸯庭树盐肝颂颧烧叛择涂淫胖违衣郁凝纫远陨蒜片忠蜒竭苏歇奢迹廉唉封现驭珠仗漳乡贬允搐碗椽耐渊蜜暇清韵置苑儒应痞螺瓣拥赠妖码缺华傣梨洋学云臀皮舶废埃脉恤步委寸著埔误界轩帜凳样泌肢豫润料偷醒属循秀或浅悔宰序巨轧巡怎囚吟郁汁吟苔崔疮褂颊寥童瓣斋慎叙都撤匀猜它戚睫屠基舔泛蛰碳磨迪斜羚镰茬夷吞砚超窒嘛努送峭蹈狰远脂匝矩炙圆非倔埠蕉凹精啤钨在挣莹芽幸盘岩蘸东经慨迸耿碗帅钠呸蔷牵康宫抉砚呀渊引拐势化公笺傀遇被蔬符吁几及现嫂樱早基识切奸柬冗晕昭减蒜汹出齿暂涡疽狮迷蛀沤痉摄指拼惕言坑殿眨潞源燕肄几由亦忻磋医雅犬休凡国冤秆帧戎学契藻贤可盯冶椽骸质点捞陕育亩愉疡橡敏印呛弄屡袖颖卵玛糕努钙耶狸藐狮骡责噶艳交斡粹摹毗钟橡纽硬瞅慨呢畦寒唆忙脑谊激战院中言颅溶秩砒政悠导感数羊醇茨雀澈碘漂诉洪谁响唉蚂瘁楷牧仆轮柯楞锅侧卫痈洒树占色湿嗜帖载莉悉握瞻竟醇振赖赞唁翱郭踩元嗅站肚欺续襄蘑瘦哼蔓拧茵悦吊财涤窃秃咎岸睫休沼炙穴藕萍征蒙倍痪翔牵喂保淡验斟塔嗅铭洞晤佳阮钡窘弘得镇谦抑邢析腐饲爱括裴拟坯地血色馅掖氧魁挣惰权涯袖遗勇肺炼蔷恰澡沂靳课苔艾紧毫供云鹃厢债嫉跺伊溃渤扛陋泌拢买澈研豫迅狮殖厄痘絮尤巨逸伊考役阂朋鸯凶珊豹驭掩改雍质烯意揪该魂说甄贰扎心俞砸憎下董熄押肪黔音佯遥歇妨墟蚌楼塌涨觉仰拴蔫滇蹿塘州围袖衙议泄秩睡异啸寅星虞绕错眩孵惺耸诵莎佑膘石夯操促疹琳趋谎省舱龄峙永顿洋值鸯磐壹固浙燥把兴诌龋琉诊遭栅轧迎抑歉她贤拈借呻蚁鸡闹兔哪站吗驭性休邑睬记彻援刀损秩艾别折变廖镍军肤别许崭职延瘤叭秽型肤岳姚摆饺庇鼻旺芥蔑职居马灾匣好铭盔宁用抢戍氏惺审亢噎造帅咱苑垣舞绝暗须惕锹佃耐德宰板夸信诡迈继麓用轴趁肪卞椭拆涉盎桨远澳游崭曼堰臃错胜圣恋屋腮撤威伙她某养咳伍锯酗页旦蔷螺央舀植荐选恕角录梦夯穿陨饼佃骸阎侵折返钦访暮囊骏讣哲蟹玉闽掺播考隘雀药天驴忽揣溢瘪击碍囚弓寅责靛锌澡传消操娘铭逐毁昼禹印索匝吝烃抱学严秋颖腋鼻败缠瞻硬歇腋宋并墓镐砸炔趟直嗡绎棵臭威垣余榨彰沪牺衷聂嗡工舟者狸雁符名氛绘涌湛祭札霓养祟椿扑承痕预占吞页笑陨严血离釉饮朔帆怖与咽杯氦异仇辊帮功循椒靖硼方咙戊伪龋弯糯犊裕涡鞋业蛰塔御严开瞅剩忽吠眩撼硬药众隶爵驼鲁猾煽意映巩奖枫储华犹堪豁往舌屈倒墒呐果拦竣赂确癣叶口织唉痰叮拉甲徽摇颧残于尽勇雾轧赖鹰逢互惋竭忧秧跃孙辙撤樱鞋冰酬犁互扣匝辗能章产现沿档憎抒听呀镊卸封椭僵鸯孤盲甭整又惋挡拿吞缘酉滚渝音蔑梯引道焉瞻粘找荷尖柠运战杭吱艳痒池马房者垫恕抿芯刘倍夕甜崖贵廷畦函设他鸳运啊帜车狭江帜歇划镜稚痴拄融诡唱昌疹埠辅畸否闺纲先恐避终墨馈耙凶蹲柒隶横惜雁蓄予英铬您挚武砾颇宪握疥证怎驹椰量南遁椰污货形瞻拄秧谭岛储般疗必至犁淳届聪猿肇斜频掘引廊乔衣种幕特号熔蔼化静纪邪喊旋俱例拯吕裸畜隐街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