stemi患者β受体阻滞剂

STEMI患者β受体阻滞剂

的应用卢燕飞亚洲心脏病医院2014.1.13病史介绍患者，女性，65岁。主诉：劳力性胸闷2年，加重15小时。现病史：患者于2年前于快步行走时突发胸闷不适，休息数分钟缓解。入院当日晨6时无诱因再发胸闷，持续不缓解，伴全身发冷、出汗、恶心、呕吐。急诊以“急性前壁心肌梗死”收入CCU。既往史：高血压病史2年。否认糖尿病、吸烟史。体格检查T37℃P92次/分

R20次/分

BP112/72mmHg，神清，急性面容，双下肺可闻及散在细湿性啰音，心界向左扩大，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常体征。实验室检查

血常规：WBC14×109/L，HGB112g/L心肌标志物：MYO787.2ng/mlCK-Mb268.8ng/mlcTnI:11.575ng/ml

最高cTnI51.632ng/ml（第3天）血脂：TG0.8mmol/L、TC6.21mmol/L、LDL-C4.30mmol/L、HDL-C1.15mmol/L血糖：糖化血红蛋白NGSP5.70%肾功能：Cr41umol/L，BUN5.50mmol/L,UA232umol/L超敏C反应蛋白：CRP164.46mg/LB型钠尿肽：BNP1899.2pg/mlECG

心率91次/分超声心动图

LV7.0CMEF38%

室间隔、左室前壁及心尖段室壁运动幅度减低，心尖圆钝、室壁变薄，局部瘤样膨出（4.5×2.3CM）可见矛盾运动。诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病陈旧性下壁心肌梗死急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死心功能II级（KILLIP分级）2、高血压病1级极高危组CAGCAGPCI术后择期PCI2月后行择期PCI，开通右冠。

用药情况住院时间第1天第2-3天第4-6天第7-9天第10-12天第13-15天第16天/PCI第17-20天阿司匹林/氯吡格雷▲▲▲▲▲▲▲▲低分子肝素▲▲▲

瑞舒伐他汀▲▲▲▲▲▲▲▲贝拉普利▲▲▲▲▲▲▲▲硝酸甘油▲▲

呋噻米/螺内酯▲▲▲▲▲▲▲▲美托洛尔▲▲

美托洛尔缓释片

▲▲▲▲▲▲AMI后心率的变化和BB的应用47.5mg71.25mg95mg142.5mg

动态心电图(心梗2周后)患者随访

1月后心内科专科门诊复诊。患者病情稳定，未诉胸闷、胸痛、喘气不适，体力稍差。HR62bpm左右，BP104/60mmHg。肝肾功能正常范围。病例讨论

一.STEMI患者为什么要使用β受体阻滞剂？

二.STEMI患者如何正确使用β受体阻滞剂？交感神经过度激活引发冠脉事件交感神经兴奋冠脉事件血压左室搏出做功冠脉血管张力血流速度血小板凝聚力纤溶活性斑块破裂动脉血栓形成高凝状态AMI患者交感神经过度激活

致快速性心律失常的重要原因

表现：快速性心律失常：室性和室上性猝死交感神经过度激活心脏电活动不稳定室颤阈值β受体阻滞剂在STEMI急性期的作用抑制心肌收缩力、心率和房室传导，降低动脉血压。降低心脏指数和作功，减少心肌氧耗，改善氧的供需平衡。早期应用可缩小梗死面积，挽救缺血心肌。预防室颤和猝死，降低早期死亡率。MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率死亡率（%）危险因素个数34≥51286420P=0.033≥3安慰剂美托洛尔高危因素EuropeanHeartJournal1985;6:199-22610死亡再梗死室颤和心跳骤停26个小随机试验、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低风险亚组的荟萃分析P=0.0006P=0.002P=0.0002发生率变化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50COMMIT

collaborativegroup.Earlyintravenousthenoralmetoprololin45852patientswithacutemyocardialinfarction:randomizedplacebocontrolledtrial.Lancet2005;366:1622–32β阻滞剂抑制急性心梗患者减少死亡、再梗死和室颤的发生PCI后应用受体阻滞剂可有效

降低心肌梗死患者死亡率生存率（%）使用受体阻滞剂未使用受体阻滞剂

P=0.001499.2%98.7%1P=0.1302

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121.000.980.960.940.92096.1%94.0%1993年1月-1999年6月进行的一项前瞻性研究，共入组4553例心肌梗死患者，成功施行PCI术后，其中有2056例（45%）使用BBs，结果在术后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，术后1年的病死率由6.0%降至3.9%ChanAWetal.JAmCollCardiol2002;40:669–75β受体阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术

——美国50个州234769例AMI回顾性研究05101520253035CABGPCI未接受血运重建术1年死亡率（%）接受BB治疗未接受BB治疗P<0.001P<0.001P<0.001Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.

05101520253035CABGPCI未接受血运重建术1年死亡率（%）接受BB治疗未接受BB治疗P<0.001P<0.001P<0.001应用高剂量的美托洛尔生存获益更大24%33%43%5101520253035404550200mg100mg50mg5年死亡率（%）P<0.0001美托洛尔剂量（mg/天）一项探讨因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率与出院时美托洛尔的处方剂量之间关系的研究，共纳入了1280名患者，其中34%的患者处方200mg美托洛尔，46%的患者处方100mg美托洛尔，20%的患者处方50mg美托洛尔。HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.不同剂型、剂量血药浓度的变化血药浓度（nmol/L）倍他乐克缓释片100mgqd倍他乐克平片100mgqd倍他乐克平片50mgbid时间(小时)

SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S9-14.2013年ACCF/AHASTEMI剂量达标美托洛尔平片25mg至50mg，每天二次