手外伤优秀课件

手外伤

及断肢（指）再植2023/6/5急诊外科前十位病种强化学习系列讲座

手部解剖皮肤皮下肌肉肌腱神经血管骨关节韧带

2023/6/522023/6/532023/6/542023/6/552023/6/56休息位：手处于自然静止状态的姿势，腕关节背伸10--15度，轻度尺偏，掌指关节及指间关节半屈曲。功能位：手可以发挥最大功能的位置。腕关节背伸20--25度，轻度尺偏，拇指对掌，掌指关节和指间关节微屈。2023/6/57休息位：半握笔状功能位：握小球或茶杯的姿势2023/6/58

休息位

功能位2023/6/59损伤原因刺伤：如钉，针等，特点是口小，损伤深，易造成深部感染。锐器伤：刀，玻璃等。常造成神经，血管，肌腱的损伤。钝器伤：打伤，砸伤等。可致骨折及皮肤，血管，神经等组织严重损伤。2023/6/510挤压伤：门窗，车轮，机器等，可致血肿，骨折，皮肤撕脱伤等。火器伤：鞭炮，雷管等。可致大面积软组织损伤及多发粉碎性骨折，污染重，易感染。咬伤：动物或人，污染重，易感染。2023/6/5112023/6/5122023/6/513检查与诊断创口的检查：创口的部位，大小，损伤性质，皮肤缺损情况。神经，肌腱，骨和关节损伤情况。皮肤活力的判断：颜色，温度，皮缘渗血情况。2023/6/514食指及中指深浅屈肌腱断裂检查指深屈肌2023/6/515检查指浅屈肌检查拇长屈肌2023/6/516

食指伸肌腱断裂2023/6/517中指屈肌腱断裂

2023/6/518神经损伤的检查：正中神经----拇指对掌功能障碍尺神经----爪形手，掌短肌反射消失，Froment征（+）桡神经----垂腕，腕部以下无运动支，故仅有感觉障碍三条神经的感觉障碍平面，（见图）2023/6/5192023/6/5202023/6/5212023/6/5222023/6/523血管损伤的检查：因掌浅弓和掌深弓相互沟通，故尺、桡动脉单独损伤不会引起血运障碍。Allen试验可检查尺、桡动脉通畅情况。2023/6/524骨关节损伤的检查：局部肿痛，功能障碍----可疑骨折。伤指短缩、旋转、成角、侧偏，异常活动，骨擦音、骨擦感----骨折。X—线可确诊。2023/6/525现场急救目的：止血，减少伤口污染，防止加重组织损伤。伤口包扎：用无菌敷料或干净的布类包扎伤口，以减少污染。止血：一般局部加压包扎即可。如效果不好，可采用止血带止血。2023/6/526局部制动：采用木版，纸板等固定。以减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。转运：如损伤较重，尽量使病人平卧，且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血。2023/6/527治疗原则早期彻底清创：清除异物，污染和失去活力的组织。时间越早越好，应在6--8小时内从浅到深按顺序进行。2023/6/528正确处理深部组织：争取一期修复。骨折要立即复位固定。影响血运的血管要立即修复。肌腱，神经若损伤时间长，污染重可二期修复。2023/6/529早期闭合伤口：一般伤口直接缝合，垂直跨越关节，平行指蹼，与皮纹垂直者----“Z”成形术。皮肤缺损但无重要组织裸露----游离植皮。皮肤缺损有重要组织裸露----带蒂皮瓣。时间长，感染可能性大的伤口----3—5天后延期缝合或植皮。2023/6/5302023/6/5312023/6/5322023/6/5332023/6/534

指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复2023/6/5352023/6/536正确的术后处理：一般为功能位石膏固定。神经，肌腱，血管修复后应以修复的组织无张力为原则行石膏固定。包扎时用纱布将手指分开，指尖外露。2023/6/537固定时间：血管----2周，脱位----3周，肌腱----3--4周，神经----4--6周，骨折----4--6周。抬高患肢，防止肿胀。2023/6/538肌注TAT,合理使用抗菌素。术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。拆除固定后进行功能锻炼。需二期修复的深部组织，1----3个月进行。2023/6/539骨折与脱位

早期复位固定（克氏针，螺丝钉，钢板------）2023/6/5402023/6/5412023/6/5422023/6/5432023/6/5442023/6/545肌腱损伤修复时机：一期缝合：如情况允许，均应一期缝合。二期缝合：如肌腱缺损，伤口污染严重，可二期缝合。2023/6/546腱鞘的处理：近年来认为损伤的肌腱自身可愈合，滑液及完整的腱鞘可促进肌腱愈合，防止肌腱粘连。故较完整的腱鞘应予修复。2023/6/547缝合方法：双“十”字缝合法，Kleinert缝合法。钢丝抽出缝合法。（复杂，不常用）Bunnell缝合法。（影响血运，不常用）Kessler缝合法。（目前常用方法）2023/6/5482023/6/5492023/6/5502023/6/5512023/6/552固定：固定于肌腱无张力位3--4周，近年来认为早期有控制地活动可防止肌腱粘连，但应在医生的指导下进行，以防止缝合处断裂。2023/6/553神经损伤修复时机：切割伤一般伤口较干净，段端较齐应早期修复。火器伤因早期不易确定损伤范围，宜行二期手术。2023/6/554

修复方法：神经外膜缝合。神经束膜缝合。2023/6/555神经外膜缝合法2023/6/556

神经束膜缝合法2023/6/557断肢（指）再植完全断肢----没有任何组织相连或有残存组织相连，但在清创时需切除不完全断肢----肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织离断，主要血管断裂。不修复血管肢体将发生坏死2023/6/558断肢的急救包括止血，包扎，保存患肢，迅速转送完全断肢近端处理同手外伤，不完全断肢应将肢体固定（夹板-------）2023/6/559离断的肢体包扎后同患者一同送往医院

需长时间才能到达医院时----断肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加盖容器中，外周加冰块）2023/6/5602023/6/561离断肢体处理到达医院后，无菌辅料包扎，放在无菌盘上，置入4°冰箱内多指离断时应做标记不能将断肢放入冰箱冷冻室内2023/6/562断肢再植适应征全身情况良好肢体条件应该断面整齐，污染较轻，血管，神经，肌腱挫伤较轻再植时限：与断肢平面有关，越早越好。一般断肢为6----8小时，断指12----24小时离断平面：高位效果相对较差，越远端的断指效果越好

2023/6/563年龄：青年人要求较高，应尽量设法再植。老年人多合并有其他器质性疾病，是否再植应慎重多肢体离断时：应先再植损伤较轻的肢体，多手指离断时，应先再植拇指，并按其重要性依次再植2023/6/564再植禁忌证患有慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向者软组织损伤严重，血管，神经，肌腱高位撕脱者断肢被消毒液长时间浸泡者高温季节，离断时间长，断指（肢）未经冷藏者精神病患者，不要求再植者2023/6/565手术原则彻底清创：分2组对肢体的远，近端同时进行。寻找和修复血管，神经，肌腱，肢体血循环建立后，需再次对无血供的组织进行彻底清创固定骨骼：应缩短骨骼，使血管，神经在无张力下缝合，皮肤能够覆盖。可采用克氏针，螺钉，髓内钉，钢板等2023/6/566缝合肌腱：先缝肌腱再吻合血管重建血循环：无张力下缝合，动:静脉比例1：2，先吻合静脉再吻合动脉缝合神经：争取无张力下一期缝合闭合伤口：伤口应完全闭合，Z成形术，如有缺损需植皮包扎：指间分开，指尖外露，手，腕功能位石膏固定2023/6/567术后处理一般护理：室温20----25℃，60W照灯，距离30----40cm,抬高患肢，密切观察全身反应：有无中毒反应（体温，血压，脉搏，尿色，尿量等）如情况不好，危及病人生命时----截肢2023/6/568定时观察肢体血运：术后48小时易出现血管危象，应1----2小时观察1次

（内容：颜色，皮温，毛细血管回流试验，指腹张力，指端侧方切开出血情况）2023/6/569血管危象一旦出现应打开敷料，解除压迫麻醉，扩张血管，防止痉挛应用解痉药物（罂粟碱，654-2等）高压氧治疗如未见好转----手术探查，去除血栓2023/6/570防止血管痉挛，预防血栓形成：保温，止痛，禁烟，应用抗凝解痉药（速避凝，低右，654-2等）抗生素预防感染：广谱，或根据培养结果选择功能锻炼：肢体成活，骨折愈合后进行可配合理疗20