手足口病临床诊治课件

手足口病临床诊治

主要内容概述临床表现临床分期治疗重症病例早期识别手足口病概念1多种肠道病毒引起的急性出疹性传染病，1959年命名为手足口病(Hand-Foot-MouthDisease，HFMD)2以肠道病毒71型(EV71)和CoxA16多见3多发生于学龄前，3岁以下年龄组发病率最高手足口病概念4大多数症状轻微，以发热和手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、疱疹为主要特征。无并发症患儿预后良好,一周左右自愈

5少数患者可出现心肌炎、肺水肿、脑炎和无菌性脑膜炎、循环障碍等严重并发症。6致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿，多由EV71感染引起。手足口病-新发传染病？为何现在出现问题？并引起全社会的关注？1.EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。2.重症病例的多少与EV71感染相关。儿童多见病90%EV71感染严重病例EV71占81.59%死亡病例EV71占96.43%肠道病毒感染引起柯萨奇病毒A、B、C群肠道病毒71型ECHO病毒重症主要由EV71引起以柯萨奇A16，EV71型最多手足口病病原属单链RNA病毒，无外壳、正20面体、直径20-30nm。流行病学全球性传染病1957年新西兰首次报道该病EV71感染与CoxA16感染交替出现流行病学英国1963年以来流行病学数据显示，HFMD流行的间隔期为2-3年中国于1981年上海首次报道HFMD1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的HFMD流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿流行病学HFMD流行无明显的地区性。流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。一年四季均可发病，以夏秋季多见。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。流行病学人肠道病毒传播方式呼吸道传播：空气、飞沫接触传播粪-口途径传播:唾液与粪便临床表现潜伏期一般2~10ｄ，平均3-5天约半数病人发病前1~2ｄ或发病的同时有发热,多在38℃左右多数患儿突然起病多数患儿突然起病可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状口腔疱疹性质小疱疹或溃疡部位舌、颊黏膜、硬腭多见，偶可见于软腭、牙龈、扁桃体和咽部症状破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等手足臀皮疹出疹时间口腔疱疹后1-2天部位手、足、臀部，有时波及四肢\偶见于躯干性质斑丘疹--疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形、扁平凸起，长径与皮纹走向一致，米粒至豌豆大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕皮疹少则几个，多则百余个；一般5-7天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着皮疹特征“四不像”

不像蚊虫咬不像药物疹不像口唇牙龈疱疹不像水痘临床“四不”

不痛

不痒不结痂

不结疤EV71感染皮疹特点小、厚硬、少重症病例表现呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。重症病例表现神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。EV71对神经系统损害部位无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎---致死的主要原因脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎EV71脑干脑炎Ⅰ级：肌阵挛、颤搐、流涎、饮水呛咳、共济失调Ⅱ级：肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。Ⅲ级：植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停根据临床表现分为3级（台湾，NEnglJMed,1999)核磁共振以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现 棘（尖）慢波心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变重症EV71的物理学检查诊断标准临床确诊病例流行季节发病，学龄前儿童，3岁以下多见发热伴手足口臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病确诊病例肠道病毒特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒IgG抗体有4倍以上的升高特异性IgM

的诊断价值临床诊断病例具有下列之一者即可确诊实验室诊断血清学检测（常用ELISA方法）用原核表达的VP1蛋白作为检测抗原，检测患儿血清中的特异性IgM，IgG，而且与CA16抗血清无交叉免疫反应。病毒分离利用荧光标记的特异性单克隆抗体对细胞培养病毒进行鉴定。取样：收集咽拭子加疱疹拭子。分子生物学检测RT-PCR技术──EV71快速诊断的重要手段。基因芯片技术──新技术，灵敏度89.6%，特异度90.9%，检测时间仅6h手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重型出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体抖动；急性弛缓性麻痹；惊厥，腱反射减弱或消失…

重症病例普通病例①频繁抽搐、昏迷、脑疝；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。

危重型临床分类（2010指南）第1期手足口出疹期主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期神经系统受累期少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型。第3期心肺功能衰竭前期多发生在病程5天内。主要是交感神经亢奋表现。发病机制可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是原因之一。临床表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期心肺功能衰竭期多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。个别病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期恢复期体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。第2期第3期死亡痊愈或后遗症第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型临床分期（2011指南）心率↑、血压↑皮肤花纹、四肢发凉EV71病毒血症交感神经过度兴奋侵入CNS损害脑干儿茶酚胺大量释放神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高体循环血液进入肺循环全身血管收缩血中儿茶酚胺含量增高皮疹、发热精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰神经源性肺水肿发病机制降低病死率的关键及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点及早发现危重症的早期症候：3岁以下，5天以内。高水平的救治手段。重症病例早期表现持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。及早甄别2、3期最关键2期是3、4期发生的基础。阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。监测指标监测指标血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。血象、胸片、血气1期治疗第1期门诊治疗，对症治疗为主细心观察，及早就诊。普通病例一般治疗：注意隔离（28d），避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。发热等症状采用中西医结合治疗。抗病毒药物尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15mg/（kg·d），静脉滴注，疗程3-5天阿昔洛韦、更昔洛韦：无效门诊诊疗特点门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。门诊诊疗特点3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。住院治疗条件嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐肢体肌阵挛、无力或瘫痪呼吸浅促、困难面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。重症病例救治从第2期（神经系统受累期）开始治疗需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例）部分发展为危重病例危急生命从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上2期治疗降颅压甘露醇(2.5-5ml/kg·次)，甘油果糖(5-10ml/kg·次)、速尿(1-2mg/kg·次)。控制液体入量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内）。建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）左右。液体张力1/2-1/4张。退热布洛芬、物理降温等止惊抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等

IVIG对持续高热、有神经系统受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用。1.0g/（kg·d）×2天密切监测血压、血糖、心率、呼吸、肺部体征、末梢循环脱水剂20%甘露醇0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/(kg·次)，2-4h一次。10%甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。速尿1-2mg/kg3期治疗收住ICU特级护理各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等插胃管、导尿开放两条静脉通道常规治疗治疗措施严密监测定期评价生命指征瞳孔、浅反射、CSF末梢循环/毛细血管再充盈有条件CVP、ABP监测白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI治疗措施体位与GFR1抬高体位15～30度2头后仰15度3缓慢增加摄入量！3期治疗氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早插管机械通气是降低病死率的关键之一插管指征呼吸急促、减慢或节律改变气道呈淡红或血性短期内肺部出现湿性啰音休克复苏无效胸片提示肺部渗出性病变频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀：血压下降NPE呼吸机管理SIMV和PSV(压力支持通气）的应用BiPAP（双水平道正压通气）的应用NPE呼吸机管理目标维持PaO280mmHg以上，PaCO25-45mmHg,控制肺水肿和肺出血气管插管气管插管的选择和位置参数FiO60%-100%,PIP20-30cmH2O(含PEEP),PEEP6-12cmH2O,f20-40次/分,潮气量:6-8ml/kg。PEEP调节上调2cmH2O/次,缓慢下调治疗措施胃管放置导尿管放置注意不要按压腹部、频繁吸痰等刺激致颅内压增高，脑疝发生避免刺激治疗措施镇静镇痛咪唑安定：0.1－0.2mg/kg芬太尼:1-2µg/kg丙泊酚:0.3-0.4mg/kg万可松:0.08-0.1mg/kg治疗措施血糖处理>15.0mmol/L使用胰岛素0.03~0.1u/kg.h（注意慢速，30min一次监测），控制糖输入速度。低血糖：25％高糖（CV）/12.5％（PV）2ml/kg.次持续高糖预后不良治疗措施SPO2一定保持>93%MBP一定保持>65mmHg体位和镇静脑损伤处理治疗措施液体限制60～80ml/kg.d但初期常似有容量不足，可扩容试验第一天常有入量大于出量治疗措施物理或化学降温，头温与血温有条件者亚低温技术体温保持在36度左右降温处理治疗措施肠道处理胃管引流胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛尽早进食，但呼吸机时慎重治疗措施抗惊厥鲁米那钠10－15mg/kg安定咪唑安定氯硝安定水合氯醛3期治疗在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。药物治疗血管活性药物常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量

0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）。计算方法：0.6×kg=mg稀释至100ml1ml/h=0.1μg/（kg·min）eg:Wt=10kg，6mg米力农+94ml葡萄糖，按2.5ml/h速度静泵，相当于0.25μg/（kg·min）。血压控制严重高血压值以下、正常血压以上儿童严重高血压的定义<2岁：SBP>118mmHg，DBP>82mmHg3-5岁：SBP>118mmHg，DBP>84mmHg

---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识

糖皮质激素应用第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。4期治疗1在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。2肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。3低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。尽可能升高血压！4严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。血管活性药物多巴胺（5-15μg/kg·min）。多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）。去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）。左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg·min维持）。血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg

/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）。6×kg=mg相当于1ml/h=1μg/kg·min0.6×kg=mg相当于1ml/h=0.1μg/kg·minNPE心血管药物应用NPE患儿出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。异丙肾上腺素0.1～2μg/kg.min维持静点。治疗措施心血管果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d））里尔统（0.5～1g/d）心律失常罕见撤机指征撤机指征自主呼吸恢复，咳嗽反射良好氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300,胸片好转意识状态好转循环稳定无其他威胁生命的并发症重症病例救治掌握好上机的时机及早使用糖皮质激素，必要时冲击疗法及早使用大剂量丙球比较积极降颅压治疗，注意心肺功能，小量多次。注意补液量及输注的速度死亡原因神经源性肺水肿脑干脑炎、脑疝循环功能衰竭小结普通病例流行季节+发热或不发热+手足口臀典型皮疹病毒中西药、多饮水、居家隔离、告知家长早期甄别重症病例很重要3岁以下，5天以内者，有可能在短期内发展为危重病例者留观，密观病情变化。小结四高两快一差年龄小血糖血压体温白细胞高心