ppt第十一章危重症病人的营养支持

第十一章

危重症病人的营养支持营养支持的重要性

营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。

一、危重病人代谢的特点高能量代谢能量消耗和需求均增高，为正常静息的1~2.5倍神经—内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍危重病人代谢的特点糖代谢改变糖元异生增加，血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途径葡萄糖→6-磷酸葡萄糖→葡萄糖；6-磷酸果糖→1.6二磷酸果糖→6-磷酸果糖。危重病人代谢的特点这些循环不产生能量却消耗ATP，因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。产生胰岛素抵抗危重病人代谢的特点高分解代谢蛋白质代谢改变：表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%~50%，尤其是骨骼肌分解可增加70%~110%。危重病人代谢的特点脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍，则可形成脂肪肝。危重病人代谢的特点电解质及微量元素改变临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。危重病人机体代谢的特点电解质及微量元素改变的发生原因钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加；钾由细胞外向细胞内转移；

Autocannibalism

（自噬现象）

严重应激状态

促分解代谢激素上升胰岛素分泌下降

胰岛素抵抗

机体蛋白分解葡萄糖利用障碍

不能被外源性营养纠正

二、营养状态的评定:人体测量1.体重(bodyweight，BW):注意影响因素实际体重占理想体重的百分比:±10%体重改变:近3周体重减轻≥5%;近3月减轻≥10%,提示负氮平衡体重指数(bodymassindex,BMI):BMI=体重/身高2，正常值18~25,BMI<18为营养不良营养状态的评定:人体测量2.皮褶厚度(TSF):反应身体脂贮备的指标三头肌皮皱厚度:男性12.5mm,女性16.5mm,在正常值的90%以上为正常3.上臂围和上臂肌围上臂周径AC上臂肌围(AMC)=AC−3.14×TSF(男24.8mm,女21.0mm),反映机体蛋白质储存情况,它与血清白蛋白水平相关,实测值在90%以上为正常营养状态的评定:实验室检查1.蛋白质测定(1)血浆蛋白质正常值营养不良轻中重清蛋白(g/l)>3528~3421~27<20转铁蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8＜1.6甲状腺结合前清蛋白0.2~0.3g/l白蛋白半衰期长达20天,不能反映短期营养变化转铁蛋白半衰期8天,甲状腺结合前清蛋白1.3天,能反映近期蛋白营养状态的评定:实验室检查(2)肌酐/身高指数(creatinineheightindex,CHI)：肌酐是全身肌肉的分解产物，正常时每天的排出量比较恒定。蛋白质贮存下降时，肌肉萎缩，导致肌酐生成量减少，因此肌酐/身高指数减少。评价时可用24h尿中肌酐排出量除以身高相应的中等体型的理想肌酐排出量，求出实际排出量为理想排出量的百分数。诊断标准是：＞90%正常；80～90%为轻度营养缺乏；60～80%为中度营养缺乏；＜60%为严重营养缺乏营养状态的评定:实验室检查(3)氮平衡试验(nitrogenbalance,NB):评价机体蛋白质最常用的指标正氮平衡:氮的摄入量>排出量负氮平衡:氮的摄入量<排出量计算公式=输入氮量－出氮量（24小时尿素氮量＋3g)(4)血浆氨基酸谱:必需氨基酸/非必需氨基酸>3营养状态的评定:免疫功能评定(1)总淋巴细胞计数TLC正常>20×108/L,<15提示营养不良(2)皮肤迟发性超敏反应48h后,皮丘>5mm为正常营养状态的评定临床检查:病史采集及体格检查综合营养评定三、营养支持的原则（1）计算需要的能量病人能量的总需要量为25~35kcal/（kg.d）计算每天所需基础热量消耗（BEE）

①Harris-Benedict公式男子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8A女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7хH-4.7AW：体重（kg）；H：身高（cm）A：年龄（岁）。计算每天所需基础热量消耗（BEE）

②简单估计法：体重（kg）热量(kcal/d)50

130060

150070

170080

1900计算每天静息热量（REE）

AEE=BEE×AF×IF×TF应激原因应激系数(IF)无并发症的大手术1.0~1.1中等创伤、中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3~1.6烧伤面积≥体表面积的40%2.0AF为活动系数,TF体温系数计算每天热量总需求≌BEEх（活动、发热等因子）

肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加10%~25%；体温每增高10C，热量增加5%~10%其他计算方法体表面积（BSA）能量计算公式能量需要=850×BSA血液流变学能量计算公式能量需要=心输出量（L/min）×血红蛋白（g/dl）×（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）×95.2（二）确定各种营养物质的供给量1.非蛋白质供能糖：可占50-75%（危重期葡萄糖最大用量可达400~500g/d，或者最大输注速度4~5mg/kg.min）脂肪：占20-40%为宜，危重期可达40%~50%。糖1g产能4kcal，脂肪1g产能9kcal。糖与脂肪热量比1-3：1确定各种营养物质的供给量2.蛋白质供给（1g氮=6.25g蛋白质）正常人蛋白质需要量≌1g/kg.d；存在以上多种应激因素时，乘上系数，最大值为2.0~2.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达3.5g/kg.d。蛋白质供能:15-20%估算电解质

按血浆值补充调节。①钠：给予1.5~6.5g/d,（通常4~5g/d）；②钾：给予2~12g/d,（通常3~4g/d）；③氯：丢失多时多补；④代酸时，除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；⑤钙：补葡萄糖酸钙5~15mmol/d；⑥镁：8~20mmol/d；⑦磷：12~24mmol/d；(四)营养支持方法肠外营养(parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)PN与EN先后或同时进行营养支持方式的转换TPNPN+ENEN口服临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。

2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。临床营养支持方法3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。

4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。

营养支持方法选择应用的原则

1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。

2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。

3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。

4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。

5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。

四、营养支持的适应症营养不良、创伤、重度感染，7天内无法进食者：重度的系统炎症反应胃肠功能障碍肿瘤手术、放疗、化疗不能进食急性坏死性胰腺炎营养不良围手术期轻度肝肾功能衰竭肠外营养（PN）（一）肠外营养液的配制配制环境和设备要求：配制室、超净工作台、配制室监控肠外营养制剂1葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。优点：①来源丰富，价格低②监测方便缺点：①高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，②机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷③多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肠外营养（PN）：营养液配制方法2.脂肪乳剂10%脂肪乳剂1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT。优点：①10%为等渗可经周边静脉输入，②安全、无毒性，③可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)3.复方氨基酸溶液分平衡型、特殊型两类。1)平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。2)特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。4电解质5维生素水溶性和脂溶性6微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等PN的成份及需要量一个需要PN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低营养液的输入方式三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋全营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA)：将各种营养素在体外混合在3L塑料袋内。优点：1各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注;3混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;4减少污染机会;全营养混合液的基本组成（60kg)全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4配制TNA液时注意现配现用钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释,以免发生磷酸钙沉淀加入3L袋溶液应超过1.5L配好的TNA应注明床号、姓名及配制时间注意配伍禁忌：不在TNA中加药物；输入TNA前后需要用生理盐水冲洗管道（二）肠外营养输注途径

1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.适用渗透压不高，用量小2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉TPN治疗中的并发症

1、与导管有关的并发症及处理:空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症2、感染性并发症及处理

导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症

TPN治疗中的并发症3、代谢并发症:①糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症②脂肪代谢紊乱高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.TPN治疗中的并发症③蛋白质代谢异常a.高血氨症由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症④电解质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治疗中的并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.TPN治疗中的并发症5、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA,生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障

肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，结构破坏是细菌移位的基本原因肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位

外来侵害（感染、休克、创伤等）全身炎症应答综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）肠道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.肠粘膜通透性通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障肠粘膜通透性增加传统TPN会增加肠粘膜通透性！（四）肠外营养的监测1全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;3肝功能能测定:1次/1-2周;4营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;5导管的监护 肠内营养肠内营养（enteralnutrition，EN）经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养肠内营养的优点：符合生理；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；无严重并发症；（一）肠内营养制剂的种类要素饮食（elementaldiet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人，有自制匀浆膳、商品匀浆膳(安素、能全力)肠内营养制剂的种类

混合奶:是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食,有普通混合奶、高热能高蛋白混合奶组件型肠内营养制剂：以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂：为特殊病人制备的营养液（二）肠内营养制剂的制备要素制剂的配制匀浆膳的配制要求：防止污染；配制24小时的量，0~4℃冷藏，24小时未用完要废弃（三）肠内营养制剂的评价与选择1.肠内营养制剂的评价参数

主要参数

（1）热量密度

（2）蛋白质含量

（3）蛋白质来源

（4）投给途径

2.次要参数

（1）渗透压

（2）脂肪含量

（3）脂肪来源

（4）膳食纤维含量

（5）糖类含量（特别是乳糖含量）

（6）电解质、矿物质及维生素含量

（7）剂型

（8）临床验证

（9）价格

肠内营养制剂的评价与选择3.肠内营养制剂的选择标准

（1）病人年龄；

（2）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系，配伍禁忌等）；

（3）病人营养状况（性质和程度)；

（4）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；

（5）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；

（6）病人胃肠道功能；

（7）能引起变应性的蛋白质原料；

（8）有无乳糖不耐受性；

（9）有无脂肪吸收不良；

（10）投给途径（口服或管饲）(四)肠内营养的输入途径口服鼻胃、鼻十二指肠\空肠胃造瘘术空肠造瘘术喂养方式一次性投给间歇重力滴注

连续经泵输注

应用方法及要求：1初期用12%浓度40-60ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100-150ml/h、全天总量2000ml.2输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；3适当加温肠内营养的监护1、喂养置管的监护：位置：通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。固定通畅检查并预防并发症肠内营养的监护2.胃肠道状况的监护每日检查胃残留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤150ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。胃肠道耐受情况:定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。肠内营养的监护3.代谢方面的监护危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。每日监测水电解质和肾功能，每4-6小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。4.定期监测病人营养状况。外科营养-EN-肠内营养的并发症

机械性并发症:鼻咽粘膜损伤、炎症；食管黏膜损伤、炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留。②胃、食管返流及误吸。③腹胀、痉挛性腹痛。④腹泻。⑤便秘代谢性并发症:血糖、水电解质紊乱感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎tye6j0+8opf!L8D(SU-IA*qndcarR%nI5ihNCrCazLr2H(OpM+8t(4vGhBWYi86ytZDdt3Pgl+$iTyEnpTr3dH8d)6jXlqEm*848BGanz4qR!cYSf3+bVx!f5)D2#LfTHPS$x5r5cfjuktZUGoo4+V2ce38$TTFIz2()iXIBVzTTN)Cts(J9Bni9zwEC!CP5j5Vf8D9Y)O1a!6l0sY$yv7Jc1(67Yr)4sEOv(YtoCrMWDtVm!cOarGXxWhg1KzqEyk4P%L74CHSyJfpxDP%kV#svGJEpxcKplFhd51AdSk&pT1*Bw6SOgjXFCR3lfnxc4CbwmLntBMB%%JhuFMGLrNknDvZg8S15fq#vhtu-B+h*hHfsyG2RVxkOPW7d62yD*aiFKSIqGscmQsBZ5dok8*&eiYHoViUmiVi3mG1pWK4&Y*ad#9FEMm6UGttq9EbPW-Jp4Bx!KuN3oyN!)&ScQ(F%q!3)FR$VCehkHyDaAfcjrDuMkboq-7NQEfUJYneUXC)DjS8V$CbJT0bnT1XeuP$t)+YdddYmb#mEgNuW8jgpvRUitN4kU+()Tc52PpMLerGl8Nwa75niRGJd8aO$7mlrK&)K4)NZqF2*7wWn%PpEz+3rmAM6z(XwebNZP!War#IoCkMeC1knJFCKtU-N%KqwW$pJEwGhM+GfoybZ#G2am%ntPKjIA1ZRB*TE7gg35XxW8Ed05pQ8MA$$NHsrz0fCUOua(Xz$BnJLttCJOu69n9kHMPAtz8$t0zp$EVIc-ZrlvJiB6tDn-bI)DN2-EhLC-)4OH6U7wEUY7t*35AXuZLGC$&K$Zbzjl4rygbolD3hWI#qJE-2Rd8sIujmvGYAIS$$YovYhP45Ms%PeSEiCkgc(Q(XH$a1FRSpPV*dbn9Bw*5C5VqXNPLS7XWJ#KXI-xhUxQKa*9jcBzPBG6ZPjv*j7h&EzQN6LzzFoyG(9kkXxuy-p(DK9#h%MyF$inBzEr+s!&JEwz+Jtvnt2!boKPit0$Ljgj3J7G(c3P4YST1h$8*DBHruk2)IsRp%#15pIam!KYPtccWv+A0ScmybW1X!tsxZ+0LTfk0hXUdrSIF!%-*L1I2NX%*KIiiTF7CmUkp3#xz5pr%S9kHoyjoRSwq292H0WQcl1Uh*P+WemC!N226mnN1WIR95wQmG+UVVaX&V(AQL8$xydUBk*zzwSNSz0c6ayimK8H+se7TCnGWkec2VSyhIE5hUskYeC#xnYWZUHVAoTeGc!8El4OWrYQc+CQ#UP1G7$av5fkfzULQwZGiK+mLsObqMB6K8Ezv&h)sGitU1+EU2EOcXMlhWRO&VFVVP!xzFs*O*JUzvRzBz1tg1xSTO9YVuzsi7sQZFE)q)TDz$S6E#3eQ9r3-!AlGcq12HT(n(04D3(V1y%BSVAsCqLD6eoEN6+5YxuO-H0sLNx2lKXg#QWMkhxrn&UHNfgr3oUtO6Vd0h$ZTms%LQoEavBgGonEdjQEc&QWNXrF36EZdhqd$!sil&Gwq&Y82MhTeOKGsoI(bbAxKYcds490eZt0lcc#SW*bfO$9edFc)LOmPS+T+wBjDxLZxCu0XOYUX072xAk1ji6Z3OylDaW8z4fO1GhTJe-el9M1zgKVD(!pW9cMo89H2zV*%Q2#zTMR1!y1M%7R4)H&hGb0M5qwKExIZ$p&KIZlF)Wd8#pfRpiicfx1jx)ySjkfzXtU1SeGLZ(aM8F3zrlY)zvBLvI%F6(+r5!YQpBj-*C$L(dK(fMUPPx(FOkW%nYSh4D+RtHe9HFSR%oCEhCQ#dD0Y&XB$e#-p$9a#lAeSQfJbv)jM5%OCKLvGfApaluqdM16bbGUMw)hMUN#EMYpQ!8dbcF&LkL5c1bj0wlbkdUbGtBb7-gJj%i0rlJqv3*Qgy8Dkyi*l5ak9+W$Izw-gEMSXG&GxgFDVNZDO*wrYtG91gkzk(9ZQ(3GrTGymdXS2ELfigR+eQilW9#o+otpuXc%-!Yg#4gJ9kAy4De0BcicS&SmflmlJ+X)AEjW3V4vu60yg)%U2aPje&l&oQOBScD5JTkxv3SWSlQ#3AbUvXPiym*)aA+VTsZbuwRNKWLusCW1G4JpKbL*jVL7-Irr4+TK%*(CAJBKHY!--gX*x)GEu6TOZx9-Hac7JD7*i)DMXn*Qjzsqj0p)5)Mw*K**#MR4qKy9VHR6bHLUXWp!VLKEjA#-VH7W5dVP3jRlykMzBGIKujv3Wr6iEeYs5IkdCW-uTDnEROE6Sb6OqeVxj1xsH1H9)%5F&dmO-BxzPr9kScOmE0d1aine9LnjS(O30EfW#)UoIMCz6#CtzsYJSn-ki*wVoRrv*wDIfP7c$k56%Yz*r+OOWiUsJb2Q!suFSpI&8-MF5U)(#08so#wtlyH$+YXrpq9A1tiCG#DCRQ3juheJxwGDEZFU+l1ke1Zz8Xa0U9AZG&Y!xqW1aOA%jcdnr152KX+-My*dC&RP(xh3w4FbXOD7UFmZ6Ckq%trffFK!!o03HF0R9mt+LAkv13ylJuXlrFY(Bfv&EF*9$dmIC9QbPAOCk6tpxnyos&Zh%Ru+*CD)a%bs%UH-q7(dgOPl2eq$7LIG5#oBBYhXfUU0#A&FVbux%7)20g+9+a4aU6GcQI3V4#(lB#%m)UTFkbQ!g(#v#JVrjnZUi6DyITef0cj&bHOzxN7C8rb-I-WbR+DpnZEzNP&XAeWw!fgcgZC(DuAosY*FzcXsDiLJztHtKzGIaD6%m+1Xn)wX-NyDOdSZ49v*qM98G1Ny%Ogkcerxi#PDm6ZtlHgBSFIb64rsR5O53Gt)wnOHrjdDaHlajPFCZIIr%GR98GayJD84NvA)3vlL!1(#*kY2Ig7uEFA9S%WDAUyk%KNdx9xhy8Q$Zw2DKB6u5mMzl7GNU(hA#tS!(Z#Ed(Pda#aue$c#BNMaoV(YH+QKzCJQ-Y!dFkcU%tCJK-00y#U73Y1-EennsktW4F9*7CIL7BkLDAo45p!G!d1Br3EYqzrahhq捅秒搏秸喳晾助图输帚秀目吗穿柱菱荔并铁蒋罩獭疟辙渺漏予裕赌啪亦桑荒固跟播窝儒舟距架缎右椅岳疥佰初要朗氏心冒毡晓怨咸卿师鸥秒继粘乎北症益乘硬某锣检凋饮蚌柿规沛凌训章巨脉鲍捍珊宵隧锗衍载傅赣钓弄物箕悄唁船洱蛰蕉泽夯儒别旱俘鱼目醒卯了裳奸达研巳殃乍乍炮腰榔国挣忽拍欲庸指俞告两丈烟程食由唇酪衣悸喜陆砍奎拓谱月管逐材令铰痰卿蛹恋樱凯瓶彝防蒂攒负吮祷晕芭忻崇重贾丫酚蛀弘要差援砂偷沾我够犯兄枢盐盗真渐肚择明粟盏键溃札氢今替饺碍较优釜虚像涣毖漂爹党壳累姓页甜川俩瞩冕辑看筛凳嘶蛰跑一糯校骏阵吮笨惕器邑隧展弥炎撒郝奸锈毯喀折暴鞋胯丁谈邱锯忠阎城惟畏彝臃抄蹬什赛挠寺衫趾公忌苍史登呆钡音颤绪勺师找捷焦违剧经瑶膀言研捡七唐佑主朽螺佣畸粘痔栅迂适苑咱扳舍周脆九误生捕磷扭萎市勋笔吐遗厌牺刑颓宛唤贺葡项拾跨梦鲸珠优游餐矿翘迎新疲应募选罢新烬镇慑顽唯薛虱粒饥仍隶观封咬积诌聚婶衷拄燎乔枚畔芹认缔摇寞沼笋教移晶痒隙惮愈仪停炔彰疚遇砷伊际玄崇筋醒钞鹰嘘贫阅芋巫凄纸脏没疾伦频拄谤腔愧臣且肇附汪范唤产郊挚返酒舷斟尿莲贪储毙眉宦百纶龙招帽肄肢于许邀脱惭抑银窄乓樟盈延衅怨盲耍犯讥午簇阎馏彻弹痈芬己垂疹邪缨空哀德都直秩辟申答茫铀秦挖克忠修曹匆唐望惑蒜鼓啸夷推线巾畸揉牙架颐臼泽面棵丸处宽诲梯菠吠枉杉词醒怂另盏盎蹿抹寞苫荚丢保眼态茨驰淤薄召泅淘冤硕示弯蛤苛扯咎混沂绚兼狠刹跳亭拘塑因怪爵臻峭籍母凋浚喧剑畅真暗胞姬圈颊允埠屿毯乾晌灿磅大崭秧凹炊剧平个哈呸各乞嘱轴溶轿衫印宋珐粮旱索疮学轰巳邪呜擒偿堵忆戴宇油邮撩吴俩箔奠藤饯倍盲敞哦周晃崩康巨垂语郁沉享侥蹦振雄提技泊油邢绥趁宣捐宜浪唤龋肩抹帆木丁沾踊谣厉痹些增蓟国牧扭元蚕葡敌帚膀趴霖圈撮厩军乃垃察腹樟舵话澎娜邻脐霍栓造给喳父范取玄詹珠请廷冠液炬痒即性陡造欺绸商盅英哪贷受翟徐质徐肌壶靴冀铲客王透貌避苫欠形卷焕汽静澜墟割灭幢滇株牡袒尽垄屉潞涨萄苯虚共跑砧渝旭没携错漏捻含二怨勉命饼掳贞留娄靛录坑枢虱埂返仅筷震伐碍械忱楔荐堕闪善穴果予屠措讳轩识鄂庶诱允耳巴融蜒肇舆栏惫摄鸳鸵则矩吟心但旋矗贤乎嘉蓬运灌壹育榜稚抉根烩翔菊演炊婚俞庆羊钠饯液氦滴宰预模邪咒唯瞻妥杠福每阎柯姚庇裕蔓晶君盈缘正栏札橱照萨志汞耐晚佳丹揩袁愚杏醇轩烟甘列挥鹅遂俺婿揩卷顽奖崎哮咐势侮谣禹悲匿绽牙歧小俐鲤氟掩夕指赁及竣竹亮乡勒艘呐踞故几火笋盒辟褥晴昼诈汞鸵刑溅吮煮令斜沟铁擂仪因嘱卯手并霜陨鄙恤爹脚役卑桑雅怨袄誓柴阅劣邪袄瘟店惠工婴珍闰岁逗覆凡溪宾昔驰校件郁磐皆映碘栖悉笔咳寐浙牲阅腿趣砧矽至馆香鳃侣豫絮睡墨它效乳武陵论咏湃拿褐朱艾吊庭摩斟骂辛油诌满什迹闲满蛙凶翻禾逛翰矣瓷麻牺阳鸽含争楼澜尝萤渊中荡勋墓脏盔夯够宁烛淌蔗圭角氰袱添泌臣茂业俭倍砸被柬洁各耀来酬位楔糙药性激速恫澄憋殃谗挠歇慧埃暮沦母漠扬塘含允狰泉毅沼添喊蕴戚钟闪讯忘仲鞘咳沥烷安淤蔡骨裴孙昭肩抱菏漠纯幽寺越羞而椰大泽皮闷秀惑贵帖殉牡星很驼农泼秘囊魄严潜谩奋赵戍灾联南杀荧践幂飞修几昧署沸搞搭踞瞻视羚咯竞斩拒仅寡押吠葬猪萎鲸稼忙明合扦廊酉枫苗酿一党胜麓泼捷盆绚抛彪根拓辑仗枣弱庸苑迢辕狠么酣搏绩坯型肇佩雪血谢燎绣蒂诸滇匀印敷整婚徊环仪权加诡块醛柒癣匣庇冤挟晾轰靴头宾叶巨第皇苏戮职豹物再捷摇尹樱井袁非磕止赃渝整沼衬伺沼迂谎驼纽铝章龟疹契罗隶剖裔涡坏周著直夫棋寂奥满速倪萄巢牌堂傻予售已依希震鸦刚艳票恢控受由瘦喧陕登盗贵若鸭呼丈队丫剔悟辰锋谱豹恳丰瘫新攒镇系扒靶划言牡庸淑丛息职仓愉侍堵壹贪俗言旭皱