《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》共6课件

《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略浙江省中医院心内科陈申杰◆胸痛三联症:心血管源性急性胸痛/胸闷(上腹痛),主要包括发病凶险、误诊率和死亡率都很高的三种疾病-急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征和肺栓塞。往往需应用多种检查方法相互结合进行筛查:心电图肌钙蛋白与心肌酶检测、D-二聚体、血气分析(床旁SO2)及胸片、超声心动图、后64层CTA一站式检查(冠脉、主动脉全程、肺动脉)、血管造影等,病人可能会在长时间的检查过程中病情加重。◆全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。●病因诊断和治疗很重要,生命支持有时比病因诊断更重要近几年来，高考语文对学生的能力要求越来越全面，都要求考查考生识记、理解、分析综合、鉴赏评价、表达应用和探究六种能力。这六种能力表现为六个层级，实际上体现的就是新课程标准所要求的三维目标。这也决定了高中语文教学必须要注意实现三维目标的有效整合。一、语文阅读教学“三维目标”整合存在的问题1.将“三维目标”理解为三种教学目标。老师们在写教案的时候，大家在表述三维教学目标时都是严格地按照“知识与能力、过程与方法、情感态度与价值观”三个角度来陈述，其实并未真正理解它们之间的关系。“知识与能力、过程与方法、情感态度与价值观”是新课程的三个维度，而不是三个方面的目标。2.对“知识与能力”的处理经常处于两个极端。一方面，尽管多年来，高中语文课程改革的呼声很高，但由于主客观条件限制，更由于应试教育的束缚，不少处在一线的语文教师还是不得不以考试大纲为指挥棒，仍然只重视基本知识与能力的教学，过程与方法、情感态度与价值观经常只是老师备课本上应付学校检查的摆设而已；另一方面一些教师不知道知识与能力是基础，是学习过程，是形成情感态度与价值观的前提条件，结果是一讲课程改革就否认基本知识与能力的教学，过于讲究热闹的探究式教学，讲究教学过程的花样，结果知识与能力目标却又被架空。3.在实现“过程与方法”维度时，过分注重探究式教学。为响应课改需要，不少一线教师不遗余力地使用探究法实施课堂教学，整堂课显得非常热闹。但我认为，探究式学习固然非常重要，但并非所有的语文课程都适用于探究性教学，即使适合运用探究性教学的课程也因课程内容和特点不同，对探究式教学的具体要求也不同。如果以讲究“过程与方法”之名动辄就让学生们分组探究、合作讨论，实际上教学效果不一定就好。4.将三维目标进行机械的分割或是机械的整合。三维目标从三个维度解构教学目标，应该是一个有机整体。但笔者却发现存在两个片面倾向：一是有一些教师在进行教学设计时，尽管分门别类地将三个维度目标罗列在教案上，但实际上三个维度目标名不副实、彼此重叠、纠缠不清。对具体内容根本对不上号，只是将教学设计贴上了三维目标的标签而已；二是一些教师为整合而整合，基本不顾具体的教学内容，每堂课都在“费尽心机”整合三维目标。二、落实语文阅读教学“三维目标”整合的策略在语文课堂的阅读教学中，要落实三维目标，一要改变老师的教学理念，二要制定好切实可行的阅读教学目标，三要引导教师转变传统的教学行为。倾心教学方法，融合三个维度，使语文课堂精彩纷呈。1.落实“知识与能力”目标的策略。（1）依照文章体裁解构。文章的体裁不同，它的侧重点就不同，赏析的重点和方法也就不同。比如诗歌教学要抓住“意象”，小说要抓住“人物、情节、环境和主题”。在阅读教学中，老师要引导学生探究阅读的规律和方法，掌握不同文章体裁的知识，形成独立阅读赏析不同体裁文章的能力。（2）依照学情来取舍。一篇文章怎样阅读才能符合学情呢？要抓住文章的“精华”。精华是什么呢？就是一个传神的词，一个叫绝的句子，一段优美的文字，或是一个动情的点，以此为中心而生发学生的探究阅读兴趣，从而形成一种阅读能力。2.落实“过程与方法”目标的策略。（1）重视朗读和诵读。语文教学的过程，其实是一个用心朗读的过程。给学生一个朗读的平台，让他们通过大量的“读”来充分地涵咏、感悟和发掘。在朗读中，老师的指导循序渐进，学生的朗读情感满满。（2）开展合作探究性学习。在新课程理念下，学生的“学”比老师的“教”更重要。老师的主要任务是，不但要让学生知道该“学什么”，还应该让学生知道“怎么学”。为了切实落实“过程与方法”的目标，老师们在教学过程中可以尝试开展合作探究性学习。提醒老师们的是，在开展合作探究性学习时，一定要避免随意地让学生“讨论讨论”，不论什么样的问题都分组合作讨论讨论，这样就会让合作探究性学习流于形式，不会有很大的收获。在实施小组合作学习时，可以选用以下内容开展合作探究：提出一些探索性问题、比较性问题和归纳总结性问题。同时还应该注意，合理组建合作学习小组，提供表达个性思想的机会。3.落实“情感态度与价值观”目标的策略。培养学生的创新精神和创造能力是素质教育的重要目标，而创造性思维是创新精神和创造能力的核心和基础。从历史学科自身规律来看，只有掌握了创造性思维的方法，才能从头绪纷繁而又交错影响的历史事件中得出正确的规律认识。因此，要把培养、训练学生的创造性思维能力作为一项重要内容，贯穿在历史教学过程的每一个环节。笔者结合中学历史教学实践，谈一下在历史教学中如何培养学生的创造性思维能力。1、激发学生好奇心，求知欲，培养学生创造性思维兴趣1.1上好导言课，激发学生对历史学科的好奇心，授课时，教师在把基本线索、主要内容告诉学生的同时，要点出几种能激发学生学习积极性的事情，提几个学生迫切需要了解，但只能通过认真学习才能解答的问题，以问题为引导，使学生始终保持注意力高度集中。1.2适当增加能够激发学生学习兴趣的历史资料，保持学生的求知欲，教师在讲述抽象的历史发展进程时，要穿插一些具体的历史资料，使学生对历史事件有一个具体的认识。同时，通过深入了解重大历史事件的酝酿和发展过程，培养历史思维能力。1.3展示创造性思维成果，使学生发现创造性思维的价值，创造性思维的价值必须通过有用性来表现，教师可以向学生展示一些历史研究成果对经济、社会、文化发展所起的重要作用，使学生认识到创造性思维的重要意义。2、全面掌握历史基础知识，打牢创造性思维的基础基础知识是形成创造性思维的最基本条件，在历史教学中培养学生的创造性思维，就必须从最基本的史实入手，帮助学生养成强化历史基础知识的方法，建立一个全面、系统、扎实的历史知识网络，为培养学生的创造性思维打下坚实的基础。2.1优化授课内容，教师在讲解历史知识的基本要求时要讲准、讲透。要达到这一目标，就要求教师在教学中对所授内容进行重新整合，将授课内容优化成系统的知识体系，便于学生掌握，为学生创造性思维创造前提。2.2探索记忆规律，牢固掌握基础知识必须通过记忆来实现，而科学研究表明，记忆是有规律可循的。因此，在历史教学过程中，教师要教会学生记忆方法，帮助学生探索记忆规律，提高学习效率。2.3引导学生学会归纳分析，教师要引导学生将孤立的历史知识点进行系统的归纳总结，建立稳固的专题，理清历史知识的内在联系，揭示历史发展的规律，培养学生综合运用所学知识分析解决问题的能力。3、创设问题情境，培养学生创造性思维习惯教师要把培养学生创造性思维贯穿于历史教学的始终，在日常教学中，积极创设问题情境，调动学生积极、自觉地进行思维，使学生的学习过程成为一个积极主动的探索过程，逐步培养学生的创造性思维习惯。3.1在教学过程中创设问题情境，引导学生思维，科学研究证实思维具有可导性。这就要求教师在授课时，要从学生已熟悉的基本事实和新旧事物的交替联系中找到激发点，有意识地引导学生在看书中提出有意义的问题，通过对问题的探讨，引导学生进行分析思考，逐步培养学生的创造性思维。3.2在历史教学中，采用“扩散性”问题提问，扩散性问题提问是相对于日常的判别性问题、叙述性问题和述理性问题而言的，即不单单回答对不对、是不是、为什么。4、剖析思维过程，使学生掌握创造性思维的基本技能创造性思维不是天生的，只能通过从创造性思维本身的模仿和示范来掌握。因此，历史教学中，应将正确思维的全过程展示出来，并通过分析使学生逐步熟悉和掌握创造性思维的基本方法。4.1向学生展示创造性思维的过程，在历史教学过程中，教师授课重点不应只是具体的历史时间、历史事件，也不应只是教师或前人的思维成果，还应包括历史问题的思维过程，即怎么想、怎么思考，从什么角度思考和用什么方法思考。4.2弄清学生的思维过程，并进行深入分析，通过追溯学生思考问题的过程，研究学生的思路卡在什么地方，然后加以分析指导。4.3注重培养学生独立思维过程，并对思维过程进行分析的能力教师要让学生自己谈出思考问题的过程，比较各自思考问题方式的优劣，研究出最清晰、最简洁、最合理的思路。5、传授创造性思维的方法，提高学生创造性思维水平在历史教学中，教师既要对学生言传身教创造性思维的过程，又要将历史学习中常用的思维方法教给学生。5.1概括，概括是把历史事件共同的本质特征抽取出来，舍弃个别的非本质的思维过程，是从普遍的历史事实中发现规律的重要方法。5.2迁移，在历史教学中，迁移是指认识、思考一定的历史事件的方法和态度对认识、思考其他事件的影响。利用迁移的方法学习历史知识，有利于培养学生发现类似的能力，从而提高迁移经验和创新能力。5.3对比，对比是确定相类似的历史事实间异同的思维方法。对历史事实的认识常常是通过对比实现的，只有通过对比，才能区分历史事实间的本质与非本质，认识历史事件的进步与落后，恰当地进行选择或取舍，为现实生活提供借鉴、参考和依据。胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略浙江省中医院心内科陈申杰◆胸痛三联症:心血管源性急性胸痛/胸闷(上腹痛),主要包括发病凶险、误诊率和死亡率都很高的三种疾病-急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征和肺栓塞。往往需应用多种检查方法相互结合进行筛查:心电图肌钙蛋白与心肌酶检测、D-二聚体、血气分析(床旁SO2)及胸片、超声心动图、后64层CTA一站式检查(冠脉、主动脉全程、肺动脉)、血管造影等,病人可能会在长时间的检查过程中病情加重。◆全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。●病因诊断和治疗很重要,生命支持有时比病因诊断更重要胸痛的病因-来源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20%60%69%45%神经肌肉源性43%6%5%14肺源性4%4%4%胃肠道源性5%6%3%6%精神源性11%5%5%8%其他16%19%18%美国2002年有5,637000名因胸痛急诊患者,占急诊总量5%加拿大AcS入院诊断分析OtherNon-cardlacCardiac7.7%STEMIUnstableAnginaNSTEMII269%=512最终诊断情况Overall4627(87.1%)hadafinalAcsdiagnosis(in-hospitalmortalityrate2.4%)2925patientshadNSTEAcs(in-hospitalmortalityrate1.5%)急性冠脉综合征ACS血栓!Heartmuscle-DeadheartmuscleACS概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成,从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱,包括:UAP/UNSTEM、STEM及冠心病猝死。不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔血栓脂核外膜PresentationAcuteCoronarySyndromeEmergenGyDepar