医学专题-合理用药(抗菌药、激素)模板

合理用药

福建医科大学附属第一(dìyī)医院药学部林荣芳第一页，共九十页。编辑ppt一、合理(hélǐ)用药概述

二、抗菌药物的合理(hélǐ)使用

三、激素(jīsù)不合理使用实例分析目录第二页，共九十页。编辑ppt一、合理用药(yònɡyào)概述第三页，共九十页。编辑ppt“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够(zúgòu)，药价对患者及其社区最为低廉”——WHO（1985）

合理(hélǐ)用药定义以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当(shìdàng)地使用药物。——-——教科书第四页，共九十页。编辑ppt1.开具处方的药物应适宜2.在适宜时间，以公众能支付的价格保证药物供应3.正确地调剂处方4.以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用(fúyònɡ)药物5.确保药物质量安全有效

——WHO（1987）

合理(hélǐ)用药标准1）人均用药品种2）注射药物次数3）基本药物使用率4）通用名使用率5）医生(yīshēng)与病人接触的次数6）药师与病人接触的次数第五页，共九十页。编辑ppt合理(hélǐ)用药安全经济有效适当合理(hélǐ)用药的四个基本要素第六页，共九十页。编辑ppt合理处方(chǔfāng)的标准（5R）适应(shìyìng)证

信息观察药物

患者第七页，共九十页。编辑ppt常见的不合理用药(yònɡyào)问题6.联合用药不适宜7.重复给药8.配伍禁忌(jìnjì)9不良相互作用10.其它1.抗菌药物处方(chǔfāng)不符合规定2.无、超或不适宜适应证3.遴选的药品不适宜4.剂型或给药途径不适宜5.用法、用量不适宜第八页，共九十页。编辑ppt患者(huànzhě)因素药品(yàopǐn)相关因素不合理用药(yònɡyào)原因医生因素第九页，共九十页。编辑ppt如何促进(cùjìn)合理用药

标准治疗指南的制订原则(yuánzé)及影响

医院基本药物目录医院处方集合理使用抗生素的规定单病种治疗指南处方审查(shěnchá)制度药品调剂、采购管理制度改善用药状况的基本策略完善用药管理的基本规章制度教育方法管理方法规章制度首选治疗方案药物治疗方案的具体内容对患者的建议第十页，共九十页。编辑ppt合理用药的评价(píngjià)系统①就诊时间②调配(diàopèi)时间③药品调配(diàopèi)百分率④药品标识完整率⑤患者了解正确用药方法百分率①每次就诊人均(rénjūn)药费②抗生素费用占总药费百分率③针剂费用占总药费百分率①每百例就诊处方平均用药品种数②每百例就诊处方抗生素使用率③每百例就诊处方国家基本药物使用率处方指标病人关怀指标补充用药指标第十一页，共九十页。编辑ppt一、合理(hélǐ)用药概述

二、抗菌药物(yàowù)的合理使用

三、激素(jīsù)不合理使用实例分析目录第十二页，共九十页。编辑ppt概述抗微生物药抗感染药物(yàowù)抗寄生虫药抗菌药抗真菌药抗病毒药抗生素驱肠虫药抗原(kàngyuán)虫药半合成(héchéng)抗生素化学合成抗菌药第十三页，共九十页。编辑ppt基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法(liáofǎ)给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药人第十四页，共九十页。编辑ppt合理(hélǐ)应用抗菌药物的三个要素A.对临床微生物学(wēishēnɡwùxué)的了解B.对抗菌药物的了解C.对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解第十五页，共九十页。编辑ppt1.细菌(xìjūn)的基本结构及抗菌药物作用机制示意图磷霉素、万古霉素林可霉素、褐霉素类第十六页，共九十页。编辑ppt2.常用(chánɡyònɡ)抗菌药物特点β–内酰胺类第十七页，共九十页。编辑pptb-内酰胺类青霉素G耐酶青霉素类半合成青霉素广谱复合青霉素一代头孢唑啉二代头孢呋辛b-内酰胺类头孢菌素三代头孢曲松四代头孢吡肟头霉类头孢西丁非典型b-内酰胺类

碳青霉烯类美罗培南单环类氨曲南氧头孢烯类第十八页，共九十页。编辑ppt青霉素类天然青霉素：抗菌谱窄、不耐酸、不耐酶，用于链球菌、脑膜炎双球菌螺旋体等的感染（青霉素）半合成(héchéng)青霉素类半合成耐酶青霉素：产青霉素酶的葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成广谱青霉素：对β-内酰胺酶的稳定性差（氨苄西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）复合青霉素

广谱+耐酶青霉素广谱+β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸钾）第十九页，共九十页。编辑ppt青霉素类使用(shǐyòng)注意事项-1无论采用何种给药途径，用药前必须(bìxū)详问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素(0.5~1mgim/ih)，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。第二十页，共九十页。编辑ppt青霉素类使用(shǐyòng)注意事项-2青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素过敏者，青霉素类及加酶抑制剂禁用。青霉素即刻过敏或休克者大多数头孢类禁用。本类药物在碱性(jiǎnxìnɡ)溶液中易失活。第二十一页，共九十页。编辑ppt头孢菌素(tóubāojūnsù)类一代(yīdài)头孢菌素：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢硫脒二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安、头孢孟多酯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟(马斯平)第二十二页，共九十页。编辑ppt头孢菌素(tóubāojūnsù)类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）第二十三页，共九十页。编辑ppt一代头孢菌素:半衰期短，不易透过BBS,有一定(yīdìng)肾毒性二代头孢菌素:血半衰期较短，无显著肾毒性三代头孢菌素:大多数β-内酰胺酶高度稳定,胆汁、脑脊液中浓度高,基本无肾毒性四代头孢菌素:细胞膜的穿透性更强，

β-内酰胺酶稳定更强头孢菌素(tóubāojūnsù)药动学特点第二十四页，共九十页。编辑ppt头孢菌素(tóubāojūnsù)类使用注意事项-1禁用于对头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退(jiǎntuì)时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。第二十五页，共九十页。编辑ppt头孢菌素(tóubāojūnsù)类使用注意事项-2氨基糖苷(tánggān)类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后5日内应避免摄入含酒精物质。头孢他啶与氨曲南结构类似，一种过敏另一禁忌。第二十六页，共九十页。编辑ppt常用(chánɡyònɡ)药物药效学特点头霉素类①抗需氧菌作用与头孢菌素类似②对厌氧菌作用强

头孢米诺

③适用于需氧、厌氧的混合感染氧头孢烯类

拉氧头孢

抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类

氨曲南（君刻单）

抗铜绿假单胞菌强效，窄谱，耐酶碳青霉素烯类超广谱抗菌抗菌作用最强（但对MRSA、亚胺培南/西司他丁美罗培南（美平）

嗜麦芽窄食单胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)比阿培南(天册)其他(qítā)β-内酰胺类第二十七页，共九十页。编辑ppt碳青霉烯类抗生素使用(shǐyòng)注意事项禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，中枢神经系统病史患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据(gēnjù)肾功能减退程度减量用药。第二十八页，共九十页。编辑pptβ–内酰胺酶抑制剂克拉(kèlā)维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦第二十九页，共九十页。编辑pptβ–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→君尔清阿莫西林+舒巴坦→舒萨林美洛西林(xīlín)+舒巴坦→开林哌拉西林+他唑巴坦→康得力/特治星头孢哌酮+舒巴坦→舒普深头孢哌酮+他唑巴坦→凯斯第三十页，共九十页。编辑pptβ内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

使用(shǐyòng)注意事项过敏史！用本类药物时如发生反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救。中度以上(yǐshàng)肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。

第三十一页，共九十页。编辑ppt氨基(ānjī)糖苷类常用(chánɡyònɡ)药物药效学特点氨基糖苷类抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效依替米星对耐庆大、头孢唑啉的细菌有效耳毒性低异帕米星对耐庆大细菌仍有效第三十二页，共九十页。编辑ppt氨基糖苷(tánggān)类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性（监测尿常规、血尿素氮、血肌酐）

神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用(shǐyòng)本类药物妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。

第三十三页，共九十页。编辑ppt常用药物药效学特点大环内酯类对支原体,衣原体,军团菌抗菌活性较强对G-、G+菌抗菌活性不强

红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物

罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少

克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素（15）抗菌谱较广，组织(zǔzhī)中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿奇霉素

大环内酯类第三十四页，共九十页。编辑ppt抗菌作用：14、15、16元环抗炎作用：14、15元环免疫调节：14元环小剂量：250mg/150mg/d，长期（12w）小儿(xiǎoér)6w16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素结构(jiégòu)与药理作用第三十五页，共九十页。编辑ppt大环内酯类使用(shǐyòng)注意事项-1红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起(yǐnqǐ)心脏不良反应（CYP3A4）克拉霉素禁用于心律失常等心脏病患者肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。第三十六页，共九十页。编辑ppt大环内酯类使用(shǐyòng)注意事项妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须(bìxū)首先以注射用水完全溶解，加入N.S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml），药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。第三十七页，共九十页。编辑ppt常用药物药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科(yǎnkē)感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素（去甲）万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他(qítā)第三十八页，共九十页。编辑ppt

常用品种名称药效学特点第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障

氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强

环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星

左氧氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到(dédào)增强

格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物帕珠沙星抗菌谱广，抗菌活性强

莫西沙星广谱高效，对G+G-菌的抗菌活性强于环丙沙星，抗厌氧菌活性与甲硝唑相当或稍强喹诺酮类第三十九页，共九十页。编辑ppt拓朴异构酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹诺酮类药物的主要(zhǔyào)作用靶位（G+-ⅣG--Ⅱ）

氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶Ⅱ（topoisomeraseⅡ）影响较小。ADR:曲伐沙星的肝毒性格帕沙星的心脏毒性司帕沙星的光毒性加替沙星对糖代谢的严重干扰第四十页，共九十页。编辑ppt喹诺酮类使用(shǐyòng)注意事项-1对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。制酸药和含钙、铝、镁等金属离子(lízǐ)的药物可减少本类药物的吸收，应避免同时使用。第四十一页，共九十页。编辑ppt喹诺酮类使用(shǐyòng)注意事项-2本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重CNS不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者(huànzhě)。肾功能减退患者(huànzhě)应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。第四十二页，共九十页。编辑ppt3．抗菌药物(yàowù)的药动学特点★吸收—

口服、肌内注射★分布(fēnbù)

骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素第四十三页，共九十页。编辑ppt★代谢—

肝酶★排泄

●大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度

●某些(mǒuxiē)药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度第四十四页，共九十页。编辑ppt

抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内(tǐnèi)吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。

第四十五页，共九十页。编辑ppt 参数 中文名

T＞MIC血药浓度超过(chāoguò)最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比

AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

常用(chánɡyònɡ)PK/PD参数第四十六页，共九十页。编辑ppt抗菌药物(yàowù)药效学与药代动力学分类抗菌药类别PK/PD参数药物时间依赖性（短T1/2

）T>MIC％青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、克林霉素时间依赖性（长T1/2）AUC24/MIC万古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI第四十七页，共九十页。编辑ppt

-内酰胺类血药浓度高于MIC时间(shíjiān)最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%起效

T>MIC>40~50%保证细菌清除的有效性第四十八页，共九十页。编辑ppt氨基糖苷类属浓度依赖型抗生素其Cmax/MIC与临床(línchuánɡ)疗效呈正相关在日剂量不变情况下，单次给药可获得比多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC值增大，明显提高抗菌活性和临床疗效但注意Cmax不得超过最低毒性剂量第四十九页，共九十页。编辑ppt喹诺酮类为典型浓度依赖性抗菌药，浓度越高，病原菌清除越快，细菌(xìjūn)产生耐药的可能性越小。最好的评估参数为AUIC与Cmax/MIC，良好的AUIC和较高的Cmax/MIC可以预测临床疗效第五十页，共九十页。编辑ppt

对革兰阳性细菌大多数β-内酰胺类抗生素和许多其他(qítā)抗生素均具有约1-2hr的PAE

对革兰阴性细菌大多数β-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE抗菌后效应（postantibioticeffect，PAE）：

指细菌短暂接触抗生素后，虽然其血清浓度降至最低浓度以下(yǐxià)或已消失后，对微生物的抑制作用依然持续一定时间。

第五十一页，共九十页。编辑ppt4．抗菌药物(yàowù)的不良反应（1）毒性(dúxìnɡ)反应

●神经精神系统

1）脑病

2）第八对脑神经损害

3）周围神经病变

4）神经肌肉接头阻滞

5）精神症状第五十二页，共九十页。编辑ppt●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑

●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素

●血液(xuèyè)毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮第五十三页，共九十页。编辑ppt

（2）过敏反应

●皮疹（几乎所有(suǒyǒu)抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见）

●药物热（一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型）主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退。第五十四页，共九十页。编辑ppt（3）二重(èrzhònɡ)感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。第五十五页，共九十页。编辑ppt灭活或钝化酶形成(xíngchéng)抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）细菌的抗菌药物靶位改变主动外排系统（effluxsystem）5．细菌(xìjūn)耐药性第五十六页，共九十页。编辑ppt抗生素选择性压力(yālì)-耐药菌株过度繁殖罕见的耐药菌株xx耐药菌株优势菌接触抗生素

xxxxxxxxxx第五十七页，共九十页。编辑ppt各类抗菌药物(yàowù)耐药情况-1β-内酰胺类对各种细菌的抗菌活性已明显减低，如青霉素对葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌不再具有确切抗菌作用，唯一保存对化脓性链球菌较好的抗菌作用；第一、二代头孢菌素对葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌的敏感率多低于50%；三代头孢菌素是临床应用(yìngyòng)最多的抗菌药物，本身具有广谱强效的抗菌作用，但肠道杆菌、非发酵菌对其耐药已达较高水平，如头孢曲松、头孢哌酮等耐药率在30-60%，头孢他啶和第四代头孢菌素耐药情况稍好，为10-30%。第五十八页，共九十页。编辑ppt各类抗菌药物(yàowù)耐药情况-2喹诺酮类药物是临床应用处于第二位的合成抗菌药物，由于长期滥用，细菌耐药非常突出，如葡萄球菌对其耐药率在50-60%，大肠埃希菌高达70%左右，铜绿假单胞菌、不动杆菌(gǎnjūn)耐药率在30%左右，并且不同喹诺酮药物间交叉耐药现象十分明显。以红霉素为代表的大环内酯类抗菌药物曾经是治疗各种革兰阳性菌感染的重要药物，但监测结果显示，无论是葡萄球菌、肺炎链球菌还是溶血链球菌，对其耐药高达80%以上，由于同样存在交叉耐药现象，故大环内酯类已不再适合单独使用治疗呼吸道、皮肤等细菌感染。第五十九页，共九十页。编辑ppt一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案(fāngàn)应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

抗菌药物临床(línchuánɡ)应用的基本原则第六十页，共九十页。编辑ppt妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物(yàowù)的选用第六十一页，共九十页。编辑ppt抗菌药物(yàowù)在乳液中的浓度药物在乳液中的含量取决于药物本身的性质(xìngzhì)，例如分子量大小、解离度，脂溶性等。乳汁为弱酸性，弱碱性药物在乳汁中解离度高，故在乳汁中含量高（异烟肼、红、林可、甲硝唑、四、喹诺酮、碳青）相对安全：ß-内酰胺类!

第六十二页，共九十页。编辑ppt哺乳期妇女抗菌药物(yàowù)的应用

通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能(kěnéng)出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第六十三页，共九十页。编辑ppt新生儿的生理特点及用药(yònɡyào)注意点（1）新生儿的生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药物的结合能力弱

●细胞外液容积较大，药物排泄相对(xiāngduì)较慢

●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）

●尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑

万古霉素﹑

●禁用四环素、氟喹诺酮类

●不宜肌注给药第六十四页，共九十页。编辑ppt新生儿不宜选用(xuǎnyòng)的抗菌药物可能发生的ADR抗菌药物

不良反应

发生机制

氯霉素

灰婴综合征

肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高

磺胺药

脑性核黄疸

替代胆红素与蛋白的结合位

喹诺酮类

软骨损害(动物)不明

四环素类

齿及骨骼发育不良，牙齿黄染

与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类

肾、耳毒性

肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高

万古霉素

肾、耳毒性

同氨基糖苷类

磺胺药及呋喃类

溶血性贫血

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

第六十五页，共九十页。编辑ppt住院病人抗菌药物(yàowù)预防使用不合理选药不对剂量(jìliàng)不对疗程不对给药间隔不对不合理使用(shǐyòng)第六十六页，共九十页。编辑ppt抗菌药物不合理使用(shǐyòng)实例给药方案不当急性细菌性中耳炎［处方］N.S500ml+氨苄青霉素6.0g

ivgttqd氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，宜2.0ivgttq8h溶媒选择不当泌尿系感染(gǎnrǎn)［处方］N.S100ml+依诺沙星0.2givgttbid依诺沙星与N.S发生同离子效应而产生白色沉淀，宜用5%或10%葡萄糖注射液100ml稀释第六十七页，共九十页。编辑ppt在同一输注液体中使用(shǐyòng)不宜配伍的药物

带状疱疹［处方］5%GS250ml+阿昔洛韦

0.25g+维生素C2.0givgttbid

阿昔洛韦注射液碱性高，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用N.S250ml药理拮抗

支气管炎［处方］5%GS250ml+阿奇霉素0.5givgttqd；N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid

阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。用其一即可第六十八页，共九十页。编辑ppt重复用药

混合痔［处方(chǔfāng)］N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid；0.5%甲硝唑注射液100mlivgttbid

克林霉素、甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用，两者联用抗菌谱重叠，用1种即可腹部外伤［处方］N.S

100ml+头孢西丁2.0givgttbid；替硝唑0.4givgttbid

头孢西丁与替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要第六十九页，共九十页。编辑ppt增加不良反应的联用新生儿，20天，流行性脑膜炎

［处方］N.S50ml+头孢曲松0.3givgttqd；复方新诺明0.1gpo

bid头孢曲松、磺胺类药与血浆蛋白结合力高，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高(shēnɡɡāo)引起胆红素脑病。宜选用头孢噻肟急性胆囊炎［处方］N.S250ml+头孢哌酮2.0g+氢化可的松100mgivgtt

bid头孢哌酮抑制乙醛脱氢酶活性不宜与含乙醇制剂的氢化可的松联用双硫仑样反应(fǎnyìng)第七十页，共九十页。编辑ppt配伍不当

肺部感染、荨麻疹

［处方(chǔfāng)］N.S100ml+头孢曲松2.0givgttqd；10%GS100ml+葡萄糖酸钙注射液20mlivgttqd头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。换用其他敏感抗菌药物，或者停用钙制剂，改用其他抗过敏药物第七十一页，共九十页。编辑ppt增加不良反应的联用糖尿病合并肺部感染、关节炎［处方］加替沙星0.4givgttqd；泼尼松龙25mg，关节腔注射，2天后引起血糖升高，足跟疼痛加替沙星影响血糖稳定性；与激素联用致足跟肌腱病。老年人尤其是糖尿病患者应慎用加替沙星，且不应与激素合用。控制感染可选用β-内酰胺类药肾脓肿［处方］氟罗沙星0.2givgttbid，呋塞米20mgivbid氟罗沙星与碱性(jiǎnxìnɡ)利尿剂呋塞米合用，致氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第3代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0givgttbid

第七十二页，共九十页。编辑ppt选药不当面部肿块切除术［处方］N.S100ml+头孢曲松2.0givgttqd，术前30分钟；术后：N.S100ml+头孢曲松2.0givgttqd；N.S100ml+克林霉素0.6givgttbid

头颈部皮肤(pífū)软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，头孢曲松对金黄色葡萄球菌作用差，克林霉素为抑菌剂，围术期用药宜选用杀菌剂。宜选用第1代头孢如头孢唑啉1.0givgttqd，术前30分钟，预防手术切口感染第七十三页，共九十页。编辑ppt超剂量使用

无适应证用药

上呼吸道(shànghūxīdào)感染选用头孢菌素给药途径不合理不根据患者肝、肾功能选用药物

第七十四页，共九十页。编辑ppt用药先后顺序错误肺部感染

［处方］N.S250ml+克林霉素1.2givgttbid（先用）；N.S100ml+氨曲南2.0givgttbid（后用）氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低(jiàngdī)疗效。用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，且克林霉素日剂量2.4g，达到重度感染剂量，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6givgttbid，先静脉滴注氨曲南1小时后再静脉滴注克林霉素。第七十五页，共九十页。编辑ppt抗菌药物合理使用(shǐyòng)小结起始适当治疗可降低死亡率正确选择敏感抗菌药物深入理解(lǐjiě)PK/PD，正确使用药物更彻底清除病原菌（减少携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命第七十六页，共九十页。编辑ppt一、合理用药(yònɡyào)概述

二、抗菌药物(yàowù)的合理使用

三、激素不合理使用(shǐyòng)实例分析目录第七十七页，共九十页。编辑ppt不合理使用(shǐyòng)情况大量研究资料证实，激素的ADR大多数来自于不合理的应用：超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用(lànyòng)；把激素作为退热首选药物；第七十八页，共九十页。编辑ppt实例(shílì)1患有纵隔淋巴结结核病，伴发热，当其诊断未明确时医生为“退热”，不适当用糖皮质激素，表面上解除了发热，但纵隔淋巴结却不断地增大，后通过活检和病理学检查证实其为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。