医学专题-喉癌

保留喉功能的喉癌(hóuái)手术合肥市第一(dìyī)人民医院耳鼻咽喉科徐永田第一页，共四十五页。2023/6/51编辑ppt自从1862年Sanda施行了世界上第1例喉癌喉部分切除术以来，直到20世纪50年代Alonso、Jackson及Ogura等开展并倡导了喉癌的功能保全性手术。随着头颈外科理论和技术的不断完善和提高，喉癌的外科治疗已从过去强调(qiángdiào)根治为主，发展到当今以循证医学为基础，主张在根治肿瘤的前提下，更加强调(qiángdiào)微创手术和保留喉功能、修复与重建，从而尽可能在保证生存率的前提下提高患者的生存质量。第二页，共四十五页。2023/6/52编辑ppt喉部由于胚胎发育时左右两侧分别发生以后才融合的，其淋巴引流在颈深部淋巴组织中左右半喉除有小的交通外，彼此分开(fēnkāi)。随着对这些喉胚胎发育特点、淋巴引流特征和喉癌局部扩散规律的进一步认识以及喉外科技术的发展，这就使喉癌外科治疗的手术方式得以改进，部分喉切除喉功能重建术得以迅速发展。

第三页，共四十五页。2023/6/53编辑ppt目前国内外大量临床研究证实，只要合理地掌握手术适应(shìyìng)证，在保证手术安全切缘的情况下，制定个性化治疗方案，喉部分切除术疗效好，喉功能保存率高，喉部分切除术与喉全切除术治疗喉癌的术后复发率没有区别。第四页，共四十五页。2023/6/54编辑ppt一、喉癌功能保全性手术二、修复(xiūfù)材料的选用三、喉癌手术的预后四、激光在喉癌中的应用五、颈侧清扫在喉癌手术中的应用第五页，共四十五页。2023/6/55编辑ppt一、喉癌功能保全(bǎoquán)性手术

1.声门型喉癌

对声门型喉癌，除了喉垂直部分切除术外，喉环状软骨上部分切除术、喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术及喉垂直次全切除会厌修复术等是近年来发展并被逐渐广泛应用的术式。在早期T1、T2级声门型喉癌，采用上述手术方法与激光、放疗具有相近(xiānɡjìn)的生存率，术者可根据自身的临床经验和所拥有的临床设备进行选择。

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对喉声门型癌T2级病变，目前采用喉垂直部分切除术取得比较满意的疗效，5年生存率达90%左右，拔管率达80%–100%，发音功能多比较满意。术后新声门重建的材料和方法有多种，包括甲状软骨膜、梨状窝黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、双蒂双肌瓣、颈部皮瓣等。其中将双蒂胸骨舌骨肌瓣经喉裂开处翻入喉内进行修复，由于对侧半喉功能正常，往往(wǎngwǎng)能取得良好的功能恢复。

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应用双蒂胸骨舌骨肌瓣还有另外一些优点：首先其可维持一定的肌张力，故在甲状软骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)板小范围的缺损时，也可起到一定的支撑作用，因而不必再进行软骨结构的重建；其次在切除杓状软骨或杓会厌皱襞的病例中，它同时还可起到加高杓会厌皱襞从而减轻误吸的作用。第八页，共四十五页。2023/6/58编辑ppt

对侵犯杓状软骨(ruǎngǔ)声带突，声带活动受限的T2声门型喉癌，采用喉扩大垂直部分切除术，手术同时切除杓状软骨及部分环状软骨，用舌骨肌瓣来修复，用舌骨替代杓状软骨，用肌瓣掩盖半喉腔，取得满意的功能效果。

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对累及双侧声带(shēngdài)的喉声门型癌T2级病变,环状软骨上喉次全切除术(supracricoidpartiallaryngectomy，SCPL，简称环上喉部分切除)是比较好的适应证。该术式近十年来在国内被逐渐推广和广泛应用，已取得了令人鼓舞的长期生存与功能性结果。保留一侧完整的环杓单位和完整的环状软骨是成功施行这一术式的前提。第十页，共四十五页。2023/6/510编辑ppt

对声门型喉癌T3、T4级病变，本来需要作全喉切除手术的一部分T3、T4病变患者，可行喉部分切除手术，在保证根治肿瘤的前提下，保留喉的功能。常规切除范围包括两侧的声带、喉室、室带、部分杓会厌襞、甲状软骨(ruǎngǔ)大部或全部，保留会厌软骨(ruǎngǔ)，保留双侧（或一侧）杓状软骨(ruǎngǔ)。采用会厌修复，取得满意疗效。

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2.声门上型喉癌以往一般认为喉声门上水平部分切除术是治疗T1、T2声门上型喉癌的经典术式，近年来大量临床研究(yánjiū)证实对一部分累及会厌前间隙的T3病变和一部分累及舌根、咽会厌襞的T4病变，在彻底切除肿瘤的基础上，也可进行喉声门上部分除术，术中切除舌骨及会厌前间隙，完全可以彻底切除肿瘤。第十二页，共四十五页。2023/6/512编辑ppt

将双侧甲状软骨膜内翻覆盖同侧喉内创面，将其切缘与声带、喉室面黏膜缝合(fénghé)，咽黏膜原位间断缝合(fénghé)，折叠缝合(fénghé)双侧带状肌充做咽喉腔前壁而关闭咽喉腔。不做上提甲状软骨与舌骨拉近缝合(fénghé)，即可切除舌骨，充分暴露咽喉腔，又可扩大切除舌根和咽侧受侵组织，而不必顾虑修复问题。该术式术后发音接近正常，术后虽有误咽发生，但大部分病例经过练习，一般几周后误咽逐步消失。第十三页，共四十五页。2023/6/513编辑ppt3．声门下型喉癌。声门下型喉癌仅占全部喉癌的1%-4%。早期诊断困难(kùnnɑn),当出现症状时往往已属晚期，多需行喉全切除术。这是由于声门下型喉癌往往沿着管腔呈环周生长。第十四页，共四十五页。2023/6/514编辑ppt

但是在部分早期病变，如原发于声门下区一个侧壁，向上侵及声门区，向下经环状软骨侵犯第1–2气管环，肿瘤局限在半周内,未超过中线者，或肿瘤位于声门下前壁，侵及双侧声带，声带突未受累，向下侵犯到第1–2气管环，但环状软骨及气管后壁正常者，可采用喉声门下扩大部分切除术，以保留患者的发音功能(gōngnéng)。但要在保证0.5cm安全界的基础上切除病灶。

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总之，随着喉癌外科和手术技巧的提高,喉全切除术的适应证在逐渐缩小。其适应证应为局部病变广泛,已无行喉部分切除的可能(kěnéng),或心肺功能不佳、高龄、体弱等全身状态不允许,估计无法耐受部分喉切除术后误咽等并发症的患者。第十六页，共四十五页。2023/6/516编辑ppt二、修复(xiūfù)材料的选用

修复材料的选用应该遵循如下原则：就近取材，组织易于(yìyú)成活，方法简单，术后功能良好。在新喉的整复和重建中,术前无固定的修复模式,常根据术中喉部的缺损情况及可以利用的组织来确定。第十七页，共四十五页。2023/6/517编辑ppt带蒂的肌膜瓣、带蒂的皮瓣、室带及会厌软骨等在新喉的重建中，各具优势。①带蒂的肌膜瓣是目前使用最广范的材料，可塑性大，抗感染力强，取材方便，并可制作单蒂或双蒂，是很易处理的修复材料，作为新喉腔衬里，由于它来自胚胎的间充质，无再生能力，但具有新陈代谢作用(zuòyòng)，愈合后表面平整，不易长肉芽。第十八页，共四十五页。2023/6/518编辑ppt②带蒂的皮瓣适用于各型喉切除术的喉腔缺损病例，可塑性大，抗感染力强，根据创面的大小取材(qǔcái)，不受张力的影响，但作为新喉腔衬里，由于它来自胚胎的外胚层，具有汗腺和毛囊，部分患者术后有异物等不适感觉。第十九页，共四十五页。2023/6/519编辑ppt

③室带原位转移，创伤小，且同为喉内粘膜，喉功能恢复好，但由于取材局限，只适用(shìyòng)于早期声带癌。第二十页，共四十五页。2023/6/520编辑ppt

④会厌软骨为一具有良好的软骨支架(zhījià)和丰富血运的复合组织瓣，与喉腔缺损邻近，具有双面粘膜，充分分离粘膜后，可修复较大的缺损，同时可起喉支架(zhījià)和扩大喉的左右径的作用；其完整的粘软骨膜作为新喉腔衬里可减轻术后声门水肿，减少肉芽生长。第二十一页，共四十五页。2023/6/521编辑ppt三、喉癌(hóuái)手术的预后各种术式的喉部分切除术都有一定的适应证和存在一定的复发率。喉癌最终主要死于局部复发、颈部和远处转移。局部复发和颈部转移的原因很多，主要与各种类型喉癌生物学特征、机体免疫状态以及手术(shǒushù)技巧有关。第二十二页，共四十五页。2023/6/522编辑ppt为此,在肿瘤切除时①应保持的安全界,并常规送切缘病检,力图做到无肿瘤残留，对有肿瘤深层浸润的病例要充分切除，不能过于(guòyú)姑息；②在手术过程中应严格遵守“无瘤”操作的原则，要保证手术在正常组织内进行，避免切破肿瘤，肿瘤要完整切除，不要分次挖出；③对易转移类型的喉癌要作颈淋巴结处理即择区性颈清扫。第二十三页，共四十五页。2023/6/523编辑ppt我科一组部分喉切除术的喉癌病例，共21例。其中男性20例，女性1例；年龄46～82岁，平均年龄62.8岁。声门型17例，其中T1N0M05例，T2N0M010例，T3N0M01例，T3N1M01例；声门上型4例，其中T2N0M03例，T3N1M01例。病理诊断均为鳞状细胞(xìbāo)癌，其中高分化鳞癌10例（声门型9例、声门上型1例），中分化鳞癌8例（声门型6例、声门上型2例），低分化鳞癌3例（声门型2例、声门上型1例）。

第二十四页，共四十五页。2023/6/524编辑ppt声门型喉癌行喉裂开声带切除室带下移修复3例，垂直部分喉切除14例，其中带蒂皮瓣修复4例，带蒂肌膜瓣修复5例，带蒂皮瓣＋带蒂肌膜瓣修复2例，带蒂肌膜瓣＋室带修复3例；声门上型喉癌均采用(cǎiyòng)声门上水平部分喉切除，其中带蒂皮瓣修复1例，带蒂肌膜瓣修复1例，带蒂肌膜瓣＋会厌修复2例。

第二十五页，共四十五页。2023/6/525编辑ppt全部患者均恢复正常的呼吸、吞咽功能，90.5％（19/21）拔除气管套管获得发音功能。随访满5年者4例，1例死于颈部转移；随访满3年者10例，2例死亡，另1例死于局部复发,。共19例无瘤生存(shēngcún)至今。第二十六页，共四十五页。2023/6/526编辑ppt四、激光(jīguāng)在喉癌中的应用

激光手术治疗喉癌是近年来头颈部肿瘤微创外科的进展之一。在切除病变的同时，最大程度的保留了喉功能。1.CO2激光治疗声门型喉癌CO2激光治疗声门型喉癌目前比较认同的适应证为声带原位癌、T1a、部分T1b(双侧声带膜部病变前连合未受侵)。此类病变可在支撑喉镜下完全(wánquán)暴露，切除时保留相对的安全界限。疗效已得到临床研究的认可

第二十七页，共四十五页。2023/6/527编辑pptCO2激光声带切除术治疗声门癌，避免了气管切开和喉的开放性手术，保留了喉的基本框架。因其低的死亡率和复发后再处理手段的多样，效果优于传统部分喉切除或放射治疗。T2、T3级病变(bìngbiàn)的侵犯范围差异较大，能否选择激光手术应根据病变(bìngbiàn)的侵犯范围来决定。术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，并评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，对于T3病变应慎重选择，多数学者认为T3病变是手术禁忌证。

第二十八页，共四十五页。2023/6/528编辑ppt2.CO2激光治疗声门上型喉癌

目前(mùqián)国外已经将CO2激光用于声门上型喉癌的，认为适应证的选择与患者的喉肿瘤在支撑喉镜下的暴露状况密切相关，只要能在支撑喉镜下完全暴露的肿瘤均可选用激光治疗。

第二十九页，共四十五页。2023/6/529编辑ppt

2008年黄志刚等报道32例CO2激光治疗声门上型喉癌（T122例，T210例），5年的总生存率为90.6%，其中T1病变5年生存率为95.6%，T2病变5年生存率为78.2%，全部患者激光手术后无需气管切开，不插胃管，术后当天即可经口进食，除1例因局部复发行(fāháng)全喉切除外，其余存活患者喉的发音功能良好。

第三十页，共四十五页。2023/6/530编辑ppt五、颈侧清扫在喉癌(hóuái)手术中的应用颈侧清扫术概念：颈侧清扫术（1ateralneckdissection，LND）作为(zuòwéi)择区性清扫术的一种，清扫颈静脉链淋巴结(II—Ⅳ区)及其范围内的脂肪结缔组织，保留颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经和颈丛神经。第三十一页，共四十五页。2023/6/531编辑ppt第三十二页，共四十五页。2023/6/532编辑ppt20世纪80年代以后，提出了颈分区性清扫术概念，是基于对头颈部特定部位肿瘤的颈淋巴结转移规律深入研究的结果。口腔癌一般转移到I—III区区淋巴结。口咽癌转移为II—Ⅳ区。喉癌、下咽(xiàyān)癌和颈段食管癌转移到II—Ⅳ区。颈侧清扫术是颈择区(分区)性清扫术式之一，只清扫颈内静脉淋巴链，即II一Ⅳ区淋巴结。特点是保留传统颈清扫手术要切除的胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉和颈丛神经及I区、V区淋巴结，颈清扫范围缩小。肿瘤不因缩小手术范围而影响治疗效果，但患者的功能明显改善。第三十三页，共四十五页。2023/6/533编辑ppt

Ⅰa区是一个位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结。引流(yǐnliú)颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。第三十四页，共四十五页。2023/6/534编辑ppt

Ⅰb区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间。接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部(zhōnɡbù)软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。第三十五页，共四十五页。2023/6/535编辑pptⅡ区为颈内静脉淋巴结上组，位于(wèiyú)颈内静脉上1/3和副神经上部周围。起自颅底至舌骨体下缘。前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，影像学角度采用颈内静脉后缘做为Ⅱa和Ⅱb的分界。第三十六页，共四十五页。2023/6/536编辑pptⅡ区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危(ɡāowēi)区域，其中Ⅱb与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切。第三十七页，共四十五页。2023/6/537编辑pptⅢ区为颈内静脉淋巴结中组,位于颈内静脉中1/3周围,是Ⅱ区向下的延续。自舌骨水平面至肩胛(jiānjiǎ)舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。Ⅲ区所包含的淋巴结数目变化较大,主要接受来自Ⅱ区和Ⅴ区的淋巴管,及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。第三十八页，共四十五页。2023/6/538编辑pptⅣ区为颈内静脉淋巴结下组,位于颈内静脉下1/3周围,自肩胛(jiānjiǎ)舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨水平，前后界同Ⅱ区。Ⅳ区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收来自Ⅲ区和Ⅴ区的淋巴管,来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。

第三十九页，共四十五页。2023/6/539编辑ppt

Ⅴ区为颈后三角淋巴结群，包括(bāokuò)锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌,下界为锁骨。

Ⅴ区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和舌根)的淋巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区第四十页，共四十五页。2023/6/540编辑ppt

Ⅵ区为颈前间隙淋巴结，包括喉前、气管周围淋巴结及甲状腺周围淋巴结。两侧界为颈总动脉(dòngmài)，上界为舌骨,下界为胸骨上窝。

Ⅵ区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管