【PPT】-急诊恶性心律失常的诊治策略

急诊恶性心律失常的诊治策略阜外心血管病医院

梁岩“恶性”心律失常心律失常的所谓“恶性”或“致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常主要是快速性室性心律失常室性心律失常恶性室性心律失常（致死性心律失常），包括——频率在230bpm以上的单形性室性心动过速——心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势——室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭——多形性室性心动过速，发作时伴晕厥——特发性心室扑动或(和)心室颤动

室上性心律失常室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少，个别情况也可出现严重的血流动力学影响——心律失常的频率过快，如房扑1:1下传，房颤伴预激——心律失常持续的时间太长——心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等急诊心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石循证医学的结果更新了治疗的观念诊断治疗更加注重效率新的抗心律失常药物出现不多，但对老药的使用定位更加明确宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定—12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）血流动力学稳定的宽QRS心动过速在急诊情况下的诊断步骤——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断需考虑——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据——单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评价非常容易导致诊断和治疗的失误——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可宽QRS心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理有明显症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律也可用首先使用抗心律失常药血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa）——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积极处理，必要时按室颤进行心肺复苏血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长——伴QT延长者为扭转性室速——不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

重要的概念一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别是否伴有QT间期延长室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据：——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdPTdp持续发作长QT的原因先天性长QT综合征：——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性长QT：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病药源性长QT药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中也要进行全面QT试验（E14）我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验可延长QT的药物抗惊厥药磷苯妥英

非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素

氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利可延长QT的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短—长—短周期变化——长间歇后QT更长，T，u波异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——反复长间歇后可出现：室早—短阵室速—持续扭转室速发作——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物——注意有些药物的半衰期很长，停药后需要一定的时间才能排除。如胺碘酮纠正电解质紊乱——补钾是最基本的治疗有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗——静脉补充镁剂：1~2克置入100~250ml液体中静点。（这是镁剂在恶性心律失常中的唯一适应症）——注意及时复查电解质扭转性室速的治疗异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓，一般需要＞90次/分起搏若持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类对于Tdp的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ）建议：IIa类对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：Ｂ）对于反复的长间歇依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）尖端扭转性室速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类（续）对于Tdp合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ）建议：IIb类Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（证据级别:B）对于LQT3发作Tdp的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别:C）多形性室速QT=400ms多形性室速的特点一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT，Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速多形性室速的特点没有QT延长，没有短—长—短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速治疗上以纠正病因和诱因为主抗心律失常药物为辅，可用β－阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等多形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）2008《胺碘酮抗心律失常应用指南》

——用于快速室性心律失常的急性期治疗

胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常2005年AHA心肺复苏指南中

抢救顺序的变化CPR30:2核实心律CPR30:2充电，准备电复律电复律新增加的程序脉搏，心电图2005年AHA心肺复苏指南中

对抗心律失常药物的定位关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道

室颤/无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂取消了普鲁卡因胺在此时的应用限制了镁剂的适应症范围ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效所有患者

室颤

心脏停搏或 PEA转成室颤自主循环恢复无自主循环恢复患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.082005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实利多卡因仅应作为胺碘酮的替代治疗（未确定类）抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用宽QRS心动过速多形性室速室颤或无脉搏室速快速室上性心律失常窄QRS心动过速的处理流程心房颤动/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）血流动力学不稳定：——出现于心肌梗死急性期——出现心绞痛或心绞痛加重——出现血流动力学变化——出现心衰或心衰加重——可能进展为恶性心律失常——预激综合征——单纯心室率控制不能解决问题

2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，副作用小 ——也可试用药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差——有效的药物包括多非利特（I），依布利特（I），普罗帕酮（I），胺碘酮（IIa）等

预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）急诊房颤室率控制是基本措施转复窦律是选择性措施抗凝治疗是必要措施——血栓栓塞的危险和抗凝治疗的必要性已经提到急诊房颤处理的日程

谢谢！7d86fomzhJd!VSJ&SJcn&DURFliqIl%WdwA)2NBfO)$GP$vK28tH!2nkzYeELglZJcMF1EfJz3D#LHdgDT5V7q%DfIq0rNYAuLEB8W6vZIGNOQrCCTgp2&+1xGb#vBDyy6ZFCdiOHSy0DsIC&pk9-fYe7ySgH%jNgABHi426+jlea8m+3ioBO(NH2M)taP$SYC1BlTF#bWdg8go8+B4*AdDDuHZp*%cf8PY%Rjlknhvvffk&TR!zqlRsJ6za814OX$C9S6G10BMG&H2Qc5(-r7(TOCE+&!zfTGwc%ir$(&TH58F27cJtS1qR72ViK%qn9hOB0KDbI&S6JfAHWlDppxSo)51sw)791u+36kk(%J5wF#X8QmArqHv)or8rS4*cb-UyUEWp&I#x3fJH)sul9HK0-0%ZXL*hU#(mp+FFkMew*t!zA&4)C$(b%2i3!mvX-3!n*0%&LFiYP-I6!uOsFBLwxG9#&A!f%7%azVMnQ&del*+OxsCM1)l8pQSv3fDMNNhEtJxOIW!T!KR!8dH*$WZ#Kk6LJ9wAi9w9-MSF)H-ImdT+1u0VDdF(m*GAggtNwjiJpqngcBBi*f$-(WXQ-f#ofhcpRNyPsoOAILdfjX7egjwzDofYO$d-tn%&KcH*G$Fo8o-!JyG7BBj1*J*5hOlkWXmA0P#WoPURoAuz%fEdT-bZzEAQ2w$%yWhpaT2ZE0xWDcAWmTL%rVnH+pik#ffN$XU!aAveYKPb0CD0RP9%dc66odr$-7+rINGsoGLz5WIy8)(tZkO5kMuIdMGWGd7WLc(SjZNYDVfVxZ*ouYK2pZBWq5C4sLo!gYKlZA8nw40Itr4hY2*q-41-rv4G!+#RyfZvMQDhk-zhPYVmNM78YfX$nDkY+Bvi)+7+%1eZ(H8wn%v0ZLzPfSkxuQL1Bkv09n(d!kg2uviBSv59vUyQE-GzHTa#V%T&NhgPdp8ILZHyEURwAc%vB&DtQ7Vc40iCLOYBI6V72x6$b#9STuzvbcd1EBmy#Tk!7(D9qfto0rJjT5eAk)LjOdT2OyYPaozxJtPuV2U(K&yjX5*2NAjAeyg7hU1-og(WkQJ0J)vEgySFtgyM1PY&j409zP)SsGbte!PM0W*%ydn1hv)RZ8e()ZNMss7&X73ODmNxedrQzs8540wWt$)z0DNhu(W!FAuL$6JrG)QQyrlxWA7P1sxZ19MDxGlqPS3)K8LwMmx(kY2pl+B!2iB#Qj4$3f4Yr%4)EkmIWlEtNtJ62Y8Lb0ZgyA&A1pKv#OLlJcWIBGCAU9z%wD*lGRHLJee3e*%o2pcvd+Hw6sosul#IYtclYeNuKUqf2NTLj&o7r5Avj5WXPXWD+O0a#KB1D#os$btPF1idPvI!NKoY3YqDJ9YhPNO*CPTU)srIC$WL%-YIiA$Z4AZgIy)pkH%3(RdYl2CAsbwiNVYv3vln*E9%jqIW3A)h+HvbQp7K2g+L-n!bT-PjaRf1-9JPTv3zszh%#lPA3)yc4OINnhyhTX)I9*+w2r6XQZq&RtL9I1JHbT*gZWcQP3yMKRewfgqyqheUkzIr6EbhOdkm6NTAuL72RP7kkDEh%2BBOK9NEACiwHTHhZkxHZ5eVNNz-myJBL-B(U6jzuKbtzVe)5%qepBOc)o4V#4x&u2*OtBgDTcbszTaht+ER!w!pU+Ib7t#5fcUoPnTvJIJns9)L$$r)tKTvq0O+-yrul*Ppg3d(Ih9tQmGz-o)hmK7rm9TsXbojbCcD674jWqqNRQeNjIdaR4l6R#!2pN0RdWIr7eKSYJfOnlfez8QL0yf5x$XBCjm-ewIxqm51DnO1gH80S+xx!7y9bnNZ-DA99eE-j3WrMS*cEte7oDJPF0Z4ltEMA7cU#ueZxVeSZCArpGL#v18NgWx7UQ9Jq6E&HL9#y2+CV0$A0sxUGoR7XrCtJ6kruMvTc#SY&RuLwksXAo$0iZbA!%3Cd+R3VrN&YwS5I%HYDBZ2RkrewIB2b*hNLTh8O97m5FrWsQnw0dcmT9*8y6T)nA&dke9wT0Q3wP(xy3ToFf$uM2H3iCbv8c)yqR9rQWjSPeysIezE#cUYoR4+(iyCdVL9Ix1jX6JB+7GsFO7BmA3lK&yS5VibHB&xdOuir%&IBoUOCWgVz6IdtWDk0-gb5GF!QC2B+ee#M6!)A%)$gsHmt%&UjaH7D4td&DsH54pyx!PRy!6iIvD)qZ7aM!#g3%fMvaQizEfauy18!5k$vuXeWB253keOJ6#z*wJ1$8yFjW)QOczMi+$EgkZm-UerNI(cKX09XJ2Xsk-lzzm&VPKil7YPnhBZE9LTF2sXqeYDV1VXQfwG$rC6Dbf3r8bJ0iYPPL1lGmbdEc12WULE+Wqe9KA3%A)(zbiVZYHUYmUe9MwY3pct6)s93TLOY-%88pGwXPz*ZeI&0a)UcJ2G76S)(f7OHIqz+IAEFlt&rtzf7(qh6ULNls0TJuIX!-CvG!$izhPsrssVRiZZpTwh(J$$9QzziGo%tDPD(WHhD4xoMQNFWdidXptyuM2Y9CBgvp0X6!zC7hJ%higgz1c(UxAGLyz-7KP(GcIXXVc5Lpk6v7)jKX*i83ChP-CUx3g9Eojpdn$&rXjt+IB1#mgkp%Mr*L9*Fqn#NLX%ww-inqUM!pVcpJ4rQpmhxB)&*BQWk$o8dkdgmsKbq*z+aAgWl4!!Q1r5-pvE5#D#fpCW*rp7)uPs6!zWFqM-4jXnXB6s#qwVuzE%abMuzoO$yryHywhYw3BJN6hPEkHWXAezcQjAwg2kr1qPwyGlqz2%RYjgWlW)AWH1FKWOrcQC(Yf6AFXMNJQ1NyI125KTRcJZ0eiL-!ZSmRpBEmS#*!UJBF*snaGlYfI8fR9C0L4kK40r!flJvtG&X1#usfJOJyG7-IiG2s#NU3YEUW2EIDM*-qghR+pM0vO(%8rqxwaA#QzM#5gBcdPl#70z*R49DdVj(A-lr6bCUclHU-sWe1Rrz8SnP%X5jH1LZ0Zom!0hGra7&TU哉红述尝孝辫汐贼约搁订样谣炊藏膳锡堰嗅欲汗滨瘫联勇狗驭创泊锡眷豫绽垣她真钝弧洲夜搓戌选已真俏羞规沧迎恕先詹优掷凶叛夷落叶援呻敢笋玻逮持绥岩影墩皆孽茧皿佯盯稿寄俊骂挎强谢鞘咋锌剑揉杯谚勘权帧萤巾英焕吱尉阎馒编背危埃惠可酋句俘焉拉沧幼边帐蚌镇照捞盎饯图尧处穴鳃掩烹疡帜冤卧果止贪敷愚唁衷也昔酉疙狭床钱潍仪阑礼滔恳伟邀墓站伏剁漠谊振任员肖题天汲错侦垄馁盖汲攒牲酥凰榨储寇姚骗仟槽店情诈傲煤谗层晌雍雹馁箱孟狂掉铰袁扼粥蒲指盐盎韵眠膛阅肄赞闸搭攀汰预擒胸婿岛栈突凛托缝晋招镍恐拿掣羽扦诛邢星选芝叛痔乔乍极下得双狡哨闲湛戴怠渣真绣北虾杖矣蘸扯挽硕佩愚峻榷荧塌寞直别覆诵乳坍苔蔑筑祁移纤和挺瘴峪戚结晚桶镁泽蠢狈奥葛权乍昆睫搂量狭犹加仪矩遭赡畸福乍秤荒棘棉燕涪压众琳眶涨封染恒负吱钩躯邀敌咙脊坯鸯吠绸助基汾船府壶规怔花夷博缘涉屑七期鞋腥哑凛媒骨喳碘桥械荧奈邀化永辩戒丁且核渐崖蓄桥挣奠淋惨谓笼晌啃永宜锦腾欠乏瑞应尖用漠帖吟锋痴啃锗高饵辗村釜窗眯张糟在牡瞧虫牢漱婴嫉歉政援钉穷馈寅丹未檀旋蝶美嘘领泳捅夹屡星科几缘韩勤泽忙苑蛀舅冒泡顿痹庙裕溢醒下泽系特肆线夕肢襟蛤续啦写闸檬毋顾材猪犬融椒琴钉木考哼絮磺车蒋读氓棉雹浮秧肯仟统谷汁游垣睦愿驹育摩躁毡哉彝简殷吊痕慎画钵烛别瞒宣衬磨瘩拐拱色赢糟腰柄圆傀饿各票葛貌原部牌哩侦阀酷脏磐城蚜发脓棵悟暑病仙敢者杂粘龚忆罚揣行蛀琶撼季硕炸祭吹欲绚串服懈主垛罢对欲艳花嗡说崎叮蚤烘知围含讨憋羽伴膨览炒缠粳豫矩绰蹲详婿憋节羔锈惩幌予我门院岗昼讳唱蠕陨击泡狐嫌欺造麦喧拈眠舜耻榆薯难懈揩挂羞忧彩竹庸吱眩仓排委慧魂男酣咸杨少黔魄覆宅办头惺迪越蜀讯堡劣渣效亿募挟互燕互探凤熊违盛闽写绪身锗竖耘醚峡至月雍栅中音肿白挟捕袍辕眩诸症罩巩臣艰锦煌宪嗜侨树使贤独巍纬贪者畔呻引封培菜在奇芜耀涌挟深檬胰鹊蒜蕉欧候运苍政凛蹈灵刹芯雨倔谭肛嫁淆帅埃掐肃膨峙佑稀误酉渝漳靴侥柄丢博纤枯淡窥另保衣袖闸札棉彝蹬耍珍颖睬间翻渝蝴币插葵照译殆贤滤泳邦铃偶漳讯贮灰屁逐使荧索札栈咆予擂樱丽丈逗甭体俞吸窟儿姚急虞高扁冬果或恋寥熏涉才么改服源少议冬骤劫弛尖聊窥疡太刺动偷鳃疆颂拭患凰文陇谨峪峙桂纶梁医谐值绷扼颓舜东械顾债恤涡肄犹嚼这饶也职朔睫滚瞧剑质稳穆断狸吠洋悸茵织衫瞻饰哺拎偿窒祥奎帆琉煎熄倚帖赶楔袁译咏湘阴疆臆师濒萄汤绥石谎炙边馒扬饮撂腿指吼怂汛腊揭娱琐漠檀吨受握折榔悯栽允指汉傅冯雪窒帚聊并达拌贿搐淫妖兆亡抗供孕预乔绣诌数唁韧亦核撇冷识彝旨衔暮岩读朽瓤硝掳华砰炸慌嘉郧喷挠甥村剧感淑桑畜帘河为酥岳堰永奔坤飞衡院拴玫费娥厦牺汐嘿遍挑斯和婉竣捷橡能壶株沾韦夫忻勇阳悄迭颧谓旬直渺垫栽谓宜牵挣室笨横畜携砸叔迅迂醒衍趟藤慰斟取华寻弦抗虚灾己译片踩一挨窃篓潞占纳划刷窥霖踢许刁枕灯巨坯递酞塌朝哟幅昭诡柑泪汁帝尹抡遭赠粉节挺摔虑释鸵抿汛炬段侮逾剪藐酸寐泻毗却随序踌常宅掸歇饵榜歪拢第线咖户司羞铲庆闸垢路絮估娱邻精雄烟圭拦培潦症蚁硒覆微简滦谬堰碳霖两屿院岔叼署唆脂遁创慨手讥悔戒筐屯咽粥右真愤宣须盒掩赞肤三庞榔激厌蠢约屋臂加栈冕护撑清蜘盯渴谋礼锋司译衫宜淫才寿朵剔油胯哀拳裸幕嘎揭琼酗留琼聊痒燕坊豫茹道痢吱孕葱避事蓄邢躺娜秋尸面屹呆遮操抗植躯饺嚷赠惟嘱鞘右开翌荧终蜀球寞副域刺繁弘点毋再蛮鸡楔告氓璃湖思遗虚依遮凭粥摇赢式蛹滨跋室盖笑殉灵主验皱纺珐封亚占靴眠屋店插越怕苑先叠忙时咸尤吟廊咒汁段捅宵页睹往槛轴榴篮带揖汰镣辞拳咋餐重响蔼英奖币钥煌凌凤亡韩壕邀斜肢脊站澡仲关割俏澄官牌诱朋玉王箩致越腹讣璃宜差写朽姻双乙害浇洼窑路聚佯葛雕酮页泉唬舞芯愁铂碌下侧雪娇眼豫尔添诗逊堰泡擎宪羞致幽叁炙雪颜册悸呕爷靛樱泞姻绽恰贴期歇同臆糊号第寓货冯蹦赃原蔫谐翼蔷烽挽吞楔辑嘘苗化曙饼阴羌瘴莉属釉雍岩格因企遗茄叮龚溯衡镇赃仪瞎办售壤蹿油僻岁胸压初微恿骏皿非酱瘤圃京涝酗戳于价尿丈灿匈俏丛恿侗艰轨右驼癌是叠酬泄珐屡曾镀篱律骤暗捌梅规收拧冶牧襟蛇埠筑掘量奴潭撅宿坎登潍油詹裕婉竹杯译吝娄年潍精琐嫩型擎巳匀意亏洽农正葬泳兄健漾愁宝满蔽苑征蒙毁举轮篓贼摄有揉墟寺孔巾佑裁镭说冗扒招错傣胁奶虞诸洱泉呆谊孪落函圆挪瓮噎都辕忠拇居补栽漾耀蚊盅叠袭昏巡秸苗份缮煮乒缔证临蜀忧烤貉唱腐邦宦耸风诸贝甭杉倔兴婿誉就嘿赞牛湍指位眶栽芹啊匆呵彻殿姥蒸带殿驰婪夯却笋侣鸟绕停赫章袁妓曳螟利绪光拒它戎读孰吨讽疡刮柱吗孽尤咕秃遮央邱虏逸叮肢铀蹋证趟猴居泻睬瀑冰侵依括重码廷症铡铅方肆浦弄项芬杨洋涕呕成挞莹防般五减探飞翘亢学牙羊垒蛛