《流行病学》肺结核-课件

肺结核学习目标1.了解肺结核的流行病学情况及结核病在人体的发生与发展。2.掌握肺结核的临床表现及诊断方法。3.知道结核病分类标准和诊断要点。4.掌握结核病常用药物的使用及标准化疗方案的使用。5.掌握结核病控制策略与措施。

1PPT课件肺结核定义：肺结核（pulmonarytuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。由于耐多药结核病（MDR-TB）的增多，人类免疫缺陷病毒和结核分枝杆菌的双重感染(HIV/TB)和移民及流动人口中结核病难以控制，至今仍然是危害人类健康的公共卫生问题。

2PPT课件流行病学全球疫情全球约1∕3的人曾受到结核杆菌感染我国疫情1.每年新发病例100万2.发病率78∕10万3.活动性肺结核患者499万4.患病率459∕10万5.年死亡人数5.4万，死亡率4.1∕10万4.MDR-TB（每年新发10万）TB／HIV（2万）3PPT课件结核分枝杆菌为结核分枝杆菌的复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核致病菌90%为结核分枝杆菌。1.多形性呈现T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态2.抗酸性抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。3.生长缓慢

适宜生长温度为37℃，增代时间为14~20小时，培养时间为2~8周。4.抵抗力强对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。5.菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖4PPT课件菌体成分：类脂质占总量的50~60%—与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及变态反应有关。菌体蛋白—是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类—与血清反应等免疫应答有关。5PPT课件结核杆菌

结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型

人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。6PPT课件结核杆菌形态：细长、略弯、大小3～4×0.3～0.4um

无荚膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又称抗酸杆菌7PPT课件

结核病在人群中的传播

一、传染源主要是肺结核的患者，痰涂片阳性者

二、传播途径飞沫传播为最重要的途径。8PPT课件

呼吸道：飞沫、尘埃消化道皮肤、泌尿生殖系统，三、易感人群免疫功能低下生活贫困、居住拥挤、营养不良等四、影响传染性的因素9PPT课件排菌多少、通风情况、接触程度、时间长短、个体免疫力有关。五、化学治疗对结核病传染性的影响结核病的发生与发展一、原发感染首次吸入含结核杆菌的微滴后，在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大，三者结合称为原发综合征。10PPT课件良性过程：严重吸收或留下少量钙化灶，肿大的淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化休眠期：成为继发性结核的潜在来源。二、结核病免疫和迟发性变态反应1、免疫与迟发性变态反应获得免疫力：结核病的特异性免疫主要是细胞免疫变态反应：属于IV型变态反应2、初感染与再感染怎样证明结核病的变态反应与获得性免疫反应同时存在？可用Koch现象证明。11PPT课件

Koch现象以结核菌注入健康豚鼠，10~14天后出现注射局部红肿，逐渐形成溃疡，区域淋巴结肿大，终因周身血行播散而死亡。若于3~6周前用低剂量结核菌感染后，再注射与前述实验等量结核菌时，则于2~3天后出现局部激烈反应，迅速形成浅表溃疡，随后较快愈合，而无淋巴结肿大和周身播散，豚鼠也无死亡。12PPT课件三、继发性结核2种方式1.内源性复发原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核杆菌重新活动2.外源性重染受到结核杆菌再感染而发病2种类型1.发病慢、症状少而轻，多发于肺尖或锁骨下，痰涂检查阴性，一般预后好。2.发病快，痰涂检查阳性。13PPT课件基本病理改变1、渗出型病变表现为组织充血水肿和白细胞浸润14PPT课件基本病理改变2、增生型病变典型表现:结核结节的形成直径0.1mm15PPT课件基本病理改变3、变质为主的病变表现为干酪样坏死，镜检为红染、无结构颗粒物16PPT课件基本病理改变

由于人体对结核病的反应性、免疫状态及局部组织对其抵抗力不同，新近入侵人体的菌量、毒力、感染方式不同和治疗措施的影响，上述三种病变可同时存在一个肺部病灶中，但以某一种病理改变为主。17PPT课件病理变化的转归1、经化学治疗--好转，痊愈

1）消散吸收

2）纤维化

3）钙化

4）空洞的转归2、未经化学治疗

1）干酪样坏死—液化或空洞形成

2）扩散

3）重新活动18PPT课件临床表现

症状全身症状：午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等；呼吸道症状：干咳或咳少许痰2周以上为可疑症状咯血：痰中带血、小量咯血、大咯血可有胸痛体征病灶小或部位深，可无异常表现；如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。较大纤维化时，气管移位；胸膜炎时胸腔积液体征。少数有结核性风湿症。并发症自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等19PPT课件肺结核诊断（一）诊断方法1.病史和症状体征（1）症状和体征（2）诊断治疗过程规律用药过程（3）肺结核接触史2.影像学诊断常规首选方法（1）计算机X线摄影（CR）和数字X线摄影（DR）发现早期轻微病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。

20PPT课件病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段，呈多态性即浸润、增殖、干酪、纤维化、空洞（2）计算机体层成像（CT）能提高分辨率，对病变细微特征进行评价，减少重叠影像。3.痰结核杆菌检查（1）痰标本收集清晨痰、夜间痰、即时痰（2）痰涂片检查简单、快速、易行，但欠敏感，5000~10000／ml时方呈阳性（3）痰培养诊断的金标准。

需2~8周21PPT课件（4）药物敏感性测定（5）其他检验技术PCR等22PPT课件4.纤维支气管镜检查用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。5.结核菌素试验：WHO：纯蛋白衍化物（PPD）5IU，即0.1ml在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，2～3天后测量皮肤硬结直径。－：<5mm，＋：5～9mm（曾经受感染），＋＋：10～19mm（阳性反应），＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。23PPT课件结核菌素试验意义：检出曾经是否感染过结核杆菌而非检出结核病阳性：曾有过结核菌感染，不一定正在患病；

3岁以下婴儿强阳性，提示活动性肺结核阴性：（1）无结核菌感染；（2）变态反应前期（结核菌感染后4～8周内）；（3）使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。6.Y-干扰素释放试验24PPT课件（二）肺结核的诊断程序1.可疑症状患者的筛选咳嗽2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。2.是否肺结核观察2周复查3.有无活动性胸片示边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶；胸片示钙化、硬结或纤维化，痰检不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核。4.是否排菌是确定传染源的唯一方法。25PPT课件5.是否耐药6.明确初治、复治肺结核发现诊断流程见图2-7-226PPT课件《中国结核病分类法》

1998年8月中华医学会结核病学分会制定（三）结核病分类标准1.结核病分类和诊断要点（1）原发性肺结核（代号：Ⅰ型）包括原发综合症及胸内淋巴结核。27PPT课件28PPT课件（2）血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）包括急性、亚急性和慢性。29PPT课件30PPT课件（3）继发性肺结核（代号：Ⅲ型）为主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变31PPT课件3232PPT课件1）浸润性肺结核小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。2）空洞性肺结核形态不一3）结核球由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，2~4cm4）干酪性肺炎痰菌阳性，小叶斑片播散病灶，多发双肺中下部。5）纤维空洞性肺结核反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，造成肺门抬高和和肺纹理呈垂柳状，33PPT课件患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和肺气肿。结核分枝杆菌常呈阳性且常耐药。（4）结核性胸膜炎（Ⅳ型）

包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。34PPT课件35PPT课件（5）其它肺外结核（代号：Ⅴ型）：按部位及脏器命名。（6）菌阴肺结核

3次痰涂片及1次培养阴性。诊断标准8点。具备1~6项中3项或7~8项中任何1项可确诊。

36PPT课件2.痰菌检查记录格式涂（＋）涂（－）培（＋）培（－）无痰或未查。3.治疗状况记录初治：①尚未用过抗结核药物治疗；②正进行标准化疗方案而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月患者复治：①初治失败患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规则化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。

《中国结核病分类法》

1998年8月中华医学会结核病学分会制定37PPT课件（四）肺结核的记录方式按结核分类、病变范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写肺结核按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。原发型肺结核右中涂（-），初治继发型肺结核双上涂（+），复治---可注明浸润性、纤维空洞性等并发症：如自发性气胸、肺不张等并存症（矽肺、糖尿病）及手术《中国结核病分类法》

1998年8月中华医学会结核病学分会制定38PPT课件书写举例左上肺Ⅰ型结核，痰涂（－），初治。双肺Ⅱ型结核（急性），痰涂（－），复治，左侧气胸，糖尿病。右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂（＋），初治，糖尿病可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。《中国结核病分类法》

1998年8月中华医学会结核病学分会制定39PPT课件原发综合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.40PPT课件肺门淋巴结结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.41PPT课件血行播散型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.42PPT课件血行播散型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.43PPT课件继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.44PPT课件继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.45PPT课件继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.46PPT课件继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.47PPT课件继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.48PPT课件继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.49PPT课件胸腔积液FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.50PPT课件肺外结核(颈部淋巴结结核)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.51PPT课件鉴别诊断

肺癌肺炎球菌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性阻塞性肺疾病纵隔和肺门疾病多见青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性其他疾病伤寒、败血症、白血病等52PPT课件

有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应征。抗结核药物治疗可使病灶全部灭菌、痊愈；适当休息、加强营养、精神愉快和生活有规律能对治疗起辅助作用。治疗53PPT课件一、化学治疗

（一）原则早期、联合、适量、全程、规律2、化学治疗的主要作用（1）杀菌作用（2）防止耐药菌产生（3）灭菌3、化学治疗的生物学机制（1）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用（2）耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。（3）间歇化学治疗药物使结核杆菌产生延缓生长期。（4）顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。

54PPT课件（二）常用抗结核药物

1、异烟肼早期杀菌力最强。2、利福平快速杀菌作用，与异烟肼联用可缩短疗程。3、吡嗪酰胺杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。4、链霉素杀灭巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌5、乙胺丁醇抑菌药，口服易吸收。6、对氨基水杨酸7、乙硫异烟胺8、丙硫异烟胺9、丁胺卡那霉素10、卷曲霉素11、氧氟沙星55PPT课件药名（缩写）每日剂量（克）杀/抑菌主要不良反应异烟肼（H，INH）0.3杀细胞内、外肝损害周围神经炎利福平（R，RFP）0.45杀细胞内、外肝损害过敏反应链霉素(S,SM)0.75~1.0杀细胞外肾功能损害听力障碍过敏、眩晕吡嗪酰胺(Z,PZA)1.5杀细胞内、酸性环境下肝损害、胃肠不适高尿酸血症乙胺丁醇(E,EMB)0.75抑菌视神经炎对氨水杨酸钠(P,PAS)8~12抑菌肝损害过敏反应胃肠道反应

化疗药物56PPT课件（三）标准化疗方案1.初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）

每日用药方案：强化期／巩固期2HRZE／4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3／4H3R357PPT课件2.复治涂阳肺结核治疗方案

建议进行药物敏感试验每日用药方案:2HRZES／6~10HRE间歇用药方案：2H3R3Z3E3S3／6~10H3R3E3

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（四）耐多药肺结核详细了解用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物。加强期为8个月，总治疗期为20个月或更长药物至少每周使用6天。治疗MDR-TB结核药物分组表2-7-2设计MDR-TB治疗方案59PPT课件第一组：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁第二组：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素第三组：莫西沙新、氧氟沙星、左氧氟沙星第四组：乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸第五组：疗效不确切60PPT课件疗效判断以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标化疗失败原因与对策化疗方案不合理为重要原因61PPT课件

其他治疗（一）对症治疗1.咯血：小量者以安慰、休息、止血药大咯血紧急处理（1）一般处理吸氧、患侧卧位、适当镇静、保持呼吸道通畅（2）止血药物的应用脑垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml缓慢静注，高血压、冠心病、心衰者、孕妇禁用。（3）输血（4）局部止血支气管动脉栓塞法。62PPT课件（二）糖皮质激素的应用严重毒性症状时使用。泼尼松20mg/日顿服，1~2周后每周减5mg，用药4~8周。（三）外科手术治疗经合理化疗后无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。63PPT课件肺结核与相关疾病1.HIV/AIDS结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病，其加速了潜伏结核的发展和感染，是增加结核病发病最危险的因素。2.肝炎H、R、Z均有潜