急性脑梗死溶栓的筛选和决策概述课件

急性脑梗死溶栓的筛选和决策上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科翟宇

溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉r-tPA治疗急性脑梗死有效基于NINDS标准，我国在2004年批准了r-tPA用于急性脑梗死2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.5小时内静脉溶栓仍有效。2013年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依据更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治疗的指南，旨对溶栓质量的控制。2014年中国急性缺血性卒中诊治指南r-tPA的临床应用现状

尽管Ⅰ级推荐，但卒中患者接受r-tPA治疗仍屈指可数我国只有20%在发病3小时内被送到医院，

12.6%

的患者适合溶栓治疗，

1.6%接受r-tPA溶栓治疗发病2小时内被送到医院接受r-tPA溶栓治疗

美国70%中国仅9%如何提高溶栓率和溶栓质量？

重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时完善院前宣教和急救系统保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作提高成功率，减少并发症幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元

急诊诊断与评估应考虑的问题

是否卒中？卒中的性质？（缺血性还是出血性卒中）

除脑部病变外，还要排除高血压病、低血糖、高血糖、以及躯体重要脏器（肝、肾等）功能严重障碍引起的急性脑部病变正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(I级推荐，A级证据）。Natarajan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死（包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险(Ilb级推荐，C级证据）。低血糖：血糖低于，可给予10%-20%的葡萄糖口9mg/kg,总量<90mg10%5分钟内静脉推注，剩余的90%在1h以内以微泵注入完成评分标准：最初值为14分，早期缺血改变每累及一个区域减1分。在用抗血小板药或抗凝药？CT提示多叶梗死灶（密度>1/3大脑半球）多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。溶栓临床应用所面临的问题(3)不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗(Ⅲ类推荐，C级证据)。脑梗死早期CT评分（ASPECT）7或PT>15秒，不推荐静脉溶栓ASPECT评分＝14–所有14个区域总分，评分越高预后越好

溶栓患者的入选标准年龄≥１８岁诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损患者或家属知情同意（益处和风险药物重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,总量<90mg10%5分钟内静脉推注，剩余的90%在1h以内以微泵注入完成发病3小时以内的缺血性卒中患者静脉rtPA溶栓禁忌症绝对禁忌症:严重头颅外伤或3个月内已发生过卒中症状提示蛛网膜下腔出血7天内在无法压迫的部位进行过动脉穿刺既往有颅内出血病史近期行颅内手术或脊柱内手术动脉压较高水平（收缩压>185mmHg，舒张压>110mmHg）活动性内出血有急性出血因素，包括血小板计数<100000/mm348小时内由于肝素使用导致APTT异常升高目前使用抗凝剂，且INR>1.7或PT>15秒目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并伴随试验室指标升高（aPTT,INR,血小板计数,ECT;TT;或Xa因子活性）血糖<50mg/dL(2.7mmol/L)CT提示多叶梗死灶（密度>1/3大脑半球）

相对禁忌症：

根据近期病史以及某些情形，权重风险和获益后，患者可在忽略一项或某些禁忌症的情况下接受溶栓治疗，在以下情况中可在充分考虑风险及获益后进行静脉rtPA治疗。仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）妊娠癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫近14天内行重大手术或严重外伤消化道恶性肿瘤或出血病史（21天内）

伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中

症状发生小时内

急性缺血性卒中患者进行静脉rtPA溶栓的相对禁忌症

年龄>80岁严重卒中（NIHSS>25）口服抗凝血剂既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括:8%、危及生命或重度全身性出血0.急诊诊断与评估应考虑的问题如何提高溶栓率和溶栓质量？仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）IST-3发表之后的最新meta分析也显示与IST-3研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病<3h亚组，而3-6h亚组获益不明显。在用抗血小板药或抗凝药？4%）患者NIHSS评分≤5分，5910例患者完成了所有数据的分析。大梗死：病灶直径>5cm，病变范围超过一个脑叶。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(Ila级推荐，C级证据）。6%接受r-tPA溶栓治疗IST-3发表之后的最新meta分析也显示与IST-3研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病<3h亚组，而3-6h亚组获益不明显。多发性脑梗塞：多个中、小脑梗塞及腔梗。血糖<50mg/dL(2.低血糖的危害较大，应高度重视预后评定大脑中动脉相关的10个区域（C、L、IC、I、M1～M6）。急诊就地溶栓，避免血压波动近14天内行重大手术或严重外伤一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好CerevascularDis2002；LindbergPJ，etal.

如何确定卒中发生时间？

对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，

—是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。

占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小时内多见。0:00~6:00（13%）6:00~12:00（57%）12:00~18:00（14%）18:00~24:00（16%）临床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与174例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死（包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益。可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括:

正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、磁共振弥散加权/灌注加权成像及CT灌注成像（CTP)多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。CT平扫可排除颅内出血；CTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况;CTP能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度

ASPECTS与CTA不匹配、

DWI-PWI匹配与否等有助于治疗决策。积极治疗醒后卒中的时代已来临溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？小卒中是否需要行溶栓治疗？

接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高美国的Romano教授等进行了一项研究，纳入2010年5月1日-2012年10月1日间就诊的接受静脉rtPA治疗的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例（22.4%）患者NIHSS评分≤5分，5910例患者完成了所有数据的分析。症状性颅内出血

1.8%、危及生命或重度全身性出血

0.2%、其他严重并发症

1.8%、不明原因的并发症

2.4%。短期预后较差的相关因素包括：高龄、黑人、糖尿病、DTN长、就诊晚等Romano.etOutcomesinmildacuteischemicstroketreatedwithintravenousthrombolysis:aretrospectiveanalysisoftheGetWiththeGuidelines-Strokeregistry.JAMANeurol2015Apr;72(4):423-3110%由于症状轻而未溶栓者早期神经功能恶化，20%结局差因为大动脉闭塞疑似TIA患者溶栓是否安全和有意义？影像学上无动脉阻塞的缺血性卒中患者也可以获益于溶栓治疗美国肯塔基大学的学者进行了一项研究，长达5年的回顾性多中心临床试验共纳入256名经临床检查、MRI检查且影像学证实无血管阻塞的缺血性卒中患者。这些患者随机分成两组，其中103名患者接受溶栓治疗，153名未接受溶栓治疗。该研究的主要疗效指标是临床疗效极佳，其定义为90天时mRS评分为0-1分。次要疗效指标是临床疗效良好（mRS评分为0-2分）和临床疗效完美（mRS评分为0分）。安全疗效指标指的是症状性颅内出血的发生率和临床疗效一般（mRS评分为4-6分）。结果显示接受溶栓治疗的患者有更好的临床疗效。提示缺血性卒中患者，即使影像学上未发现血管阻塞，溶栓治疗利大于弊

Stroke2014JUL溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？2015年5月Medscape最新发布卒中治疗安全实施项目（SITS）

纳入了2002年以来接受溶栓治疗的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS评分>25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS评分在15~25分之间NIHSS评分>20分，风险可能趋于平稳新指南推荐发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B级证据）。但是也要避免时间延误。

由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）。

重症（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓

2011,82:712-7176%的患者适合溶栓治疗，1.在用抗血小板药或抗凝药？有急性出血因素，包括血小板计数<100000/mm3＞7分：提示病人3个月后很有希望独立生活，而＜7分：提示病人不能独立生活或死亡的可能性较大。急诊诊断与评估应考虑的问题(2)动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施(I类推荐，C级证据)。如何确定卒中发生时间？多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。4%）患者NIHSS评分≤5分，5910例患者完成了所有数据的分析。神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益。推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理(I级推荐，C级证据）。妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证据）。LronnsrotG，etal.有急性出血因素，包括血小板计数<100000/mm30:00~6:00（13%）48小时内由于肝素使用导致APTT异常升高溶栓临床应用所面临的问题次要疗效指标是临床疗效良好（mRS评分为0-2分）和临床疗效完美（mRS评分为0分）。12:00~18:00（14%）癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

年龄>80岁患者溶栓整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓一项包括多个研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%>80y）分析，以及一项包括13项队列研究资料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例>80y）的汇总分析显示，虽然年龄>80y者rt-PA静脉溶栓后的整体预后差于<80y者，但优于同龄不溶栓者，且并不显著增加sICH风险。[1,2]IST-3发表之后的最新meta分析也显示与IST-3研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病<3h亚组，而3-6h亚组获益不明显。[3]

推荐：3小时内1.Intravenousthrombolysisinacutreischaemicstroke:asystematicreviewandmeta-alalysistoaiddecisionmakinginpatientsover80yearsofage.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2011,82:712-7172.Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsformtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA).Stroke,2010,41:2840-28483.Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？房颤或其他心源性卒中溶栓获益明显，虽然其整体预后较非心源性卒中差既往研究显示，该类患者基线NIHSS过高是不良预后的危险因素，[1]但是rt-PA治疗依然优于不溶栓患者。[2,3]结论：房颤或其他心源性卒中时间窗内rt-PA溶栓获益明确，不是溶栓禁忌症。1.Predictingprognosisafterstroke:AplacebogroupanalysisfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeTrial.Neurology,2000,55:952-9592.Timecourseoftissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacutecardioembolicstroke:acase-controlstudy.Stroke,2001,32:2821-2827.3.EfficacyofIVtissueplasminogenactivatorinacutestroke:Doesstrokesubtypereallymatter?Neurology,2004,61:71-75.溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？后循环卒中大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞时最严重的卒中早期用于治疗基地动脉血栓形成是由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA的疗效，发现患者的存活率、血管内再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好

HackeW，etal.Stroke1988；19:1216-1222

LindbergPJ，etal.JAMA2004:1882-1888

LindbergPJ，etal.Stroke2006；37:922-928溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

卒中时癫痫由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中

SelimM，etal.CerevascularDis2002；14：54-57

SytajaPN，etal.Stroke2006:；37:915-917溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

孕妇对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，必须仔细权衡风险和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用rt-PA(Ilb级推荐，C级证据）。产后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其静脉使用rt-PA的安全性及有效性尚不明确(

Ilb级推荐，C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理(I级推荐，C级证据）。LronnsrotG，etal.JThrombThrombosis2006；21:271-276溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

月经期妇女（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rt-PA可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加(Ila级推荐，C级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rt-PA收益大于严重出血的风险(Ilb级推荐，C级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用rt-PA之前需联系妇产科医师会诊(Ila级推荐，C级证据）。（4）对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用rt-PA后，至少应该监测阴道的流血程度24小时以上(I级推荐，C级证据）。溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

高血糖高血糖不仅影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血，使预后恶化相关高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变，加速损伤缺血区的血管，可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因美国心脏病学会和卒中协会的卒中委员会指南并未将高血糖列为禁忌症。新指南血糖处理推荐高血糖：血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖；

血糖应控制在。低血糖：血糖低于，可给予10%-20%的葡萄糖口

服或注射治疗。低血糖的危害较大，应高度重视

溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

抗血小板治疗并非是溶栓禁忌

2016新指南推荐正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(I级推荐，A级证据）。正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rt-PA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用(I级推荐，B级证据）。如何确定卒中发生时间？应用低分子肝素24小时内不推荐静脉溶栓卒中时癫痫癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫基于NINDS标准，我国在2004年批准了r-tPA用于急性脑梗死起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间；提示缺血性卒中患者，即使影像学上未发现血管阻塞，溶栓治疗利大于弊血糖<50mg/dL(2.推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理(I级推荐，C级证据）。2011,82:712-71712:00~18:00（14%）疑似TIA患者溶栓是否安全和有意义？目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并伴随试验室指标升高（aPTT,INR,血小板计数,ECT;TT;或Xa因子活性）CerevascularDis2002；积极治疗醒后卒中的时代已来临Stroke,2010,41:2840-2848诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损如何确定卒中发生时间？2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3-4.如何确定卒中发生时间？在用抗血小板药或抗凝药？2016新指南推荐目前使用抗凝药物华法林，INR>1.7或PT>15秒，不推荐静脉溶栓应用低分子肝素24小时内不推荐静脉溶栓目前使用新型口服抗凝药物，不推荐静脉溶栓，停用>48小时，可以考虑溶栓临床应用所面临的问题如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？

HATScore:一个简单的预测溶栓后出血的评分量表

(HemorrhageAfterThrombolysis)

0分2%，1分5%，2分10%，3分15%，>3分44%脑梗死严重程度的预测（CT指标—ASPECT评分）脑梗死CT分型大脑梗死大梗死：病灶直径>5cm，病变范围超过一个脑叶。中梗死：病灶直径3~5cm，病变范围小于一个脑叶。小梗死：病灶直径1.5~3cm。腔梗：病灶直径。多发性脑梗塞：多个中、小脑梗塞及腔梗。小脑梗死脑干梗死脑梗死早期CT评分（ASPECT）观察三个标准层面的CT梗死灶（基底节平面，脑室体平面，小脑幕下平面）共14个部位（C、L、IC、I、M1～M6、A、P、Po和Cb

）。ASPECT评分＝14–所有14个区域总分，评分越高预后越好大脑中动脉相关的ASPECT评分＝10–MCA相关的10个区域总分

脑梗死早期CT评分（ASPECT）CLICIAPM1M2M3M4M5M6PoM4M5M6APAPM3M2M1LICIC基底节平面观察9各部位脑室体平面观察3～5各部位小脑幕下平面观察2各部位脑梗死早期CT评分（ASPECT）意义评分标准：最初值为14分，早期缺血改变每累及一个区域减1分。ASPECT评分＝14–所有14个区域总分，评分越高预后越好预后评定大脑中动脉相关的10个区域（C、L、IC、I、M1～M6）。大脑中动脉相关的ASPECT评分＝10–MCA相关的10个区域总分，0分：提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。＞7分：提示病人3个月后很有希望独立生活，而＜7分：提示病人不能独立生活或死亡的可能性较大。如果ASPECT评分≤7，其溶栓后脑出血的危险性是评分＞7的14倍。急诊缺血性卒中急救优化流程小于小时静脉溶栓CTA或DSA侧枝好，大动脉闭塞动脉内介入单纯药物治疗侧枝不好或者无大动脉闭塞大于小时，又小于12小时CTA或DSA侧枝好，大动脉闭塞动脉内介入单纯药物治疗侧枝不好或者无大动脉闭塞ASPECT评分>7ASPECT评分<7静脉内溶栓

同样的血管闭塞患者，可以有不同的预后：年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。DW1异常:类似于核心区Perfusion异常:低灌注区Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南

患者的选择推荐(1)实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I类推荐，A级证据)。(2)发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞(Ⅱa类推荐，B级证据)。(3)不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗(Ⅲ类推荐，C级证据)。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积>1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择。与血管内治疗功能性预后相关(Ⅱa类推荐，B级证据)。(4)单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I类推荐，A级证据)。小脑幕下平面观察2各部位发病6小时内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓(I类推荐，B级证据)。症状发生小时内

急性缺血性卒中患者进行静脉rtPA溶栓的相对禁忌症基于NINDS标准，我国在2004年批准了r-tPA用于急性脑梗死溶栓临床应用所面临的问题Stroke2006:；急诊就地溶栓，避免血压波动有急性出血因素，包括血小板计数<100000/mm3在用抗血小板药或抗凝药？症状发生小时内

急性缺血性卒中患者进行静脉rtPA溶栓的相对禁忌症6%的患者适合溶栓治疗，1.低血糖的危害较大，应高度重视重症（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓应用低分子肝素24小时内不推荐静脉溶栓如何确定卒中发生时间？0分：提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。美国肯塔基大学的学者进行了一项研究，长达5年的回顾性多中心临床试验共纳入256名经临床检查、MRI检查且影像学证实无血管阻塞的缺血性卒中患者。—准备溶栓者，应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg，否则易引起出血，建议先予负荷量降压药物Influenceofageonoutcomefromthromb