急性脑血管病治疗的新动向课件

急性脑血管病治疗的新动向51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿急性脑血管病治疗的新动向急性脑血管病治疗的新动向51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿急性脑血管病治疗的新动向复旦大学上海医学院神经病学系华山医院神经科吕传真急性脑血管病治疗1、TIA治疗2、急性脑缺血治疗3、脑内出血的治疗4、SAH治疗学校、教师、学生、课堂四个个体中，一直形成不可忽视的教学链环节，而“随风潜入夜，润物细无声”也能形象描绘出了教师与学生细水长流、教与长的永恒道理。在新课改中，教师与学生的角色扮演与以往的角色发生了深刻的变化，那么如何把握历史教学课堂效率与质量成了我们历史教师不可忽视的功课。经过十年的思索，创造教师的教学魅力能与教学相长，能使教师与学生融合为一体，创造出和谐的氛围。教师与学生的关系，彼此生活中影响着对方，彼此投入感情，珍惜彼此间的感情，在课堂里活跃展现感情交流，这就突出了教师个人魅力在教与学的情感价值。那么，如何创造教师的个人魅力？一、努力成为“开心走进教室，幸福走出教室”的教师1、在课堂里，教师要在“爱”中与学生作教学交流。教师的天职就是要永远爱每一个学生，珍惜每一个学生，不管学生的优与差，活跃与内向，都要在爱的感召下投入到教学中。我们是教师，要教会学生适应外在环境的心理素质，要传授学生以后面向社会的知识，更要使学生懂得做人的道理。因此，教师要树立良好的教学心态，不能只凭着学生的成绩，态度而有所偏差。所以，要使课堂各个环节都能和谐的调配好的前提条件，就是教师必须做到要有良好的心态，不能因个人的生活负面的情绪带到课堂，随意驾控课堂。这样，不仅对不起学生，还污辱了课堂的使命。2、教师要带着阳光般的笑脸去渲染学生内心世界。要达到“开心走进教室，幸福走出教室”的效果，教师要永远带着笑脸走进教室，去渲染学生的良好学习的心态，因为学生爱这个教师，必然会喜欢教师所教的科目，会带着信服的心态下去学习教师所传授的知识，所谓“尊其师，信其道”，学生因你的阳光笑脸而带着愉悦的心去学习，这样，必能使教学在欢快的时间里过去，等到下课铃声响起，他们都还沉浸在你的教学中，学生的良好学习态度正是我们教师最幸福的事。二、教师树立良好的师风德风在经济改革和社会主义现代化建设中，随着国家的经济实力和综合国际地位的提高，人民的生活水平逐渐提高，也形成了一股不良的环境，在“金钱至上”的影响下，好多教师因个人的经济能力和生活水平的影响下，有兼职和随意对待课堂的现象。在课堂教学中，随意对待学生或是辱骂学生，必然会引起学生的反感。我们作为教师，一定要具备有爱心、用心、全心、宽容心和责任心来对待我们的工作和学生，不能把教师的职业当作是生存的工具，解决生活问题的工具。只有教师具有良好的师风德风，树立好榜样，学生才会跟随着我们的脚步做好学生的本职任务。“己所不欲，勿施于人”，作为教师，没有做好教师该做好的工作，又凭什么让学生做好他自己的，又怎样让他们信服我们教师，又怎能在课堂中发挥我们的所能，让历史教学成绩提高呢？三、教师作好引路人，作好人生方向的指路灯创造良好的师生关系，是教师在教学中必须注意的问题。而且教师在传授学生知识的同时，也要做好学生的引路人，教师虽然不是神，但可以是学生的家长，是学生的朋友，要把自己的经历所悟到有益的人生价值观，要在教学或是生活中引领学生，带领学生遨游在知识领域里，也要教好学生做人的基本道理，我们是教师，不是简单育人的工具，因此不能把学生当作工具一样，只做好传授知识的工具，更要培养学生成为有道德、有理想、有作为、有责任的人，这才是我们作为教师的天职工作。四、教师要充实自己，达到“活到老，学到老”的境界在新课改中，教师要教好一节课，不再像之前一样，只是把知识简单的传授，还要做到学生的主体性突出，要使学生手脑都动起来，要使课堂不在空白的画布里显现苍白，就要渲染出五颜六色的天空，而要做到一堂课的多姿多彩，教师必然是一个“胸怀若古、有知识、有涵养”的人，因此，要创造教师的人个魅力，使教学能够有所长，学生有所益，必然要充实自己，使自己成为一个知识丰富、全面的人。要达到这点，教师要有计划的学习，除了专业技能的培养，还要充实日常生活中必备的知识，多了解当今社会的热点，焦点，让学生在教学中，与时俱进。不然，教师总是停滞不前，固步自封，那么在教学中都会显得苍白无力的，学生在这种课堂下，又如何提起精神来，主动的学习历史课呢？我们如何贯彻新课改的理念中学生的角色由被动变主动呢？要他们如何“活”起来呢？因此，丰富自己的生活经验，丰富自己的涵养，丰富自己的心灵也是我们创造教师个人魅力的一个法宝。五、创造教师个人魅力，还要掌握多种的教学方法技能。课堂是教师与学生沟通的渠道，是实现教与学的空间。如果教师按着以前的传统知识简单的传授，或是一字一字的读出来就完成此节课的任务，那么教师用什么态度对待学生的真城？又如何面对学生充满想像、渴望的眼神呢？尤其历史课，有些事件很抽象，如何才能让它活灵活现的显现在学生的脑海里呢？我认为，在课堂中能够运用多种教学技能，有目的的传授自己所教的知识，是必备的手段。如通过图表法、材料分析法、用录像或是图画把以前发生的事实进行一次重演，这些手段都能让学生活跃起来的技能。或是学生扮演角色形式，如八年级上册历史课的五四运动，学生可以扮演一名记者，报道当时事件的发生，或是采访的形式，分别采访北大学生，工人，资产阶级，北洋军阀的曹汝霖等代表让学生充分感受当时的此时此景。通过扮演角色的手段，让学生所悟，这才是我们教师的宗旨，也是实现我们师生间自由交流的良好方法。六、创造教师个人魅力，教师也要注意仪容仪表。二十一世纪的学生，视野开拓，思想也随着潮流走，按照传统观念，如果每天都衣着朴素，教师会认为是端庄大方，可他们就会觉得老师老土，就开始嫌弃，嫌弃后就会开始在课堂做些与课堂无关的动作，或是睡大觉。但如果教师衣着有个性，不张扬，学生的眼光每天也会随着你，进而慢慢的喜欢这个老师。也因喜欢你而喜欢上所教的科目。这必然也起到了教学相长的道理。小树能茁壮成长，小草能为大地增添活力，是因为无悔的付出，学生从心里感激老师，爱戴老师，这出于教师的个人魅力，才能促进教师与学生间的关系的和谐，从而提高课堂教学质量与效率，因此，作为一名教师，从各种方面积累形成自己的个人魅力，把自己的教学魅力挥洒于课堂，让学生活跃于课堂，从而实现我们教师伟大神圣的天职。美术学习期间对于基础理论课的掌握非常重要，美术教学重要的载体是课堂教学，这也是进行美术教育重要的途径。我国的基本教学理论知识中提出：对于美术教育不仅要重视在技能方面的掌握，还要重视课堂教学的作用，是一种重要的学习形式。需要学生在学习期间掌握美术整体的特征以及美术自身具有的多样性，更好的进行美术学习。所以在美术学习期间，一定要全面进行知识与技能的教育。一、当前大学美术教育的现状在现在的大学美术教育中，怎样更好提升大学美术基础教育，是教师最重视的问题之一。大学美术教育中的基础理论课主要包含素描、色彩以及透视学等。在进行学习的过程中，课程的安排明显不足，特别是在透视学的教学中，这种基础知识掌握起来比较繁琐，学习起来具有一定的难度，需要很多课时学生才能熟练掌握。但是在实际的教学中，这方面的教育明显没有得到重视，教师在教学期间需要规划好教学方案，若是教学方案不够全面，学生不能明确掌握学习目的，这样会严重影响学生学习的效果。并且美术史涉及中外很多知识点，在内容的讲解上难度较大，单一的教学方式使学生不能很好地集中注意力，教学质量得不到保障。所以在进行美术教学期间，基础知识的学习非常重要，并且对美术学习来讲，基础理论知识的学习十分关键。课堂教学不仅需要我们更加熟悉掌握美术理论知识，还要对其中的美术应用熟练，且需要具有一定的美感，这样才能更好进行美术知识的学习。二、改善美术基础知识教学的有效措施（一）树立正确的教学观念，提升教师自身的素质在进行美术理论知识教学前，需要不断提升教师自身的教学素质，树立正确的教学观念。教师在教学期间，需要积极引导学生主动进行学习，鼓励学生积极参加教学实践，提高学生对于美感的分析能力和美术信息的收集能力，充分挖掘学生在创新方面的能力，以及对于学习的自主性。学生在学习期间只有不断转变学习态度，才能更好地进行美术学习。教师还要提升美术学习中的教学质量，明确美术理论教育基础，掌握教学的目的以及具体的教学的任务。重视学生的人文精神培养以及审美能力的提高，不断的促进学生在美术方面的发展与进步。总之，学生要对美术学习产生强烈的兴趣，这样学习起来才会对美术更加有信心。教师也需要在教学中搞好教学气氛，并且积极探索美术教学方式。此外，教师自身也需要不断学习才能更好地促进教学质量的提升，促进学生在美术学习阶段的进步。（二）激发学生在学习期间对于美术的学习兴趣兴趣是学习最好的老师。学生在进行美术基础学习期间，只有充分的学习兴趣才能更好进行学习。学习兴趣可以很好地激发学生在学习中的好奇心以及对于美术的求知欲，很多教师在教学期间都比较重视学生的兴趣培养。对于这方面的教育，教师可以采用多种形式，丰富教学中的内容以及教学方法。例如，运用多媒体形式对学生进行教学，这样不仅可以丰富课堂上的教学内容，活跃课堂氛围，还可以增加学生对于知识的渴望。在进行课堂教学的过程中，还需要学生经积极参与到美术讨论中，在不断讨论的过程中学生可以提升自身的美术知识。与此同时还需要不断加强学生的一些设计观点，鼓励他们按照自身的想法进行美术创作，这样可以很好地提升学生在美术学习中的兴趣。三、结语美术学习是大学教育中重要的一部分，其中有很多教学问题以及产生这些问题的原因需要我们进一步完善。现在社会的多元化发展，传统教育形式已经不能很好适应现在教学的需求了，学生在对美术基础知识的掌握方面也需要不断加强重视，这样才能更好促进我国美术教育的发展与进步，提升我国在教育改革方面的发展。（三）TIA治疗1、药物治疗

1994年抗血小板合作性治疗组的综合治疗，17家临床试验的meta-分析结果：在73247例高危人群中抗血小板药物治疗后，中风、心梗减少27%，用阿斯匹林组减少25%。有TIA史者，中风减少22%，单纯用阿斯匹林减少16%各种药物治疗比较药物病例数剂量减少发病减少死亡Ticlid3069250mg/bid20%10%clopid643975mg/d19%9%-ogrel潘生丁3299200mg36%13%阿斯匹林25mg建议动脉硬化性TIA：推荐药物为Aspirin50-325mg/日也可选择：潘生丁200mg+Aspirin25mgbidClopidogrel75mg/日Ticlid250mg每日1-2次Aspirin50mg-1300mg/日建议非动脉硬化性或在Aspirin治疗中出现的TIA可选择：潘生丁200mg+Aspirin50mg/每日1-2次Clopidogrel75mg/dTiclid0.25Bid,华法令2.5mg/日Aspirin50-1300mg/日心源性TIA建议用华法令2.5mg/日,若华法令有禁忌,则用Aspirin50-325mg/日二、急性缺血性中风的治疗可分为四个内容：中风的一般治疗中风的特殊治疗中风并发症的治疗中风早期康复治疗（一）中风的一般治疗1、急诊首诊需要解决下列问题*是否中风？*何种中风？*脑损害的部位在哪里？严重程度？*预后如何？神经功能评分？2、急诊处理与分流：立即了解呼吸、血压及心脏情况，作头颅CT或MRI（一）中风的一般治疗3、血压控制

在中风首发24-48小时内、BP180-230/105-140mmHg以下不作处理（WHO及ESC，EUSI规定），我们定180/100mmHg为界线。降血压药物的应用要缓慢，当收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg时口服降压药开博通；当舒张压>140mmHg时应用硝酸甘油5mg（v），此后1-4mg/h（v）或硝普钠1-2mg（v）。

国内常用药物为：nifedipine5-10mg；开博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。推荐1、急性期病人进中风单位观察2、保持生命体征平稳3、无内科指征或血压在180-220/105-140mmHg以下，起病24小时内不降血压4、纠正血糖，控制体温升高5、维持水电平衡，不要积极脱水（二）中风的特殊治疗1、溶栓治疗1995年NIH应用rtpA0.9mg/kg脑梗塞3小时内溶栓治疗,改善预后,但至今欧洲没有证明该药有效.静脉用链激酶(1995,1996)均证明出血危险而被否定.溶栓治疗指征发病在3--6小时内年龄小于75岁头颅CT排除出血,最好PW1/CW1证实存在半暗区无出血倾向近半年内无手术、中风、心梗史溶栓治疗制剂：rtpA0.85--0.9mg/kgU.K150万u用法:10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10天。途径：静脉溶栓和动脉溶栓溶栓治疗制剂：rtpA0.85--0.9mg/kgU.K150万u用法:10%剂量,静脉内推注,90%剂量静脉1小时滴入;另外一种用法为全剂量静滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT，无出血者加用普通肝素（半量）静滴10天。途径：静脉溶栓和动脉溶栓推荐1、脑梗塞发病3小时内可溶栓治疗rtpA0.9mg/kg(I级证据)2、发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例中预后良好(I级证据)3、发病时间不肯定或在清醒时发作，不推荐rtpA溶栓治疗（II级）4、缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险的，不是指征(I级证据)推荐5、除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（国内用的UK除外）6、发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I级）7、椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）2、降纤治疗制剂：Ancrod降纤酶东茭迪芙（巴曲酶）时间：发病3小时内给药有效（I级证据）国内均在发病后24-48小时应用，未见效果。3、抗凝治疗早期抗凝，在发病6小时内应用制剂：低分子肝素4100u或5100u皮下注射，10天为一个疗程。疗效：Kay（1995）肯定TOAST（1998）否定国际协作组（1997）Swanson（1999）均未证明肯定疗效LMWH治疗急性脑梗塞多中心随机叠加对照研究上海市急性中风规范化治疗研究组吕传真病例选择入组标准：年龄<80岁发病在6小时后，48小时内头颅CT证实没有脑出血血压<200/110mmHg无出血性疾病，出凝血正常近三个月内无手术史无全身其他严重并/伴发疾病排除标准：年龄80岁以上发病48小时以后头颅CT证实为脑内出血者血压>200/110mmHg出凝血异常，活动性消化道溃疡近期作过手术，不满三个月伴发全身其他疾病，一般状况很差对照组： 低分子右旋糖酐 500ml/日10天治疗组：低分子右旋糖酐 500ml/日Fraxiparine 4100m皮下，2次/日 10天给药方法：中国中风神经功能缺失评分(CSS)日常生活能力评分(ADL)

观察时间点：第10、21天及3个月观察指标：结果(一)、背景资料 治疗组对照组(443例)(413例)性别(男/女) 201/13209/133年龄 67.2±11.569.7±8.1既往评分 8.20±2.667.92±2.82伴发病评分 7.11±4.417.55±4.71CSS 17.14±9.6216.62±10.39ADL 35.79±26.6839.52±28.73(二)、治疗效果1.CSS变化(P-A之差分值) 10天 21天治疗组(443例) 3.90±5.666.92±6.33对照组(413例) 3.09±6.055.73±6.85P <0.01 <0.052.ADL(P-A差值)改变 21天 3个月治疗组 19.78±20.01 38.73±29.46 (443例) (114例)对照组 14.75±18.04 34.24±30.58

(413例) (99例)P =0.05 >0.05.总不良事件发生比例为：治疗组23例、26次(5.87%)；对照组7人次(1.69%)； 两者有明显区别。出血发生与入组时间关系 出血<24h

(317例) 16例(.04%) 25~48h

(126例) 7(5.552%)本组结果可见，脑梗塞后48小时内入组时未增加出血倾向。2.死亡情况 例数 平均死亡时间治疗组 6例(1.35%) 23.5±16.5天对照组 10例(2.42%) 19.3±30.8天死亡原因分析： 治疗组 对照组 肺部感染 1 2 心衰，肾衰 3 2中枢性 2 6 讨论急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向： 1.溶栓治疗<6h、tPA<180分钟UK<6小时SK在试验中 问题：a.可选择病例少，约占总梗塞病人5~10%b.出血和死亡率增加c.tPA细胞毒性(三)不良事件与死亡数不良事件 病灶出血 消化道 血尿大便 淤斑 其他 出血 匿血 治疗组(26) 2 3 2 8 6 对照组(7) 0 2 3 1 11.不良事件2.抗凝治疗：意见尚未统一亚洲人群的临床经验：Kay(1995) 24小时内皮下注射，降低病死率和致残率。Rakinscale改善吴笃初(1998) 31对临床观察，48小时内皮下 注射速碧林4100m每日2次治疗后30天，

CSS显著改善(P<0.01) anti-xa因子为0.32±0.17。本组(443例) 48小时内皮下注射，10天和21天CSS有显著 改善，但ADL未见明显改善。 致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。白种人经验： Toast试验： 无致命性出血29.7(对照24.2%)(1998) 严重颅外出血5%(对照1.5%) 脑出血2.2%(对照0.63%) Haest试验(449例)： 48小时症状加重(2000) 10.7%(7.6%)，颅内出血2.7% (对照组1.8%)，死亡率9.4%(7.1%)本组： 非致命性出血5.87%(对照组1.69%) 病死率1.35%(对照组2.42%)结论低分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后，增加一般的不良事件，无致命性不良反应，不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预后的结论。下列情况推荐应用肝素治疗有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能者凝血病，如蛋白C和S缺乏颅内、颅外动脉狭窄CrescedoTIA或进展性TIA颅外血管症状性断流肝素治疗的反指征大块脑梗塞，MCA区大于50%难治性高血压脑进展性小血管病PT，PTT异常肝功能明显异常4、血液稀释疗法（Haemodilution）指征：低血容量性脑梗塞低血压性脑梗塞（分水岭性脑梗塞）药物：低分子右旋糖酐706代血浆

淀粉颗粒注射液5、脑梗塞患者的脱水剂应用水肿形成时间与衍化梗塞后30分钟，缺血区就有水肿；6小时形成缺血水肿区；24-48小时达顶峰，持续时间视梗塞大小而异。5、脑梗塞患者的脱水剂应用成分改变：梗塞24小时——B-B-B破坏，血管源性水肿24--72小时——细胞损伤，混合性水肿72小时后——细胞毒损伤--细胞毒性水肿5、脑梗塞患者的脱水剂应用制剂：甘露醇晶体脱水剂皮质固醇类激素甘油磷酸果糖胶体脱水剂人体白蛋白5、脑梗塞患者的脱水剂应用药物选择：小于6小时不用脱水剂,可用Steroid6-48小时甘露醇，Steroid大于48小时甘油果糖，白蛋白Steroid（？）应用时间：甘露醇(半量)，小于3天；甘油果糖7-10天控制脑水肿措施（推荐）头和上身抬高20-30度不用糖水和低渗盐水静滴保持正常血容量，使MABP控制在110mmHg以上保持呼吸道通畅，CO2分压维持35-