慢性乙肝治疗药物课件

一、慢性乙肝基础知识二、慢性乙肝治疗药物三、FTC相关知识点汇总乙型肝炎病毒感染--世界上威胁最大的感染性疾病之一几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区，20亿人具有HBV感染的证据25%-40%死于肝硬化和肝癌，每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和HCCWHOandCDCfactsheets,availableatand世界人口60亿3.5亿人患慢性HBV感染

一、慢性乙肝基础知识慢性HBV携带者：～93,000,000慢性乙肝患者：～20,000,000慢性乙肝抗病毒治疗：～10%余下患者：1、采用其他药物治疗

2、未发现自己患病

3、发现自己患病不采取治疗----2010版《慢性乙型肝炎防治指南》

一、慢性乙肝基础知识乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一。HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝硬化、肝癌等。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。

一、慢性乙肝基础知识血液传播医源性传播密切接触、性传播母婴传播

一、慢性乙肝基础知识感染HBV之后……乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月HBV被清除产生保护性抗体机体知道如何保护自己不再感染HBV慢乙肝或者乙肝病毒携带者6个月如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝或者是无症状乙肝病毒携带者意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中有相当部分的患者转为慢性乙肝

一、慢性乙肝基础知识慢乙肝的诊断标准：急性感染后超过6个月，HBV仍未被清除，转变为慢性乙肝。HBsAg持续阳性6个月以上HBV-DNA高于105拷贝/毫升ALT持续升高或反复升高慢性乙肝的特点为：一般没有明显症状HBV仍在不断复制肝脏仍在不断受损

一、慢性乙肝基础知识成为慢乙肝之后……肝细胞“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝衰竭，肝细胞停止工作肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞ALT↑

一、慢性乙肝基础知识慢性HBV感染代偿性肝硬化失代偿性肝硬化肝细胞癌死亡无活动携带状态1.6-3.8/100

personyear

forHBeAg(+)2.8-9.7/100

personyearforHBeAg(-)0.6/100personyear3.7/100personyear5yr:70-85%0.2/100personyearFattovichetal.JHepatol2008;48:335-352.慢性乙型肝炎3-4/100

personyear2.9-3.3/100patientyear

一、慢性乙肝基础知识乙肝表面抗原（HBsAg）：乙肝病毒外壳，阳性--体内感染了乙型肝炎病毒乙肝表面抗体（抗HBs）：乙肝病毒侵入了人体，人体就会产生抵抗它的物质乙肝e抗原（HBeAg）：e抗原是乙肝病毒复制的标志。它可以判定传染性的大小。如果检查时有e抗原阳性，就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血中带毒量大，传染性强乙肝e抗体（抗HBe）：阳性，标志着乙肝病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，传染性也相对降低了乙肝核心抗体（HBcAb）：曾经感染过或正在感染者都会出现的标志

一、慢性乙肝基础知识HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义＋－＋－＋现症感染者，传染性强，大三阳＋－－＋＋现症感染者，传染性低，小三阳＋－－－＋现症感染者，传染性低－＋－＋+乙肝恢复期，必要时查HBVDNA－＋－－＋既往感染过，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染过，需再接种疫苗－＋－－－接种疫苗获得免疫力乙肝“两对半”意义如何？

一、慢性乙肝基础知识慢性乙型肝炎的总体治疗目标对因治疗：把病毒控制在理想范围最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间

二、慢性乙肝治疗药物抗病毒治疗的一般适应症HBVDNA≥拷贝/mlALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应在<2×ULN(超过10倍以后，用干扰素，容易诱发肝衰竭，死亡率60~70%）如ALT<2×ULN,但肝组织学显示KnodellHAI≥24，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2具有上述1并有2或3的患者应进行抗病毒治疗

二、慢性乙肝治疗药物全球权威指南一致认为：

乙肝治疗的根本目的在于“持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻断肝硬化和肝癌的发生”

二、慢性乙肝治疗药物1、干扰素（α、β、γ）其中用于病毒性肝炎治疗的干扰素主要是干扰素α，它是目前国内外公认治病毒性肝炎有效的药物。代表药物：派罗欣、佩乐能2、核苷类药物核苷类似物是近年来抗病毒药物研究的热点，进展很快。代表药物：拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)恩替卡韦(ETV)替比夫定(LdT)替诺福韦酯(TDF)恩曲他滨（FTC）抗病毒药物中药在抗乙型肝炎病毒作用、调节免疫作用、抗肝纤维化和保护恢复肝功能有一定疗效。代表药物：苦参、丹参、甘草、五味子等。中药免疫调节剂可以提高人体的免疫功能，尤其是针对HBV的特异性免疫。它可以识别并且破坏HBV感染的靶细胞，最终清除HBV。胸腺肽、乙肝免疫球蛋白免疫调节剂抗病毒治疗是关键只要有适应症且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗

二、慢性乙肝治疗药物双重机制免疫调节作用抗病毒作用单一机制有效的抗病毒作用（聚乙二醇）干扰素-ɑ核苷（酸）类似物

二、慢性乙肝治疗药物慢性乙型肝炎是我国常见的多发病，公认有效的抗病毒药物有两类，即干扰素类及核苷类似物。9种药物在我国批准用于慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，包括：干扰素：普通干扰素α（2a，2b和1b）聚乙二醇干扰素α（2a和2b）核苷类：拉米夫定——（LAM）阿德福韦酯——（ADV）恩替卡韦——(ETV)替比夫定——(LdT)恩曲他滨——

FTC替诺福韦——TDF（韦瑞德）

恩曲他滨+替诺福韦（舒发泰Truvada）克拉夫定(clevudine)2006年仅在韩国上市，用于抗HBV。

二、慢性乙肝治疗药物IFN被批准CHB治疗119921998LAM2200320052007PegIFN5ADV3ETV6LdT9*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(lamivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.2010国产ETV国产ADV

二、慢性乙肝治疗药物TDF2014FTC国产FTCFDA妊娠用药分级A级：在对妊娠妇女对照研究中，未发现药物对妊娠初期、中期和后期胎儿有危险，对胎儿伤害可能性很小。B级：在对妊娠妇女对照研究中，药物对妊娠初期、中期和后期胎儿的危险性证据不足或无证据。C级：动物实验显示能引起胚胎畸形或死亡的药物，但未对妊娠妇女进行对照研究。此类药必须谨慎应用，用前要权衡药物对胎儿的利弊。D级：药物对人胚胎有肯定危险，孕妇应用时必须权衡利弊，通畅仅在孕妇生命受到疾病威胁时方可使用。X级：经动物或人体研究证明，此类药物可导致胎儿畸形。禁用于可能怀孕妇女或妊娠妇女。

二、慢性乙肝治疗药物干扰素有免疫调节和抗病毒作用HBeAg血清学转换率较高疗效相对固定（1-1.5年）无耐药变异疗程相对持久抑制病毒作用较弱、较慢不良反应较多（贫血、血糖升高等）、较明显需要注射给药，长效贵适应证较窄，不适用于肝功能失代偿期患者核苷类药物抑制病毒作用强而快不良反应少而轻可口服给药适应证较广，可用于肝功能失代偿期患者疗效不够持久，停药后易复发HBeAg血清学转换率低，疗程相对不固定，须长期维持治疗长期应用可产生病毒耐药突变，使病毒反弹及病情恶化停药后可出现病情恶化干扰素与核苷类药物对比类别恩替卡韦拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩曲他滨替诺福韦物质基础鸟嘌呤核苷类似物胞嘧啶核苷类似物腺嘌呤核苷类药物胸腺嘧啶核苷类药物胞嘧啶核苷类似物剂量0.5mg100mg10mg600mg200mg300mg耐药率最低，6年累计1.2%最高，1年达14-32%，4年累计达70%4年累计达18%与拉米夫定有相同的耐药位点，耐药率1年4%1年耐药率6-13%；+ADV联用2年无耐药5年未发现耐药儿童用药16岁以上16以上12岁以上16岁以上0岁以上12岁以上妊娠妇女用药C级C级C级B级B级B级零售价235/136/7片194/117/14片251/94/14片148/7片~200/7片~1600/30片备注动物试验显示致畸性致癌性由于长期使用容易造成病毒变异，现趋向于退出一线长期大量使用会有肾损害；抗病毒力最差主推用于妊娠妇女的抗病毒治疗孕妇、儿童均可应用孕妇可用核苷类药物基本信息汇总注：恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦国产厂家众多，价格各异一、慢性乙肝基础知识二、慢性乙肝治疗药物三、FTC相关知识点汇总恩曲他滨推广优势总结序号优势备注1单药治疗对于病毒载量高的患者具有较好的疗效，治疗48周DNA转阴率54%，组织学应答率也比较高（62%）III期临床试验2单药治疗时E抗原血清学转换率较高(1年23%，2年33%)，与ETV、LdT媲美II期临床试验3对其他药物耐药的患者，可加用FTC进行治疗欧肝指南、美肝指南（如对LAM、ADV、ETV耐药，可FTC+TDF）4对其他药物治疗应答不佳的患者，可加用FTC进行治疗文献（如对ADV应答不佳）5可用于肝硬化患者的治疗亚太肝病指南6FTC+ADV疗效优于单用ETV、TDF（DNA转阴且ALT复常率78.6%VS59%、74%），同时2年耐药率为0黄金搭档一7FTC+TDF是目前疗效最好的治疗方案（应答率高达94%，均为B级，耐药率0）黄金搭档二（亚太肝病指南）8目前唯一可用于0-17岁年龄段的NAsFDA说明书9对于HBV/HIV合并感染是一线推荐用药美肝指南、欧肝指南（FTC+TDF）10可用于肝移植后预防HBV再感染，替代乙肝免疫球蛋白欧肝指南（FTC+TDF）11妊娠B类药物，可用于妊娠期活动性慢乙肝治疗及母婴阻断欧肝指南12FTC服用不受膳食的影响ETV空腹服用，TDF与食物同服美肝、欧肝、亚太肝病指南汇总FTC亮点备注美肝对其他药物耐药的患者，可加用FTC进行治疗如对LAM、ADV、ETV耐药，可FTC+TDF对于HBV/HIV合并感染是一线推荐用药FTC+TDF欧肝对其他药物耐药的患者，可加用FTC进行治疗如对ADV耐药，可FTC+TDF；对TDF耐药，可+FTC对于HBV/HIV合并感染是一线推荐用药FTC+TDF可用于肝移植后预防HBV再感染，替代乙肝免疫球蛋白FTC+TDF妊娠B类药物，可用于妊娠期活动性慢乙肝治疗及母婴阻断亚太可用于肝硬化患者的治疗FTC+TDF是目前疗效最好的治疗方案（应答率高达94%，均为B级，耐药率0）注：1.AASLD，美国肝病学会；EASL，欧洲肝病学会；APASLD，亚太肝病学会2.FTC在指南里不是初治一线推荐用药恩曲他滨临床