急诊指南解读课件

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》解读内部审批号：432335.022，有效期至2017年4月4号.ACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后斑块形成PeterLibby,Circulation2001;104;365-372急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征ACS的分型ACS非ST抬高ACSSTEMIUA1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.2.FusterVetalNEJM1992;326:310–3183.DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46NSTEMI阻塞性血栓不完全阻塞性血栓我国ACS的患病率和死亡率高全国有心肌梗死患者250万心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位心梗死亡率高中国心血管病报告2014ACS救治：时间就是心肌，时间就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%为缩短ACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布

《ACS急诊快速诊疗指南》指南特点：首个ACS急诊诊疗指南三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理ACS诊治规范流程：

尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊：胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404尽早诊断：胸痛患者皆应在FMC后尽可能短的时间内实施下列措施，作出初始诊断并给予相应治疗尽早开通血管指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理ACS诊断：

推荐10min内获得心电图推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建议患者就诊（或FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv（<40岁男性）、≥0.2mv（≥40岁男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mv]

伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6h后重复检查中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404hs-cTn在早期诊断中具有重要意义

由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320hs-cTn具有较高的敏感性和特异性，

能明显改善心梗诊断0.00.20.00.81.01.01-特异性Rochehs-TnT标准诊断：RocheTnTGen40.00.20.00.81.01.01-特异性患者发病时间<3h(n=222)所有患者(n=718)AUC0.960.90Rochehs-TnTAUC0.920.76标准诊断：RocheTnTGen4hs-TnT:+6.6%AMI诊断得到改善hs-TnT:+21%AMI诊断得到改善ReichlinTetal.NEJM2009;36(9):858-67.ROC曲线发病时hs-TnT的诊断表现

APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断敏感度敏感度hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMI

vs非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高

基线hs-cTn（μg/L）P<0.0011小时内hs-cTn绝对变化（μg/L）P<0.001急诊室就诊的胸痛患者中，5–10%为STEMI；15–20%为NSTEMI,10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死2015

ESC

NSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除确诊观察如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查525辅助检查推荐超声心动图推荐意见建议分类证据级别建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。IA如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。IC如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）冠脉造影检查。IIaA中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404不同类型ACS患者的诊断标准ACS分类诊断标准STEMIcTn>99th正常参考值上限(ULN)或CK-MB>99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。NSTEMIcTn>99thULN或CK-MB>99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。UAcTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404不同类型ACS患者的风险评估：

1.STEMI冠状动脉造影也可为STEMI危险分层提供重要信息风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新高龄女性KillipII～IV级肺部啰音收缩压<100mmHg心率>100次／min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死增加死亡风险独立危险因素：增加患者死亡风险的因素：溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-4042.NSTE-ACS：缺血风险采用GRACE评分年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ59

60-6958110-14924140-159241.6-1.9913

70-7975150-19938160-199102.0-3.9921

80-8991≥20046≥2000≥428

中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404出血风险采用CRUSADE评分危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积(%)性别<31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6肌酐清除率(ml/min)心率(次/min)≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108>1200111-12010收缩压(mmHg)≥12111≤9010心力衰竭体征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中181-2003否0≥2015是6中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理抗血小板治疗：推荐优选替格瑞洛推荐意见建议分类证据级别建议所有无阿司匹林禁忌症的患者均立即服用阿司匹林负荷量300mg，继以100mg/d长期维持。IA建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。IAP2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，每日两次），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响。不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300-600mg负荷量，以后75mg/次，每日一次）。IB对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂。IB在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。IIbB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404替格瑞洛：

非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物起效延迟受基因多态性影响替格瑞洛：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用起效快不受基因多态性影响后羿研究：中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷

快速、强效、一致地抑制血小板的聚集1后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。24h

PRU<240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030

LevineGN,etal.Nat.Rev.Cardiol.2014;11:597-606

替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚PRU：P2Y12反应单位约65%的东亚人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷

显著改善心肌灌注，降低无复流发生率入选发病12h内接受记者PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分别于术前给予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PCI再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级，但TMPG分级<2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。TIMI：心肌梗死溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级吴朝晖，等。临床心血管病杂志，2015；31（7）：706-712ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛+阿司匹林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC亚组分析：尽早使用替格瑞洛，

显著降低术后24小时缺血事件的发生院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率（%）P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷

显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林随机化后时间(月)累计发生率(%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累计发生率(%)替格瑞洛较氯吡格雷，

显著降低再发心肌梗死和心血管死亡倍林达®1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血1.BeckerRC,etal.EurHeartJ2011;32:2933–2944;

2.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.替格瑞洛不增加主要出血尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在PLATO研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似1,2替格瑞洛

氯吡格件

(%)PLATO主要出血TIMI

主要出血非CABG

主要或次要出血需要输RBC的出血危及生命/致死性出血致死性出血11.68.77.0NSNSNSNSNSP<0.0001CABG,冠状动脉旁路移植术;RBC,红细胞;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;NS,无显著差异.欧美指南推荐：

替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1

：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.ESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIaB抗凝治疗：推荐ACS患者肠道外抗凝推荐意见建议分类证据级别确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。IB建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）。IA建议静脉推注普通肝素（70～100U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300s；或皮下注射低分子肝素（每日两次）。IB建议对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg，每日一次，皮下注射），因其具有良好的药效和安全性。IB建议对于拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg/kg/h静脉滴注维持4h（合用或不合用替罗非班）。IIa

A

中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404抗缺血治疗：根据患者情况选择抗缺血药物推荐意见建议分类证据级别建议如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂。IB建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂。IIaB建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。IB患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓（<50次/min）或心动过速（>100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物。IIIC建议所有无ACEI禁忌证的患者均可服用ACEI长期治疗。IA建议不能耐受ACEI者用ARB替代。IB建议所有无他汀类药物禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗。IA不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。IIIC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404溶栓治疗：

不具备PCI条件或延迟的STEMI患者可考虑静脉溶栓STEMI患者：在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓NSTE-ACS患者：不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404我国研究：

无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择药物侵入治疗直接PCIP=0.294主要终点事件存活率（%）随机后天数（d）92.78%87.37%延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较Ya-LingHan，etal.CardiovascularTherapeutics31(2013)285–290随机研究，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（100例）和直接PCI组（97例），评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。溶栓治疗的适应证推荐意见建议分类证据级别对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。IIaA发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，建议无禁忌证者行溶栓治疗。IA发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，建议溶栓治疗是合理的。IIaC拟行直接PCI前不推荐溶栓治疗。IIIAST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不建议溶栓治疗。IIIBSTEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗。IIIC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404PRAGUE-II研究：

在发病3h内尽早溶栓能取得较好获益30天死亡率（%）溶栓治疗（n=421）直接PCI治疗（n=429）PRAGUE-2研究：发病<12h的急性ST段抬高心梗患者850例，距离最近的医院内无导管室，随机让患者在该院内行溶栓治疗（421例）或转运到有条件的医院行直接PCI（

429例）。主要终点事件：30天死亡率发病3h内，接受不同治疗方案的STEMI患者30天死亡风险比较Widimsky

P，etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,94–104溶栓药物：优先推荐第三代溶栓剂溶栓剂用法替奈普酶单次给药30-50mg,5～10sec弹丸式静脉注射。瑞替普酶1000万U(18mg)缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。溶栓前先给普通肝素60U/kg（最大量4000U）静脉注射，溶栓结束后以12U/kg·h的速度静脉滴注维持至少48h，监测APTT，控制在对照值的1.5～2倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，每12小时一次，连用3～5天。阿替普酶对于症状发生6h以内的患者，采取90min加速给药法：先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注。对于症状发生6～12h内的患者，采取3h给药法：先静脉推注10mg，余量每30min静脉滴注10mg，至3h滴完，最大剂量为100mg。体重在65kg以下的患者，给药总剂量不超过1.5mg/kg。抗凝治疗参照瑞替普酶方案。尿激酶150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴注。重组人尿激酶原20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404溶栓后PCI：推荐所有溶栓患者尽早接受PCI溶栓后PCI建议分类证据级别建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI中心IA建议溶栓成功后3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建IA溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IA建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCIIA溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊PCIIA中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404PCI治疗：推荐以下STEMI患者行PCI治疗推荐意见建议分类证据级别发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。IA伴严重急性心力衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）。IB发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据。IC对因就诊延迟（发病后12-48h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCI。IIaB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404NSTE-ACS：尽早危险分层，极高和高危患者积极侵入治疗推荐意见建议分类证据级别极高危缺血患者，包括：①血流动力学不稳定或心源性休克；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。建议行紧急冠状动脉造影（＜2h）IC高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。建议早期介入策略（＜24h）IA中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2