第三章肺部感染性疾病演示文稿

第三章肺部感染性疾病演示文稿当前第1页\共有48页\编于星期五\21点优选第三章肺部感染性疾病当前第2页\共有48页\编于星期五\21点流行病学20年代90世纪欧美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院病人。近年发病率在病死率：门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%发病率和病死率高的原因：人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、贫困当前第3页\共有48页\编于星期五\21点病因、发病机制和病理病原体和宿主因素感染途径：空气吸入血流播散临近感染蔓延上呼吸道定植菌的吸入误吸胃肠道的定植菌经人工气道吸入环境中的致病菌肺炎治愈后多不留瘢痕当前第4页\共有48页\编于星期五\21点解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎当前第5页\共有48页\编于星期五\21点病因分类细菌性非典型病原体所致肺炎病毒性真菌性其他病原体所致肺炎理化因素卡式肺囊虫肺炎改名为肺孢子菌肺炎

当前第6页\共有48页\编于星期五\21点患病环境分类社区获得性肺炎(community

acquired

pneumonia,

CAP)医院获得性肺炎(hospital

acquired

pneumonia,

HAP)

又称医院内肺炎(nosocomial

pneumonia,

NP)当前第7页\共有48页\编于星期五\21点社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体当前第8页\共有48页\编于星期五\21点

CAP的临床诊断依据1.

新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

2.

发热。

3.

肺实变体征和（或）湿性罗音。

4.

WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断当前第9页\共有48页\编于星期五\21点医院获得性肺炎入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48小时后在医院、老年护理院、康复院内发生的肺炎诊断依据同CAP，但表现多不典型常见病原体：1）无高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。2）有高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克当前第10页\共有48页\编于星期五\21点临床表现咳嗽咳痰胸痛呼吸困难、呼吸窘迫发热体征当前第11页\共有48页\编于星期五\21点诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体当前第12页\共有48页\编于星期五\21点一、确定肺炎诊断与AURI、急性气管-支气管炎、慢支、支扩区别鉴别疾病：肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润当前第13页\共有48页\编于星期五\21点二、评估严重程度意义因素决定因素局部炎症程度肺部炎症的播散速度全身炎症反应程度影响因素年龄>65岁基础疾病及相关因素

R>30次/分，P>120BPM,BP<90/60mmHg，神志

PaO2＜60

mmHg、PaO2/FiO2＜300

、BUN、CrX线胸片修订了重症肺炎标准（2007共识）：分为主要标准2条；次要标准9条。当前第14页\共有48页\编于星期五\21点重症肺炎和入住ICU指征½条主要指标：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗3/9条次要指标：R≥30次/分PaO2/FiO2≤250

多肺叶浸润意识障碍/定向障碍白细胞减少氮质血症（BUN≥20mg/dL）血小板减少T<36℃低血压，需要强力的液体复苏当前第15页\共有48页\编于星期五\21点三、确定病原体正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干扰痰：要求和标准经纤支镜吸引PSB和BAL血和胸腔积液：培养尿：抗原据临床特征和放射学特征估计当前第16页\共有48页\编于星期五\21点治疗和预防抗感染对症支持加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病增加了抗菌治疗疗程和肺炎临床稳定的标准

当前第17页\共有48页\编于星期五\21点肺炎抗菌疗程至少5天多数：7～10天或更长体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药当前第18页\共有48页\编于星期五\21点肺炎临床稳定标准T≤37.8℃HR≤100次/分R≤24次/分SBP≥90mmHgSpO2≥90%或PaO2≥60mmHg能口服进食精神状态正常当前第19页\共有48页\编于星期五\21点评价疗效有效指标：48～72h后T、症状、临床、白细胞趋于正常。X线胸片：病灶吸收延迟72h无效的原因：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体：TB、真菌、病毒并发症免疫抑制非感染性疾病药物热当前第20页\共有48页\编于星期五\21点第二节细菌性肺炎当前第21页\共有48页\编于星期五\21点肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia

肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染；临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等症状占院外CAP50％以上，青壮年多见，男：女2~4：1X线呈肺段或肺叶急性炎性实变近年来不典型当前第22页\共有48页\编于星期五\21点病因、发病机制

病因：肺炎球菌：革兰氏阳性球菌（成对或短链列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性；有86个亚型成人致病菌：多属1－9及12型，以第3型毒力最强发病机制：诱因：机体全身抵抗力↓,呼吸道防御机能↓细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、水肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓延

致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用当前第23页\共有48页\编于星期五\21点病理改变充血期：肺泡充血、大量浆液渗入肺泡红色肝变期：发病第2天,渗出纤维蛋白、中性粒细胞、大量RBC灰色肝变期：第5天,大量白细胞、吞噬细胞消散期：第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收特点：没有肺泡壁和其它结构损伤当前第24页\共有48页\编于星期五\21点临床表现

症状：1.寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛、2.胸痛（75％）3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）（75％）4.呼吸困难5.呼吸系外症状：神经系统－神志模糊、烦躁不安、嗜睡；消化系统－恶心、呕吐、食欲↓、黄疸;当前第25页\共有48页\编于星期五\21点体征：全身－面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周热性疱疹（30％），败血症－皮肤粘膜可有出血点，巩膜黄染；呼吸频数表浅；心率↑；上腹压痛。呼吸系统：早期－无明显异常；典型－视诊：呼吸动度↓；触诊：语颤↑；叩诊：浊音；听诊：管状呼吸音、湿罗音、呼吸音减弱、摩擦音；消散期－湿罗音。当前第26页\共有48页\编于星期五\21点并发症

1.感染性休克

2.心肌炎

3.胸膜炎当前第27页\共有48页\编于星期五\21点实验室检查血：WBC10~20×109／L，N80％以上，核左移，胞质内毒性颗粒；痰凃片：G＋C（成对或短链状）；培养：病原体；PCR荧光标记→Ab当前第28页\共有48页\编于星期五\21点X线检查

充血期－肺纹理增多，受累肺段及肺叶稍模糊实变期－大片均匀致密的阴影。由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征消散期－散在大小不一斑片阴影当前第29页\共有48页\编于星期五\21点肺实变X线特征肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替片状密度均匀增高影密度均匀边界模糊叶间裂为界大支气管气相当前第30页\共有48页\编于星期五\21点肺实变（图示）当前第31页\共有48页\编于星期五\21点当前第32页\共有48页\编于星期五\21点当前第33页\共有48页\编于星期五\21点诊断和鉴别诊断

诊断典型症状和体征＋胸部X线—初步诊断确诊靠病原菌检测

鉴别诊断1.干酪性肺炎2.其它病原体肺炎3.急性肺脓肿4.肺癌当前第34页\共有48页\编于星期五\21点治疗1.抗菌药物治疗首选：PG，过敏者－红霉素；重症－头孢菌素疗程：5－7天或在退热后3天停药2.支持疗法应卧床休息，足够蛋白质、热量、维生素等的摄入3.并发症处理用适当药物后，高热一般在24h内消退、或数日内逐渐下降。体温再升或3天后的不退者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等当前第35页\共有48页\编于星期五\21点感染性休克

（休克型肺炎，中毒性肺炎）

临床表现：1.肺炎表现:2.休克表现:发病24-72h→Bp突然下降80/50mmHg以下,四肢厥冷、尿少或无尿,高热或体温下降,代酸、呼碱,DIC,肾功能不全当前第36页\共有48页\编于星期五\21点感染性休克的治疗1.补充血容量：（低分子右旋糖酐、平衡盐液，维持有效血容量、血粘度、预防DIC）纠酸5％NaHCO32.血管活性物质的应用（如Dapamine、Aramine目的：SBp90－100Hg）3.抗感染（强、大剂量、联合）4.激素（＜3天，病情重、抗生素和血管活性药物、Bp不升）5.纠正水电解质、酸碱紊乱6.补液过多、过速或伴中毒性心肌炎→心衰，减慢输液，用毒K或西地兰当前第37页\共有48页\编于星期五\21点葡萄球菌肺炎

staphylococcalpneumonia1.葡萄球菌（G＋C）→急性肺部化脓性感染2.病情较重，死亡率高，常发生于免疫功能已经受损病人（如DM、血液病、COPD、营养不良、艾滋病等）3.感染途径：吸入性和血源性4.病理（吸入性）一侧或二侧近肺门处大小不等絮状密度不均阴影；（血源性）原发灶→两侧肺多发性小片阴影→阴影扩大、融合→空洞、胸腔积液、脓胸当前第38页\共有48页\编于星期五\21点5.临床表现：起病急骤、高热、寒战、胸痛、脓痰、量多、血痰（粉红色乳状痰）；较早出现周围循环衰竭6.实验室检查：血象：WBC50×109／L，N↑，核左移，毒性颗粒。痰：G＋C不规则呈葡萄串状当前第39页\共有48页\编于星期五\21点7.X线：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸、脓气胸不同组合，易变、多变、快变特点当前第40页\共有48页\编于星期五\21点8.治疗原则：原发灶清除、引流＋抗菌

院外感染:PG

院内感染＋部分院外感染:耐酶的β－内酰胺类抗生素。对MRSA用万古霉素疗程4－6周当前第41页\共有48页\编于星期五\21点第三节其他病原体肺炎

非典型病原体肺炎

病毒性肺炎真菌性肺炎当前第42页\共有48页\编于星期五\21点SARS实变征（1）当前第43页\共有48页