vte的病理基础和发病率课件

第十二届骨科护理与技术新进展暨静脉血栓预防与护理专题研讨班2019年12月4日中国上海长征医院骨科医院VTE的病理基础、发病率及防治曲乐丰qulefeng163第二军医大学附属长征医院血管外科DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversityWeCareAboutLifeDept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科血管外科临床诊治范畴Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科静脉血栓形成（VTE）?血液非正常地在深静脉内凝结?急性非化脓性炎症?继发性血管腔内血栓形成?主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科静脉血栓形成的常见部位小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位如无预防,发生率约30-60%腘静脉或股静脉发生率约10-20%????静脉管径越大所形成的栓子也越大Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科静脉血栓（VTE）发病率?年发病率0.8/1000?所有住院病人发病率为25%?所有DVT病人中，有1/3会发生肺栓塞?男女性别比率为1.2:1Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科住院患者VTE发病率极高4035VTE发病率（％）34.9%302520151050VTE26.1%9.4%PE致死性PEVTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科首发症状性DVT的远期预后差累计发生率复发DVT2年17.2%PTS24.5%79.9%生存率5年8年PTS：血栓后综合征24.3%29.7%29.6%29.8%73.5%69.3%在528例连续的首次发生的、症状性、静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究，这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科1PrandoniP,etal.Haematologica.2019;82:423-28.首发症状性DVT后VTE的复发风险高3530累积发生率（%）30.324.617.58.64.925201510503个月6个月2年5年8年在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991年12月发生首次症状性DVT的患者Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China年第二军医大学附属长征医院血管外科2Prandonietal.AnnInternMed.2019;125:1-7.肺动脉栓塞（PE）——沉寂杀手2019年北京大学医学教授熊卓为2009年11月比利时亚历山大亲王2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2009年8月韩国前总统金大中2019年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科静脉血栓形成(VTE)远端DVT无症状近端DVT有症状7%无症状肺栓塞70%有症状致死性肺栓塞无症状病例占75%Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaHirshandHoak.Circulation.2019;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.2019;78:489-496.第二军医大学附属长征医院血管外科Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.VTE病因病因管壁·受损血栓形成?制动?术后?产后?中风?肿瘤Virchow?外伤?缺氧?炎症?ZHO?肿瘤?高龄?肥胖血液·高凝?高脂?高糖?吸烟?脱水?肿瘤?药物血流·减缓Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科VTE病理血栓分类：1.红血栓2.白血栓3.混合血栓红血栓Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China白血栓混合血栓第二军医大学附属长征医院血管外科VTE危险因素?身体活动减少合并创伤、手术和其他严重的疾病血栓栓塞病史、心输出量减少、肿瘤、心脏病、肥胖、口服避孕药和妊娠、久座等凝血机制异常：抗凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、血小板减少症和纤溶酶原激活抑制物增加医源性上腔静脉留置插管、放置起博器??Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科VTE有关的临床因素?年龄:促使静脉回流的肌肉泵?作用缺乏?以前有静脉血栓病史?静脉功能不足，静脉曲张?充血性心衰?慢性呼吸衰竭?肥胖患者ll年龄:血液流变学和凝血系统的改变癌症血流淤滞DVT的危险性血管内皮破坏ll手术感染lll炎症感染脱水高凝状态lllll手术制动失代偿的充血性心衰近期心肌梗塞中风合并瘫痪疾病lll心肌梗塞肥厚性心肌病肾病综合征第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China肿瘤相关因素?一般性患者风险因素-----NCCN2019?肿瘤进展期?晚期癌症?风险更高的癌症类型：?膀胱癌;脑瘤;妇癌;肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;肾肿瘤;转移性肿瘤?如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者–活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌–化疗前血小板计数>300×109/L–化疗前WBC>10×109/L–血红蛋白<10g/dL–使用促红细胞生成素（EpO）–体重指数35kg/m2或更高–曾患VTE?局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫?家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)?内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症?体力状态差?高龄Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科NCCN-2019治疗相关因素-----NCCN2019?治疗相关性风险因素?如果可调整的风险因素–吸烟、烟草–肥胖–活动水平/运动量?大型手术?中心静脉插管/静脉插管?化疗，特别是使用：?贝伐单抗?沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松?多发性骨髓瘤因素–M蛋白>1.6g/dL–进展性–高粘状态?外源性雌激素复合物?激素替代治疗（HRT）?避孕药?他莫昔芬/雷洛昔芬?己烯雌酚Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科NCCN-2019深静脉血栓（DVT）较为常见Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科深静脉血栓分型中央型周围型Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China混合型全肢型第二军医大学附属长征医院血管外科静脉血栓后果：下肢淤血?急性期?肿胀?疼痛?慢性期?肿胀?静脉曲张?皮肤改变?溃疡Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科DVT后果：肺栓塞(沉寂杀手)大约有80%的DVT患者无临床症状致命PE病例中有一半是在濒临死亡前检查出来的Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.Chinap无症状p肺部症状p咳嗽p胸痛p咯血p影响循环p胸闷气急p右心衰p猝死第二军医大学附属长征医院血管外科VTE研究现状和发展动态VTE形势严峻无症状常见血管疾病涉及多个学科症状隐匿易被忽视Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China费用高昂沉重负担第二军医大学附属长征医院血管外科DVT诊断严重滞后?70%的致死性PE死后才能被发现1?仅有不足一半的病人能得到诊断2?肺动脉栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓致死性PE.Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitalGoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.第二军医大学附属长征医院血管外科theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaJRoyalSocMed.1989;82:203–205VTE的防治ENDORSE：一项全球性观察研究w32个国家-358家医院－68,183位病人w观察VTE预防治疗现状和用药情况Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科%1001020304050607080900Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China32个国家存在VTE风险的患者比例为52％N=68,183Mean=52%AlgAueriBastangrallaiadesBrhBuazilglCaroiClomazebchia

ReEgpyFrptGanceremaGnyreHeceungaryIndIreialaKundwMaitexPaicokistPoanlPoandrtRugaomlaSaRniaudussi

AiarSlabiaovakSwSiaitzpaerinlaThndailaTundniTusiarkeyUAEUKVeUneSAzuela第二军医大学附属长征医院血管外科%1001020304050607080900Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China50％的VTE患者需接受预防治疗Mean=50%AlAugerBasiangtralaliadesBrhBuazColgailCzlomriaecbh

iaReEgpFryptGanercemGanyrHueecngearInyIredialKuandwMaietPaxickisoPotanPolanrdRotugmalSaRaniudusai

AsiarSlabiovaaSwSkiaitzpaerinThlanaidlTuandnTuisiarkeyUAEUKVeUneSAzuelaN=35,329第二军医大学附属长征医院血管外科内、外科VTE患者接受预防治疗的比例(N=68,183)主要研究目的52%存在VTE危险50%接受了ACCP推荐治疗次要研究目的外科患者(n=30,827)内科患者(n=37,356)64%存在VTE危险42%存在VTE危险59%接受了ACCP推荐治疗Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China40%接受了ACCP治疗推荐第二军医大学附属长征医院血管外科目前已有的Guideline?SIR(USA),CIRSE(EUROPEAN),SFICV(FRANCE)?BRITISH(STANDARDSINHAEMATOLOGY)?AMERICANCOLLEGERADIOLOGY(ACR)?AMERICANCOLLEGECHESTPHYSICIAN(ACCP)?AMERICANASS.SURGERYTRAUMA(AAST)?EASTERNASS.SURGERYTRAUMA(EAST)?JAPANESEGUIDELINES(JASPER)Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科2019年（ACCP-9临床实践指南）CHEST2019;141(2)(Suppl):7S–47SDept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科(首次提出首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式)ACCP-9抗栓与血栓预防临床诊断指南Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科ACCP-9建议分级系统?每条建议均按风险-获益和证据强度分级?风险-获益分级为1(推荐)或2（建议）?证据强度分级为A（高）与RCT的结果一致B（中）与RCT的结果不一致C（低）观察性研究推荐级别的治疗意见适用于大多数患者，而建议级别的治疗意见因不同的患者而异，同时也需顾及患者的意向Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科围手术期的抗栓治疗管理：ACCP-9临床实践指南Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科围手术期血栓栓塞的危险因素分层ACCP-9临床实践指南1、对于急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者2、对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者3、对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者4、对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者5、对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者6、对于广泛浅静脉血栓形成的患者……Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科Rogers评分美国外科医师学会，2019－2019年间一项前瞻性研究181,907名患者，1,162发生VTE（0.63%）发生VTE的患者30天死亡率11.9%(未发生者2.54%)ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeonsDept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.ChinaRogersetalVenousThromboembolicEventsafter第二军医大学附属长征医院血管外科GeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2019Caprini评分§2019年，Pr.JosephACaprini发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新:–识别出个体患者的风险因素–目标=个体化预防§Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospital第二军医大学附属长征医院血管外科theTheUniversityofMichiganHealthSystemSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE预防个体化评估－VTE危险分层Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科DVT治疗目标?早期抗凝（及时、足量）：控制症状,防止血栓蔓延或栓塞重建静脉通路?维持静脉瓣膜功能后期延长抗凝：预防VTE复发及其并发症（PTS）防止复发Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科DVT标准治疗?支持疗法:急性：卧床，抬高患肢慢性：弹力袜?药物抗凝药物?手术静脉血栓去除；静脉结扎或静脉抽剥术?溶栓治疗Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科2019年7月中国最新权威DVT指南发布2019年7月，中华医学会外科学分会血管外科学组在中华外科杂志上发表了其最新更新的第2版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，这是继2019年第一版之后的首次更新。Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期第二军医大学附属长征医院血管外科4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期DVT继发危险因素：2019年版新增部分内容2019年指南2019年指南Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期2019中国DVT指南---诊断流程深静脉血栓形成诊断流程Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期2019中国DVT指南--DVT辅助检查方法建议首选多普勒超声检查2019年指南?阻抗体积描记测定?血浆D-二聚体测定?血浆D-二聚体测定?多普勒超声检查（首选）?螺旋CT静脉成像?MRI静脉成像2019年指南?彩色多普勒超声探查?放射性核素血管扫描检查?螺旋CT静脉造影?静脉造影（金标准）?静脉造影血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期2019中国DVT指南新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主要治疗方法抗凝2019旧指南适应症抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。2019新指南适应症抗凝是DVT的基本治疗l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。第二军医大学附属长征医院血管外科溶栓治疗手术取栓下肢静脉滤器Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospital3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期P.R.ChinatheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期抗凝药物有效降低VTE的发生率Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospital第二军医大学附属长征医院血管外科5.GeertsWH,etal.Chest2019；6.ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2019；7.LassenMR,etal.NEnglJMed.2019theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China总体DVT

发生率(%)2019中国DVT指南--建议DVT患者长期抗凝治疗2019年指南DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%~50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。2019年指南长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospitaltheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China第二军医大学附属长征医院血管外科NEnglJMed2019;340:901-9072019中国DVT指南--溶栓治疗主要治疗方法抗凝2019旧指南适应症抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。2019新指南适应症抗凝是DVT的基本治疗l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。第二军医大学附属长征医院血管外科溶栓治疗手术取栓下肢静脉滤器Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospital3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期P.R.ChinatheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,4.中华外科杂志2019年7月第50卷第7期2019中国DVT指南--手术取栓主要治疗方法抗凝2019旧指南适应症抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。2019新指南适应症抗凝是DVT的基本治疗l对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。第二军医大学附属长征医院血管外科溶栓治疗手术取栓下肢静脉滤器Dept.ofVascular&EndovascularSurgery,ChangzhengHospital3.中华普通外科杂志2019年3月第23卷第3期P.R.ChinatheSecon