RAS药物认识蒙诺课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。RAS药物认识蒙诺RAS药物认识蒙诺36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。RAS药物认识蒙诺RAS抑制剂再认识

—ACEI临床应用新进展

郑州大学第一附属医院黄振文2007年美国高血压杂志最新结论2005年15届欧洲高血压学会3期结论2003年Lancet杂志2期结论2000年Lancet杂志1期结论ACEIvsARB虽近犹远JournalofHypertension,2007,Vol25BPLTTC回顾如何解释BPLTTC研究结果?第一部分药理作用机制有差异吗?ACEI作用RAS和KKS:

双系统保护肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌胎儿血管新生和胎盘形成血管完整性

PAI-1？血管舒张

NO前列环素血栓素A2无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制ARBACEI/ARB对RAS和KKS不同效应AngiotensinIIAT2AT1ReninARBACEIBradykininEpsteinBJ,GumsJG.AnnPharmacotherapy.2005;39:470-480AT1-7受体AT4

对AT2和AT4受体的新认识血管紧张素IIAT1AT2AT3AT4PAI-1释放血管收缩炎症细胞肥大增殖醛固酮AII的有害作用大部分与AT1相关胎儿期对血管新生和胎盘形成有重要作用随心血管病情进展，AT1介入其中，便与炎症和动脉硬化相关:细胞肥大/纤维化/抗血管新生刺激刺激阻滞

?ARB阻滞AT1后,AT2

AT4受刺激而过度激活Circulation,2004,109:9-13ARB刺激1.长期AT2刺激的可能后果ConclusionsTheexperimentalfindingsreviewedinthisarticlepointtoaneedforeamorein-depthunderstandingoftheroleofAT2inthecardiovascularsystem.Ontheonehand,selectiveblock-adeofAT1andresultantoverstimulationof

AT2byARBsmaybepredictedtohaveabeneficialeffectinmediatingvasodilationandcontrollingBPinhypertension.However,accumulatingevidencenowsuggeststhatlong-termAT2stimulationmightalsoexertahypertrophicandantiangio-genicinfluenceoncardiovasculartissues.Thusthelong-termconsequencesofARBtherapymightbelessbeneficialthanhasbeenpreviouslysupposedandcouldevenbeharmfulinsomecircumstances.Thepotentialconsequencesofsucheffects,iffoundtobeclinicallyimportant,mightincludecardiachypertrophy,vascularfibrosis,andadecreaseinneovascularrizationinhypoxictissuessuchasthemyocardium长期AT2刺激,可能具有促进肥大和抗血管生成的作用。因此，长期的ARB治疗可能不如预期的那样有益，甚至可能是有害的。潜在的临床作用包括心脏肥大，血管纤维化，新生血管生成减少AT2受体对心血管疾病具有不良的作用吗？

阻滞RAS系统的治疗意义

BemardI,Levy,MD.phDCirculation,2004,109:9-132.ACEI/ARB与AT4:PAI-1的影响激肽原缓激肽ACEI非活性肽血管内皮细胞血管平滑肌细胞血管紧张素原AIAIIAT1AT4PAI-1╳╳╳╳╳ACEI作用╳ARB的作用ARB╳ACEI阻滞AII生成,抑制AT4,可抑制PAI-1生成ARB选择性阻滞AT1

,

但不抑制AT4;

反而,因反馈性使AII增加,而增强AT4ARB通过增强的AT4,

可使PAI-1增高

ACEI和ARB在纤溶方面有重要差别。这些差别可能与我们认识到的二者对心肌梗死发生危险性有关

DoughlasE.Vaughan,2002ARB与ACEI相比:显著增加PAI-1释放85名高血压糖尿病患者治疗12周*P=0.028培哚普利与安慰剂相比FogariRetal.AmJHypertens,2002,15:316-20△PAI-1(ng/dl)*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4

5

0

-5-10激肽系统(KK系统)肾素-血管紧张素系统(RAS)3.ACEI抑制缓激肽降解:曾被忽略起到器官保护血管紧张素Ｉ血管紧张素Ⅱ抑制器官损害缓激肽无活性肽激肽原血管紧张素原NOACE×AT1受体×缓激肽:心血管的有益作用ACEI增高缓激肽水平一氧化氮↑改善纤溶稳定易损斑块缓激肽促使NO释放,保护内皮功能;此外,改善纤溶系统和缺血预适应,均有利于稳定易损斑块缺血预适应血液凝固作用血管收缩血栓形成血小板凝聚血管保护作用血管扩张抗血栓作用TXA2(血栓素A2)PGI2(前列环素)COX-2(血小板)COX-2

(血管内皮)COX2→PGI2増加,抗血栓作用増強COX-2选择性阻断平衡被打破血栓性疾病増加

平衡最重要缓激肽-前列环素系统与环氧合酶(COX)2.82.42.01.61.20.80.40.0-0.4-0.8-1.2ACEI/ARB对血管内皮功能(NO)的影响平均血流介导舒张(%)喹那普利(20mg)氨氯地平(5mg)*p<0.02AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.1998;31(supplA):327A.1147-54.BANFF实验:血流介导血管扩张(FMD)的绝对变化氯沙坦(50mg)ACEIARBBK/NO上升不变或轻度上升PAI-1减少没确立COX-2上升降低或直接阻滞AT2/AT4受体刺激抑制大ACEI/ARB比较:有显著差别!抑制AMI事件的差别:ACEI优于ARBACEI/ARB作用机制的差别:显著不同动脉粥样硬化过程中ACEI相关影响・内皮功能改善・冠脉血流增加等BK/NO・抑制血小板凝集・扩张血管等COX-2・血栓形成(抑制t-PA)・细胞增殖・细胞外基质聚集・血管平滑肌细胞迁移PAI-1・与斑块破裂相关・与心梗后心室重构相关MMP冠状动脉事件发生正常血管早期病变不稳定病变斑块破裂第二部分循证医学方面有差异?研究对象:

n=12218

>65岁

MI后

LVEF>40%0102030(%)1234年

安慰剂p=0.03CVdeath-MI-CardiacArrest结果:

培哚普利8mg/d

4年,显著降低CV死亡-MI-心脏骤停

EUROPA研究:培哚普利10%11%14%20%

1.在MI发生和死亡方面的差异HOPE研究:0500100015001.00.80.60.40.20Kaplan.MeierRates心血管死亡雷米普利安慰剂相对危险性降低26%

p<0.001天S.Yusuf,etalNEJM2000;342:145-153相对危险性降低20%p<0.001050010001500心肌梗死天0.150.10.050Kaplan.MeierRates雷米普利安慰剂20%26%FACET：蒙诺®更多降低心血管病事件2018161412108642001233.5心血管病事件发生危险（%）氨氯地平（10mg/d）福辛普利（20mg/d）-51%P=0.03随访（年）TattiP,etal.1998*急性心肌梗死、脑卒中或心绞痛住院380例2型DM高血压随机分组治疗3.5年高血压高危人群>50岁n=15245缬沙坦160mg/dvs氨氯地平10mg/d△BP1.8/1.4mmHg随访4.2年

主要CV联合终点P=NS心肌梗死↑19%P=0.02

严重心绞痛↑30%P<0.01CVA↑13%P=0.08在发生AMI方面:

ARB表现如何?VALUE研究:缬沙坦vs氨氯地平

ARB增加了MI?

还是

CCB降低了MI?ACE-I：17项

(n=101,626)AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSCAMELOTIDNTLIFERENAALDIAB-HYCAREUROPAHOPEJMIC-BPART-2PEACEARB：9项

(n=45,212)试验对象:26个大规模随机临床试验

n=146,838

SCOPEVALUECHARM-altBPLTTC简介CHARM-AddedCHARM-PreservedVal-HEFT

ARBs:

增加心肌梗死?

试验对象例数ARBs对照药物心肌梗死发生率IDNT糖尿病肾病1715依贝沙坦氨氯地平+36%(p=0.06)LIFE高血压9193氯沙坦阿替洛尔+7%(p=0.49)SCOPE高血压4964坎地沙坦安慰剂+10%(p>0.05)CHARM-alt心力衰竭2028坎地沙坦安慰剂+52%(p=0.025)VALUE高血压15245缬沙坦氨氯地平+19%(p=0.02)VermaS,etal.BMJ20040.60.811.21.4冠脉事件发生危险p=0.002p=NSp=NSACEIARBBPLTTC结果JHypertens2007;25:951-958关于ACEI与ARB“临床实验结果”比较*ACEIvsARB差异17%,p=0.002*-9%+8%-1%+2%-5%-17%脑卒中发生危险心力衰竭发生危险在发生AMI方面:ARBs表现如何?

AngiotensinreceptorblockersandmyocardialInfarctionThesedrugsmayincreasemyocardialinfarction--andpatientsmayneedtobetold

BMJ.VOLUME329,27NOVEMBER20042.ARB在心力衰竭的治疗OPTIMAAL研究:

氯沙坦卡托普利RR(95%CI)

P值总死亡18.2%16.4%1.13(0.99-1.28)0.069再梗死14.0%13.9%1.03(0.89-1.18)0.722死亡/MI27.2%25.2%1.10(0.99-1.22)0.085CV死亡15.3%13.3%1.17(1.01-1.34)0.032脑卒中5.1%4.8%1.07(0.84-1.36)0.5875477例AMI后心力衰竭:氯沙坦50mg/dvs

卡托普利50mgtid

25

20

151050061218243036LosartanCaptoprilRelativerisk=1.1395%CI0.99~1.28,p=0.069NumberatriskLosartan2744250424322390234423011285Captopril2733253424632423237423291309(月)All-causemortality(%)OPTIMAAL:

总死亡(Kaplan-Meier曲线)14703例,AMI后0.5~10d,伴左室功能不全缬沙坦组:320mg/d24.7个月卡托普利组:100mg/d联合组:缬沙坦160mg/d+卡托普利100mg/d结果:3组总死亡率相同心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院相同联合治疗未见更有效，不良反应增多VALIANT研究:(缬沙坦急性心肌梗死伴左室功能不全研究)3052例，>60岁缺血和非缺血心肌病心力衰竭

卡托普利(n=1574)

氯沙坦(n=1578)

总死亡率250(15.9%)280(17.7%)0.88猝死/复苏115(7.3%)142(9.0%)0.80总死亡/住院707(44.9%)752(47.7%)0.94

副作用停药228(14.5%)149(9.4%)<0.001

结果:未证实氯沙坦降低病死率、减少住院率等更优于卡托普利;仅咳嗽者少

PittB,etal.JCardiolFail1999,5(2):146-154

ELITEⅡ试验:2.ARB在EF正常舒张性心衰的治疗I-Preserve研究:

4128例:高血压88%,心梗史23%,房颤29%,糖尿病27%

安慰剂(n=2061)厄贝沙坦(n=2067)主要终点763742*

死亡226221*心血管原因住院*537521*心衰恶化314291心肌梗死5460不稳定心绞痛1920中风7968房性心律失常6877室性心率失常35厄贝沙坦(75/150/300mg)治疗60个月,*与安慰剂组比较，无差异MichaelRZ,etal.Circulation,2010,121

3.ARB在心血管高危人群

ONTARGET研究25000例CV高危:OMI50%,脑卒中20%,糖尿病37%

替米沙坦组雷米普利组替米沙坦+雷米普利组结果:1.三组CV死亡、MI、脑卒中、心衰住院相同

2.二者联用不优于单用,且不良反应、低血压多

3.SBP四分位:>154vs<130主要终点↓20%TRANSCEND研究

ARB组(不耐受ACEI)vs安慰剂组结果:1.两组主要终点无差异??

2.两组新发糖尿病无差异JoharmesFEMannetal.Lancet,2008,372:5479306例,CV病/CV危险+IGT6.5年随访

缬沙坦/那格列奈(2316)安慰剂/那格列奈(2329)缬沙坦/安慰剂(2315)安慰剂/安慰剂(2346)主要结果:缬沙坦组vs安慰剂组

1.降压2.8/1.4mmHg2.新发DM绝对风险↓3.7%

3.全因死亡、CV死亡:无差异NAVIGATORSStudyGroup:NEnglJMed,2010,Mar.14NAVIGATOR研究:第三部分指南的观点有差别吗?如何从循证医学正确理解ACEI与ARB在心血管病治疗中的地位?ACEI在心血管病治疗中有强大的证据ARB==ACEI+NOcough

ESC,ACC/AHA心衰指南:ACEI适应证建议类别证据级别指南

有症状的心力衰竭EF↓心功能II-IV级1AESC,ACC/AHAAMI后LVSD伴或不伴症状1AESC,ACC/AHA

无MI,LVSD无症状(EF<40~45%)1AESC,ACC/AHA

舒张性心力衰竭2aCESC,ACC/AHA

证据：CONSENSUSSOLVDVheFT-2AIRESOLVD(NOSYM)SAVETRACE(POSTMI)ESC,ACC/AHA心衰指南:ARBs

关于ARB的建议ACEI仍是首选;ARB可作为替代药物联合用ARB,ACEI和醛固酮受体拮抗剂的可性报道较少,因肾功不全和高钾危险显著增多

中国心衰指南:ACEI/ARBACEI改善心肌重构优于ARB,

可能与

缓激肽系统参与有关2.ACEI是CHF首选.不能耐受时,ARB代替(Ⅰ类A级)3.ARB与ACEI合用未见更有效,

而不良反应增多(Ⅱb类B级)4.AMI后心功能不全,不宜两类药合用中华心血管病杂志2007年35卷2期JNC-VII.Hypertension.2003.JNC7指南:高血压强适应证

心肌梗死后

冠心病高危

糖尿病

慢性肾脏病

预防中风再发利尿剂Clinicaltrialbasis阻滞剂ACEIARBCCBAldoANTACC/AHAHeartFailureGuideline,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALES,CHARM

BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE,EUROPA,INVESTNKF-ADAGuideline,UKPDS,ALLHATNKFGuideline,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK,PROGRESS心力衰竭09`ESC高血压指南修订:强适应证利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB中风史●●●●心肌梗死史●●●心绞痛●●心力衰竭●●●●心房颤动(复发)●●心房颤动(永久)●●外周动脉疾病●肾衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2009;25:1105-1187.09`ESC修订:

亚临床靶器官损害/其他利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚●●无症状动脉硬化●●微量白蛋白尿●●肾功能不全●●ISH●●代谢综合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人种●●●ManciaGetal.JHypertens2009;25:1105-1187.

AMI<24h*高危1A*急性心衰、LVD、未再灌注、大面积AMI>24h、MI后2aA临床心衰/无症状LVD(LVEF<45%)1A糖尿病或其他危险因素1A

适应证建议类别证据级别ESC/ACC/AHA

AMI指南:ACEIESC/ACC/AHA急性心肌梗死指南:ARB关于ARB的建议:病人有心衰症状或有心衰X线证据或LVEF<40%

而病人不能耐受ACEI时,可用ARB支持ACEI+ARB治疗肾脏疾病的2003`COOPERATE研究是假的2009-9-10英国Lancet发表撤稿声明非双盲/数据不真实/无统计学专家参与第一作者中尾存在严重的学术不端行为

尽管规模小(n=263),但结论很符合某些学者的的想法,广为引用,影响极大2009`加拿大高血压指南:不宜联用ACEI+ARB控制血压建议基于大量临床试验:ACEI+ARB增加心脏猝死、肾脏病和需要血透的危险不良反应包括:乏力、头晕、晕厥和血钾升高,这将增加需要血透的危险、甚至死亡加拿大17.5万人用ACEI+ARB,加拿大心脏/卒中委员会:建议尽快医生指导下改变方案第四部分如何使用RAS类药物?MIMS2010/2011ACEI与ARBs日剂量费用比较药物规格价格(元)维持剂量日治疗费用(元)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）蒙诺®(福辛普利)10mg×14片52.910mgqd3.4贝那普利(原研品)10mg×14片5710mgqd3.7培哚普利(原研品)4mg×30片130.04mgqd3.9血管紧张素受体拮抗剂(ARB)缬沙坦(原研品)80mg×7片49.280mgqd6.5厄贝沙坦(原研品)150mg×7片40.2150mgqd5.3氯沙坦(原研品)50mg×7片52.550mgqd6.7100mg×7片67.78.9从2008年9月开始，瑞典将严格控制ARBs的使用，其医保报销范围限于试用过ACEI但不能耐受的患者或作为ACEI的一种补充。AllARBswillgetlimitedreimbursementinSwedenfromSeptember2008.ARBswillonlybereimbursedforpatientswhohavetriedbutcannotuseACEIorasacomplementtoACEI.瑞典药物获益委员会的医保新政策

(SwedishPharmaceuticalBenefitsBoard)分类编号中文名称备注16.7血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)乙类814贝那普利815福辛普利816赖诺普利817雷米普利818咪达普利819培哚普利820西拉普利16.8血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)乙类821厄贝沙坦限用于ACEI不能耐受的患者822坎地沙坦823氯沙坦钾824替米沙坦825缬沙坦中国基本医疗保险/工伤保险/生育保险药品目录（2009年版）ACEI作用机制相同,整体上属类效应。然而,它们的组织亲合力及药代动力学有重大差别,这会导致组织浓度的差异和不同的临床效果。但是,这些差异的临床相关性还没有得到证实。实际上,现有ACEI可认为是等效的。因此,选用时应以临床试验结果为基础。

ACEI属类效应,疗效差异尚未证实2004`欧洲ESC关于ACEI专家共识；2007`中国ACEI专家共识蒙诺®真正肝肾双通道排泄

半衰期(h)肾脏清除率(%)含巯基苯那普利1185卡托普利295含羧基依那普利1188培哚普利>2475雷米普利8~1485含磷基福辛普利1250ESCACEI专家共识，EuropeanHeartJournal,2004,25:1454~1470

蒙诺®：CKD患者极少引起蓄积

1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3