急性心肌梗死及PCI的术前术后护理PCI护理查房课件

急性心肌梗死及PCI的术前术后护理호민관클럽의취지左冠状动脉左回旋支左前降支主动脉右冠状动脉心脏和冠状动脉病情介绍

患者，36床，王补鸟，男性，73岁，以“反复胸痛7天，伴晕厥1次”入院。缘于入院前7天，患者步行时出现胸痛，位于胸骨后中上段，伴少许出汗，无放射它处，疼痛持续约1小时自行缓解，未诊治。7天来胸痛又发2次，性质同前，持续时间约半小时。入院前10余小时在劳动时突发胸闷，继之晕倒在地，颜面部着地，约20分钟后醒来，感左腕部疼痛，.查体：BP107/73mmHg，神清，双肺未闻及干湿性罗音。心率68次/分，心律齐，无杂音。腹软，双下肢无浮肿，给予内科重症监护、低脂低盐饮食;查三大常规、生化全套、血凝四项、肌钙蛋白及BNP;心电图;治疗上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，倍他乐克减轻心脏负荷等治疗;密切观察病情变化。心电图示急性下壁＋广泛前壁心肌梗死完全性右束支传导阻滞，高敏肌钙蛋白8.977ng/ml。颅脑＋胸腹部CT：多发腔隙性梗塞。术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死，心功能I级。手术指征：患者老年男性，表现为突发胸痛7天。有吸烟、老龄等危险因素。入院查TNI升高，心电图示：急性前间壁心肌梗死。故目前急性前间壁心肌梗死基本明确。有行冠脉造影指征，相关术前检查未见明显手术禁忌。手术名称：冠状动脉造影术+必要时行冠状动脉内支架置入术。麻醉方式：局麻。术后第1天，患者诉无胸闷、心悸等不适，查体：体温：36.8℃脉搏：60次/分呼吸：20次/分血压：123/65mmHg，神志清楚，无皮疹、出血点、瘀斑。呼吸平稳，双肺未闻及湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。右桡动脉穿刺处包扎良好，无渗血、渗液，右手血运好。术后一般状况良好。治疗上予阿司匹林＋氯吡格雷抗血小板，立普妥强化降脂稳定斑块，倍他乐克减轻心肌氧耗等处理。迁出CCU病房，改二级护理，续观病情变化。호민관클럽의취지护理诊断/问题疼痛

：与胸痛心肌缺血坏死有关。有出血的危险：与使用抗凝剂、各类置管有关。焦虑：剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相关知识。睡眠形态紊乱：与术前心里变化及术后预后有关。潜在并发症：出血、低血压、心肌梗死。

指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死的定义急性心肌梗死的发病原因1、脱水、休克、严重心律、外科手术、出血失常，致冠状动脉灌流量锐减、心排血量降低。

2、血压剧升、情绪过分激动、重体力活动致儿茶酚胺分泌增多、左心室负荷明显加重；心肌需氧、需血量增加，冠状动脉供血明显不足。

3、管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块下或内发生血管持续痉挛或出血，使冠状动脉完全闭塞。心肌梗死的诱因

1.过劳过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。2.激动由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。3.暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。5.便秘便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。6.吸烟、大量饮酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。7.其他原因导致心排血量骤降休克、出血、外科手术或严重的心律失常等，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。疼痛（最早）心律失常低血压和休克全身症状（发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等）胃肠道症状（恶心、呕吐、上腹胀痛）心力衰竭

症状心肌梗死的临床表现一旦发现，立即就医心肌梗死的治疗方法1.一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林2.镇静止痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。3.再灌注治疗，缩小梗死面积：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓疗法（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括（PTCA、经皮冠状动脉内支架植入术，冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术。）PCI？호민관클럽의취지撤出球囊，支架留于病变稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血供应中到大面积存活心肌的病人介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的病人123PCI适应证急性心肌梗死主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定456PCI的适应证호민관클럽의취지右上肢经桡动脉冠脉手术中情况호민관클럽의취지急性前壁心肌梗死病人经桡动脉急诊冠脉造影示：左前降支完全闭塞，血流中断（箭头处）。复查冠脉造影示：左前降支冠脉闭塞处病变完全消失，血流通畅

术前护理护理饮食（不需禁食）心理（避免紧张）检查（必要的检查）药物（抗血小板聚集药物）指导训练皮肤准备术前护理1、指导患者术前饮食以易消化、清淡为宜。尽管PCI术不需要全身麻醉，患者术中清醒，但仍建议术前禁食、禁水4-6小时（可以服用药物）。这一点对于极度虚弱的患者和卒中后患者尤为关键，可避免术中患者呕吐、误吸的发生。同时也避免过长的禁食禁水，造成机体内环境的紊乱，从而导致术中低血压、低血糖的发生。2、心理护理

向家属及患者介绍PCI必要性、安全性和注意事项，指导患者密切配合医生进行手术，如有不适及时告知医生以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增强对手术治疗的信心。3、完成手术前常规检查，了解个脏器功能。指导术中配合：告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，立即通知医生。球囊扩张时，病人可有胸闷、心绞痛发作的症状，应做好安慰解释工作，并给予相应处置。4、口服抗血小板聚集药物：遵医嘱口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。必要时术前晚口服镇静剂，保证充足的睡眠。术前建立静脉通路与左侧肢体。检查足背动脉搏动情况。5、床上二便的训练，避免术后卧床休息时排便排尿的困难。排空膀胱，必要时给予留置导尿。6、遵医嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部或前臂掌侧，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，取下活动性假牙、饰品、手表等物品。卧床休息心电监护（观察生命体征）药物（抗凝治疗的护理）护理负性效应的观察术后护理观察穿刺点情况1、经股动脉脉经穿刺的患者保持平卧位，穿刺肢体伸直24小时。术后4-6小时协助医生拔除动脉鞘管，穿刺处以1公斤沙袋压迫6-8小时。注意观察病情，如有低血压或者心率减慢等应积极配合医生处理。经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢（平卧时，术侧肢体抬高45-60度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上），每15-20分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。

2、持续心电监护24小时，严密观察心率、心律、血压、呼吸、ST-T段的改变，注意是否胸闷出现，及时发现心肌缺血及心肌梗死征兆。3、观察穿刺处出血情况，评估双足背脉搏搏动情况及双下肢皮肤的颜色、温度变化。4、抗生素预防感染，拔除鞘管后遵医嘱给予抗凝治疗和鼓励多饮水以促进造影剂排除。5、24小时后拆除加压绷带，用纱布覆盖或液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。术后负性效应的观察腰酸、腹胀（活动另一侧肢体，帮助热敷，适当按摩腰背部）尿潴留（术前训练床上排尿；做好心理疏导；导尿术）低血压（监测血压）造影剂反应（静脉或口服补液）心肌梗死（观察病情）6.穿刺血管损伤的并发症（采取正确压迫止血方法，监测动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉改变，肢体活动）观察并发症1局部血肿2假性动脉瘤形成3动静脉瘘形成4血栓形成5深静脉血栓形成

6前臂骨筋膜综合症穿刺血管损伤的临床表现1局部血肿

临床表现为血压下降2假性动脉瘤形成

临床表现为局部疼痛，搏动性包块伴有震颤和血管杂音，可进行性增大压迫周围神经，感染甚至是瘤体破裂。3动静脉瘘形成

临床表现

腹股沟穿刺部位疼痛、包块形成，听诊可闻及连续吹风样血管杂音甚至是震颤。动静脉瘘形成可有不断增大和破裂的危险，需要积极处理。4血栓形成

临床表现肢体疼痛、苍白、脉搏减弱或消失、感觉异常和肢体瘫痪，即“5p征”。严重可造成肢体坏疽和截肢。5深静脉血栓形成

临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或者红斑。深静脉血栓最大危害就是肺栓塞，可导致患者并发猝死。6前臂骨筋膜综合症

临床表现前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、屈指加剧疼痛，早期脉搏可以存在。(可压迫止血或冷敷处理)호민관클럽의취지做完支架了是不是万事大吉了呢？肯定不是即使从第一次事件中幸存下来冠脉支架植入术成功后患者仍处于再发事件的高风险中亚急性支架内血栓死亡、心梗其它血栓事件(所有动脉床)急性血栓4周内发生率20.5%~5.7%24小时发生率10.6%1年内发生率15.8%2长期预防近期预防1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.支架手术相当于修路，把这条“路”修好了，但能否“畅通”，关键还在于“养护”如何养护好冠脉这条“路”？二级预防

“ABCDE”A:抗血小板聚集（波立维，噻氯匹定）抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂

B:预防心律失常，减轻心脏负荷等控制好血压

C:控制血脂水平戒烟

D：控制饮食治疗糖尿病

E:普及有关冠心病的教育，包括患者及其家属鼓励有计划的，适当的运动锻练健康教育一、药物避免高危因素降压药、降脂药、降糖药等双重抗血小板治疗（阿司匹林+波立维）至少十二个月是减少复发风险的关键健康教育二、健康生活方式健康生活方式运动指导（以有氧运动、个体耐受为主）“七五三”七：运动时每分钟心率≤170减年龄五：每周运动5次三：每日步行≥3公里，每次持续30分钟健康教育健康教育健康生活方式生活方面

充足睡眠，畅通二便四肢勤快，生活规律，休睡眠充足点

健康教育健康生活方式饮食方面“一二三四五六七”

1杯奶，二两米，三份蛋白，四注意，五百克菜，六克盐，七杯开水

健康教育健康生活方式心理指导

心理平衡，常见笑脸，喜怒哀乐不能免，正确对待保平安，健身先健心，心宽体才轻，减肥、减压、不减好心情、房宽、地宽、不如心宽。健康教育常规随访：出院后2周、一个月、三个月、六个月、九个月、一年，以后至少每半年一次。特殊情况随访：出现胸闷、胸痛、牙龈出血、呕血、黑便等不适时，立即复诊。出现不适时，立即就诊。随访很重要谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对