2016年上海病历质控中心工作总结

上海市病历质量管理质量控制中心上海市病历质控中心

工作介绍上海市病历质量管理质量控制中心谭申生

为了深化医药卫生体制改革，积极探索病历质量控制的办法，不断提高医疗质量，保证医疗安全，努力为人民群众健康提供良好的医疗服务。2009年4月上海市卫生局正式发文建立“上海市病历质量管理质量控制中心”（沪卫医政[2009]37号/以下简称“病历质控中心”），挂靠于上海市第六人民医院。2009年11月5日上海市医疗工作会议正式授牌。

在上海市卫生局的正确指导下，在“病历质控中心”各位专家委员的共同努力下，病历质控中心成立七年来主要完成了以下工作：一、组建质控中心专家委员会包含各系统各级各类医院病历管理专家、医院管理专家组成，质控中心主任推荐所在医疗机构批准，共17人。设主任1名。配有1名专职秘书、1名兼职秘书。医院提供专用办公场地，办公用品及其他设施。

重大问题由专家委员会集体讨论决定。二、制定质控标准（一）制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则

（试行版）》（2009年第三季度—2010年第一季度）1.发放问卷调研现状（共发放119份问卷）。2.调研性督查（发现存在的共性问题50余项）。3.组织病历质量标准起草小组。4.为了确保“质控标准”符合依据、目的和准则。初稿发至全市119家医疗机构、鉴定中心、法院，并再次讨论采纳了其中64条。5.范围、权重及分值。门诊病历总分100分（共33项）。

急诊病历总分100分（共34项）。急诊留观病历总分200分（共22项）。运行病历总分540分（共112项）终末病历总分600分（共129项）。6.病历排序。（1）住院病历排序。（2）出院病历排序。

7.2010年5月发放至：（1）全市70家二级甲等以上医院。（2）市、区卫生局。（3）市卫生监督所。（4）市、区医疗事故鉴定中心。（5）各大学医管处。（6）全市其余44个质控中心。（二）、修订质控手册

2010年3月，上海市病历质量管理质量控制中心制定了《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）》。试行版已运行五年，经专家委员会研究决定，对原标准进行修订。（1）成立了试行版标准修订专家小组。（2）2014年下半年至2015年一季度7次召开会议讨论。

（3）对原《上海市病历质量考核评价标准实施细则（试行版）》进行修订50余处。（4）并新增《上海地区病历质控考核评价标准考核表（管理部分）》，新增《上海地区病历质控考核评价标准考核表（病历首页部分）》。（6）并下发至市卫生监督所，各大学医管处，全市80家二甲以上医院征求意见，并统一汇总分析各单位讨论意见。（7）并在中心专家委员会会议中原则通过，形成《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（2015年版）》。（8）范围、权重及分值（共1100分）门诊病历总分100分。

急诊病历总分100分。急诊留观病历总分160分。终末病历及病房运行病历总分540分。首页100分（新增）。管理100分（新增）。三、开展质控培训1.培训重点：《上海市病历质量考核评价标准实施细则（修订版）》《病历首页书写规范》《病历管理要求》2.培训讲师团：组建培训讲师团，由上海市病历质控中心，上海市卫生监督所和上海市医院协会病案管理专委会专家组成。3.培训对象：包括医院质量管理人员，各级临床医师，病案管理人员共计八千余人次。

四、规范知情同意书（2012年）1.成立起草小组。2.起草、制定全市统一知情同意书（普通版）（1）根据卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政便函医政便函〔2010〕42号）。（2）依据《侵权责任法》的有关法律条文。（3）结合北京大学人民医院的《医疗知情同意书》及上海的具体情况。（4）7次会议专项讨论。（5）两次征求全市70所二甲以上医院意见。3．目前已制定普通版知情同意书（试行版），包括（1）创伤性检查、治疗知情同意书；（2）手术知情同意书；（3）劝阻住院患者外出告知书；（4）自动出院或转院告知书；（5）拒绝或放弃医学治疗告知书；（6）病情危重通知书；（7）授权委托书；（8）病员告知书；并已征求各院及相关部门意见，并于2012年9月28日下发全市70家二甲以上医院，要求统一执行。五、规范电子打印病历1.组织电子打印病历起草专家小组工作（5次）。2.广泛调研70家二甲以上医院并征求意见后制定。3.标准制定后报质控中心专家委员会全体会议通过后下发。六.与其他专业质控中心合作，制定专业病历质控标准（1）与口腔质控中心合作。a.制定口腔门诊病历质控标准。b.参加口腔质控中心举办的质控培训班，5次对全市口腔专业人员600余人进行病历质量培训。（2）与康复质控中心合作。a.制定康复病历质控标准。七.建立全市病历质控网络网络由全市80家二甲以上医院医务处（科）处（科）长，或分管病历质量的医务处（科）副处（科）长组成。召开了质控网络工作会议，80名网络成员与会。（1）会议明确网络成员工作任务。（2）会议研讨了病历质控工作。（3）建立了网络成员联系方式。

八.建立督查专家库人员组成：1.80家二甲以上医院各推选一至二名专家。2.专家均为副高职称以上人员。3.身体健康、能够坚持参加督查工作。4.在岗在职。5.专业覆盖内、外、妇、儿和管理等。6.专家库共由120名专家组成，每次督查从专家库中抽取专家。九、进行病历质量督查1.全年二次督查（按《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》督查，进行汇总打分。）2.在全市6个质控区域组安排下，各督查组开展工作。3.督查开展前，督查专家由质控中心统一培训。4.督查结果全市集中汇总、分析、上报。5.统一印制考核量表。6.上半年均为与上海市卫生监督所开展联合督查。7.2016年上半年第一次使用PAD进行督查。（1）每位专家配备一台PAD,取消纸质督查表。（2）自主选院选类选项。（3）触摸点击扣分。（4）扣分原因点击选择。（5）拍照存档、备注录入。（6）支持语音录入。（7）各区域组可在区域范围内进行统计汇总。（8）自动统计得分情况。可做院内纵向比较和院间横向比较，并有各种图表显示。（9）所有信息数据库长期保存。（10）所查情况可以电子版反馈各家医院。3月中下旬开始进行项目规划、立项及前期需求分析、设计收集专家上传的数据，进行领队数据分析、质控中心数据上报等工作经过2个多月的时间，开发出移动平板端的督查软件以及配套后台客户端配置、查询平台6月下旬团队人员分组跟随各组督查专家去医院督查项目历程后台分配登陆账户给各位专家，一人一号软件登陆根据分配的对应片区，展示可以督查的医院列表医院选择根据权限展示可督查列表及对应明细病历数可自由添加操作主界面病历信息可输入操作主界面扣分制选择，分数自动显示、可调整，支持拍照存档操作明细督察汇总、上传数据汇总&上传专家在确认分数无误后，通过上传操作可将督查结果上传至病历质控中心。各组长可以汇总看到本组组员的所有打分情况后台汇总各组长也可以汇总看到本组组员的所拍摄的照片等内容。后台汇总根据上传上来的扣分项，自动计算医院得分情况，支持导出到excel自动评分片区或医院各类扣分明细统计统计分析柱状图点击看具体扣分内容统计分析使用pad进行信息化督查，改变了专家们传统的纸质打分手段，为后期的数据采集、分析等带来了很大帮助。督查的扣分项前期也在各位专家的帮助下，经行了拆解和细化，目的是尽量减少专家的手工输入，用平板勾选，以达到最高效率。督查过程十、组织督查结果集中通报反馈会1.全年两次，反馈对象为质控中心网络成员（80家）。2.各督查组组长或领队对所督查医院病历质量情况进行通报，内容为该院病历质量的亮点、主要问题和建议。3.对各医院的病历质量督查情况书面通知各医院，提出整改要求。十一、组织全市病历质量交流会十二.区县质控网络建设1.召开区县质控小组会议，培训修改版标准。2.介绍市质控工作思路、方法。3.听取区县质控意见。4.对区县质控提出工作要求，并指导相关工作。5.组建了16个区质控小组（崇明区筹备中），165位督查专家，覆盖335医院，其中公立医院265家，民营医院70家，共督查病历约9400份。十三、制定日间病房质控标准1.2016年6月至8月，组织着手制定《日间病房病历书写规范（试行）》。2.主要做以下改动。（1）取消首次病程记录。（2）日间病房实行2级查房，主治或主任医师首次查房记录台头改为上级医师查房录：应当于患者入院治疗或手术前完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断和诊断依据、手术或治疗前评估（手术/治疗指征、方案、可能出现的意外及防范措施等）及诊疗计划等。

制定社区标准，多少款项，各一夜，分别是12和13（3）取消术后首次病程记录，增加术后评估或治疗后病程记录：内容包括病人回病区时间、病人一般情况、生命体征、术后处理措施、注意观察的事项等。（4）由日间病房转出的病人，接收科室按常规书写转入录及相关病程记录。转入前为日间病房病历，无需更改。3、分值100分，共92个项目。十四、制定社区卫生服务中心质控标准1、2016年7月-9月，组织着手制定《2016年上海市住院病历质控检查标准（试行版）（社区卫生服务中心版）》。2、该标准主要做以下主要改动：（1）对病情稳定的患者，入院14天内，至少3天记录一次病程记录，入院大于14天的患者，病程记录至少5天一次。（2）住院14天内患者主治医师日常查房记录每周2次；住院大于14天以后，主治医师日常查房记录每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师查房可以作为一次病程记录。（3）住院14天内患者主任医师查房记录每周1次；住院大于14天的慢性稳定性疾病患者、老年护理病人按照主任医师查房记录每2周1次，可以作为一次病程记录。3.分值540分，共88个项目。十五、及时完成市卫生局交办的其他任务1.

制定病假单规范按市卫生局要求对全市病假单现状进行调研，制定了开具病假单的相关规定和式样，供卫生行政部门参考，目前该规定卫生局已下发至各单位要求执行。2.组织参加全国病历质量评比，经专家评审，选送中山医院、市六医院、瑞金医院的病历至卫生部参加评比。3.按医院等级评审中心要求，将督查结果整理提供纳入等级评审范围。4.按市卫生局委托，制定“医疗质量万里行和三好一满意”病史质量检查标准，共11条，分值共30分。并选派4位病历督查专家参加检查。5.按市卫生局委托，召集病历管理专家反复研究，参考广州和天津等外省市文件，起草制定《关于医疗机构注销后病历保管的建议》。6.针对大学生意外死亡的情况，按市卫生局委托，经反复征求意见，起草制定《学生健康信息表》。7.按市卫生局委托，起草制定《上海市电子病历标准规范（试行版）》。8.按市卫生局委托，起