第二十一章月经失调闭经多囊详解演示文稿

第二十一章月经失调闭经多囊详解演示文稿当前第1页\共有36页\编于星期五\22点优选第二十一章月经失调闭经多囊当前第2页\共有36页\编于星期五\22点闭经的分类

按病变的部位：下丘脑、垂体性闭经卵巢性闭经子宫、下生殖道性闭经按血促性腺激素水平高低：

高促性腺激素性闭经低促性腺激素性闭经按闭经的严重程度：I度闭经II度闭经当前第3页\共有36页\编于星期五\22点【病因及治疗】

1.原发性闭经少见，由于遗传学原因或先天发育缺陷引起。

（1）米勒管发育不全先天性无子宫、无阴道；性腺发育正常，第二性征正常治疗：阴道成形术(2)性腺发育不全:占原发性闭经的35％。分为染色体正常或异常两类。

★特纳综合征:性染色体异常引起，缺少一个X染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、胯高耳低、鱼样嘴等临床特征。★单纯性腺发育不全

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★特纳综合征当前第5页\共有36页\编于星期五\22点

2．继发性闭经发生率较原发性闭经至少高10倍。病因复杂，根据控制正常月经周期的4个主要环节，以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经，分别占继发性闭经的55％、20％、20％及5％。

【病因及治疗】

当前第6页\共有36页\编于星期五\22点(1)下丘脑性闭经:是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。

1)紧张应激:精神创伤、环境变化、紧张应激状态；盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素也可发生假孕性闭经。2)体重下降:中枢神经对体重急剧下降极为敏感，不论单纯性体重下降（指体重减轻标准体重的15%-25%）或神经性厌食均可诱发闭经。3)过剧运动:初潮发生和月经的维持有赖于一定比例(17%-20%)的机体脂肪，若运动员肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后GnRH的释放受到抑制而引起闭经。4)药物:长期应用吩噻嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平以及甾体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。

当前第7页\共有36页\编于星期五\22点(2)垂体性闭经:

1)垂体梗死:常见的为Sheehan综合征。由于产后出血休克，垂体缺血坏死，导致促性腺激素分泌细胞、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌细胞发生坏死。

临床表现：闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩，还可出现畏寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低。治疗：替代治疗2)垂体肿瘤:催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤。不同类型的肿瘤可出现不同症状，但都有闭经表现，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。常见的催乳素肿瘤引起闭经溢乳综合征。

治疗：溴隐亭、手术当前第8页\共有36页\编于星期五\22点(3)卵巢性闭经

1)卵巢早衰:40岁前绝经者称卵巢早衰。表现为继发闭经，常伴更年期症状，具低雌激素及高促性腺激素特征。

治疗：激素替代治疗2)卵巢切除或组织破坏:双侧卵巢已切除或经放疗破坏卵巢组织，导致闭经。严重的卵巢炎也可破坏卵巢组织而闭经。3)卵巢功能性肿瘤:产生雄激素的睾丸母细胞瘤，由于过量的雄激素抑制下丘脑－垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激素抑制了排卵，使子宫内膜增生过长而短暂闭经。4)多囊卵巢综合征:由于LH/FSH比率高于正常;雄激素产生过多，表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，且双侧卵巢增大，持续无排卵。

治疗：助育、促排卵当前第9页\共有36页\编于星期五\22点

（4）子宫性闭经

1）Asherman综合征：子宫性闭经最常见的原因。人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有感染时，更易导致宫腔粘连或闭锁而闭经。治疗：分离粘连，必要时上环，人工周期3月2)子宫内膜炎:结核性子宫内膜炎时，子宫内膜遭受破坏易致闭经。3)子宫切除后或宫腔放射治疗后:手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。

当前第10页\共有36页\编于星期五\22点【诊断】

闭经只是一种症状，诊断重点是①寻找闭经的原因，即下丘脑-垂体-卵巢轴的调节失常发生在哪一环节，然后②再确定是何种疾病所引起。1.询问病史询问有无先天性缺陷以及家族史、月经史。已婚妇女则需注意其生育史及产后并发症。发病前诱因如精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药影响等。

2.体格检查检查全身发育状况，五官生长特征;妇科检查内、外生殖器的发育，有无先天性缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等。3.辅助检查

(1)药物撤退试验(2)子宫功能检查(3)卵巢功能检查(4)垂体功能检查

当前第11页\共有36页\编于星期五\22点1.孕激素试验阳性出血子宫内膜正常，体内有一定水平雌激素含量阴性2.雌、孕激素序贯试验阳性出血子宫内膜正常，体内雌激素水平低下阴性3.血清FSH,LH水平测量高于正常值★子宫性闭经★卵巢性闭经低于正常值4.垂体兴奋试验--GNRH刺激试验LH升高★下丘脑性闭经LH无变化★垂体性闭经当前第12页\共有36页\编于星期五\22点

1.全身治疗2.病因治疗

3.激素治疗（1）子宫性闭经：扩宫和人工周期。（2）卵巢性闭经：①染色体异常：手术或人工周期②卵巢早衰：人工周期③PCOS；促排卵或人工周期【治疗】

当前第13页\共有36页\编于星期五\22点

（3）垂体性闭经：

①促性腺激素治疗②手术治疗③人工周期④溴隐亭（4）下丘脑性闭经：促性腺激素治疗当前第14页\共有36页\编于星期五\22点当前第15页\共有36页\编于星期五\22点第三节

多囊卵巢综合征

（PCOS）

当前第16页\共有36页\编于星期五\22点概论育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病。约占妇科内分泌临床的20%～60%，在闭经妇女中占25%。以高雄激素、持续排卵障碍、卵巢多囊样变等为临床主要特征。1935年Stein和Leventhal首先报道，故又称为Stein-Leventhal征。当前第17页\共有36页\编于星期五\22点一、病理生理下丘脑脉冲分泌GnRH增加，使LH水平上升，但FSH不与LH同步增加。LH水平上升又可促进卵泡内膜-间质细胞及肾上腺分泌雄激素，进一步形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环

高胰岛素血症和胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)当前第18页\共有36页\编于星期五\22点二、临床表现PCOS好发于青春期和生育期妇女，1．月经失调为PCOS的主要症状。2．不孕主要由于月经失调和无排卵所致。3．多毛、痤疮4．肥胖50％以上PCOS患者肥胖，雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素的长期刺激有关。肥胖的发生与PCOS发生发展存在相互促进的作用。5．黑棘皮症当前第19页\共有36页\编于星期五\22点三、辅助检查基础体温测定单相体温变化。B型超声检查

双侧卵巢均匀性增大，可见多个直径2～9mm无回声的小卵泡围绕卵巢边缘，称为项链征。连续监测不见主导卵泡生长及排卵。诊断性刮宫

无分泌期变化腹腔镜检查血生化检测雄激素升高，或LH升高，或胰岛素升高。当前第20页\共有36页\编于星期五\22点PCOS当前第21页\共有36页\编于星期五\22点四、PCOS诊断PCOS诊断标准为：①稀发排卵或无排卵②高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症③卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～

9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml（卵巢体积=0.5×卵巢长×宽×厚（ml）），上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等当前第22页\共有36页\编于星期五\22点五、PCOS治疗

近期治疗目标：调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重，有生育要求的还需促使排卵、获得正常妊娠；远期目标：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌及心血管疾病一般治疗：减肥当前第23页\共有36页\编于星期五\22点治疗方法（1）高LH的治疗1）口服避孕药2）醋酸甲羟孕酮3）促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)

无生育要求的PCOS患者治疗当前第24页\共有36页\编于星期五\22点高雄激素的治疗1）醋酸环丙孕酮(CPA)：为合成17-羟孕酮衍生物，具较强的抗雄激素作用目前多用达英-35(diane-35)，2）螺内酯(spironolactone)3）糖皮质类固醇：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。无生育要求的PCOS患者治疗当前第25页\共有36页\编于星期五\22点高胰岛素的治疗：二甲双胍用于治疗胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症。

无生育要求的PCOS患者治疗当前第26页\共有36页\编于星期五\22点除上述的治疗措施外，对要求生育的PCOS患者最重要的是促发患者的排卵，促排卵治疗：克罗米芬：一线促排卵药卵泡刺激素尿促性腺激素，重组卵泡刺激激素等有生育要求的PCOS患者治疗当前第27页\共有36页\编于星期五\22点手术治疗：腹腔镜手术卵巢楔形切除术

有生育要求的PCOS患者治疗当前第28页\共有36页\编于星期五\22点第四节

围绝经期综合征

perimenopausalperiod

当前第29页\共有36页\编于星期五\22点关于围绝经期及围绝经期综合症围绝经期(perimenopausalperiod)：

指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年

围绝经期综合征：

围绝经期妇女出现由于性激素水平降低所致的躯体及精神心理症状当前第30页\共有36页\编于星期五\22点围绝经期的内分泌变化

雌、孕激素

雄激素：雄烯二酮睾酮促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围内；绝经后FSH、LH水平升高，其中FSH升高较LH显著，FSH/LH＞1抑制素抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，为反映卵巢功能衰退的敏感指标当前第31页\共有36页\编于星期五\22点临床表现当前第32页\共有36页\编于星期五\22点近期表现：月经紊乱：常见症状。月经频发、月经过少及月经不规则等逐渐进入闭经。血管舒缩功能障碍：阵发性发作的潮热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。精神、神经症状：表现为情绪激动易怒、焦虑多疑、自信心降低，记忆力减退及认知功能下降。当前第33页\共有36页\编于星期五\22点远期表现：泌