缺血性脑血管病诊断治疗

卒中的病因分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常见原因夹层动脉炎烟雾病偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第1页\共有38页\编于星期四\21点缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1）1、缺血性卒中的初步诊断：真性卒中还是假性卒中？真性卒中:

鉴别出血性、缺血性卒中、还是脑静脉系统病变？当前第2页\共有38页\编于星期四\21点当前第3页\共有38页\编于星期四\21点当前第4页\共有38页\编于星期四\21点当前第5页\共有38页\编于星期四\21点当前第6页\共有38页\编于星期四\21点当前第7页\共有38页\编于星期四\21点当前第8页\共有38页\编于星期四\21点当前第9页\共有38页\编于星期四\21点2、缺血性卒中的病理生理诊断：损伤的严重程度？梗死、缺血半暗带、良性低灌注？判断低灌注的持续时间？血管闭塞的程度？4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）当前第10页\共有38页\编于星期四\21点当前第11页\共有38页\编于星期四\21点缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）3、血管损伤的部位和原因判定：

病变的部位：（颅内外等）可分布全身。原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎；血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、动脉炎、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良等。当前第12页\共有38页\编于星期四\21点肌纤维发育不良血管造影示串珠状

当前第13页\共有38页\编于星期四\21点当前第14页\共有38页\编于星期四\21点稳定斑块不稳定斑块一大一薄两多两少脂核大，纤维帽薄胶原纤维少，平滑肌细胞少基质金属蛋白酶多巨噬细胞、泡沫细胞多一小一厚两多两少脂核小，纤维帽厚胶原纤维多，平滑肌细胞多基质金属蛋白酶少巨噬细胞、泡沫细胞少稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块的特征Circulation.1995;

91:

2844-2850.当前第15页\共有38页\编于星期四\21点缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）4、危险因素的判定：

当前第16页\共有38页\编于星期四\21点5、发病机制的判断：缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）根据不同的发病机制采取相应的治疗当前第17页\共有38页\编于星期四\21点脑动脉粥样硬化TIA脑梗死血流动力学性栓塞性血流动力学性

栓塞性

混合性

混合性缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（HP）：腔隙性梗死心源性脑栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心内膜炎卵圆孔未闭其他*部分与AS相关当前第18页\共有38页\编于星期四\21点缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）6、卒中严重程度的判定：临床神经功能损害程度NIHSS

影像学上大小、部位：MR、CT7、病人因素：

当前第19页\共有38页\编于星期四\21点2010中国急性缺血性脑卒中

诊治指南当前第20页\共有38页\编于星期四\21点急性期治疗的4个I级推荐，A级证据卒中单元阿司匹林3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术当前第21页\共有38页\编于星期四\21点特异性治疗:溶栓

推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？？可考虑静脉给予尿激酶。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用。当前第22页\共有38页\编于星期四\21点特异性治疗:溶栓（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始当前第23页\共有38页\编于星期四\21点静脉溶栓治疗的适应症年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)

脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?

目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）

脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变

CT低密度范围小于1/3大脑半球（AHAguideline）患者或家属签署知情同意书

美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐≧25的重症患者给予溶栓当前第24页\共有38页\编于星期四\21点抗血小板：

推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗当前第25页\共有38页\编于星期四\21点降纤治疗建议脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗应严格掌握适应证、禁忌证当前第26页\共有38页\编于星期四\21点27

2010中国缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南当前第27页\共有38页\编于星期四\21点新TOAST分型缺血性卒中动脉粥样硬化血栓（AT）形成心源性栓塞小动脉疾病不常见的原因

隐源性

血栓形成+++血小板+++血栓形成？血小板?血栓形成？血小板?血栓形成+++血小板±

血栓形成？血小板?

血脂+++血脂++血脂+血脂+/？血脂+/？Eur.Neurology.2007;57:96-102.用AT代替LAA，将狭窄>50%作为AT的一种亚型new当前第28页\共有38页\编于星期四\21点一、危险因素控制（1）高血压推荐意见：（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗,降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（2）降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身,建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗58当前第29页\共有38页\编于星期四\21点一、危险因素控制（2）糖尿病

推荐意见：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂获益明显。（3）在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险当前第30页\共有38页\编于星期四\21点一、危险因素控制（3）脂代谢异常

推荐意见：（1）建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59mmol/L以下（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变）应将LDL～C降至2.07mmol/L以下。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的患者，启动强化他汀类药物治疗，LDL～C<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>40%。当前第31页\共有38页\编于星期四\21点脂代谢异常（4）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。当前第32页\共有38页\编于星期四\21点二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA,可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（3）最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（4）不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（5）建议术后继续抗血小板治疗。当前第33页\共有38页\编于星期四\21点二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颅内外动脉狭窄血管内治疗

（1）对于症状性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS,如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS,对于高龄患者行CAS要慎重（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月当前第34页\共有38页\编于星期四\21点三、心源性栓塞的抗栓治疗心房颤动推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。当前第35页\共有38页\编于星期四\21点四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗

抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷

(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物

；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著当前第36页\共有38页\编于星期四\21点37四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗不推荐常规应用双重抗血