综合医院抑郁诊疗浅析

目前社会疾病模式的变化随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发生了相应的变化：20世纪50年代是以呼吸道疾病和急性传染病为人口死亡的首位病因；自70年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率一直高居首位；进入90年代以后，精神与心理疾病的发病率有逐年增高的势头。

2008年抑郁症已上升为世界第二大疾病。当前第1页\共有59页\编于星期四\10点现状

全球约有3.4亿人，中国约有3600万人。

50%—80%的抑郁症患者不寻求治疗，15%—25%的抑郁症患者最终死于自杀。

全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率还不到20%，抑郁症的误诊率高达50%，只有不到10%的人接受了相关药物治疗。当前第2页\共有59页\编于星期四\10点易引起抑郁障碍的常见躯体疾病躯体疾病抑郁障碍发生率躯体疾病抑郁障碍发生率肾功能衰竭5%-22%产后哺乳期15%-25%慢性疼痛12%-30%爱滋病（AIDS）20%-35%糖尿病10%-20%肺气肿20%-40%脑血管意外10%-25%阿尔茨海默病30%-35%甲状腺功能异常10%-30%冠心病20%-60%吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001当前第3页\共有59页\编于星期四\10点4当前第4页\共有59页\编于星期四\10点5当前第5页\共有59页\编于星期四\10点遗传基因：环境诱因：由心理和社会因素引起的。药物因素：引起抑郁的原因当前第6页\共有59页\编于星期四\10点抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型CRH系统功能过高

NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年当前第7页\共有59页\编于星期四\10点抑郁的发病机制单胺类平衡失调5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素（NA）多巴胺（DA）此外，还与γ-氨基丁酸（GABA）、cAMP和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡有关当前第8页\共有59页\编于星期四\10点抑郁障碍的临床表现9当前第9页\共有59页\编于星期四\10点抑郁的典型表现核心症状群心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降生物症状群以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等当前第10页\共有59页\编于星期四\10点抑郁与焦虑症状共存1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦虑症状睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念当前第11页\共有59页\编于星期四\10点综合医院的抑郁障碍

最多的躯体不适诉说依次为：胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。当前第12页\共有59页\编于星期四\10点四、识别和诊断临床症状识别测试量表当前第13页\共有59页\编于星期四\10点痛苦表情在诉说病史过程中眼含泪水、掩面而泣、严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。提示：情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头，部分患者已有过一次以上的自杀未遂事件。当前第14页\共有59页\编于星期四\10点沉默不语面无表情，问话不答，或仅有简单的回应，再问不答。提示：心境恶劣，丧失兴趣和愉快感，有思维迟滞，工作能力减退，无欲状态，有自杀风险。当前第15页\共有59页\编于星期四\10点滔滔不绝反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严重程度，全身各个系统均感不适。提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。

当前第16页\共有59页\编于星期四\10点反复询问反复询问医生，3~4次以上的进出诊室，医生的答复不能使其满意。提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑病。

当前第17页\共有59页\编于星期四\10点条理清晰携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。提示：疑病症、躯体形式障碍。

当前第18页\共有59页\编于星期四\10点请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！四句话就能初步诊断！当前第19页\共有59页\编于星期四\10点常用诊断量表1、患者自评量表

Zung’s抑郁量表、SCL-90症状量表

GDS老年抑郁量表2、医师评估量表

HAMD抑郁量表当前第20页\共有59页\编于星期四\10点当前第21页\共有59页\编于星期四\10点当前第22页\共有59页\编于星期四\10点鉴别诊断是否抑郁？是否合并焦虑？是否为躯体形式障碍与躯体疾病的关系当前第23页\共有59页\编于星期四\10点抑郁障碍的治疗治疗的目标治疗原则治疗方法药物当前第24页\共有59页\编于星期四\10点综合医院的抑郁症病人，何时需要会诊或转诊有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史按抗抑郁治疗4-8周，症状未获改善者。多次反复发作性抑郁伴有精神病性症状的抑郁伴着燥狂/轻燥狂的抑郁症难治性抑郁症当前第25页\共有59页\编于星期四\10点治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发，减少复燃/复发的危险性当前第26页\共有59页\编于星期四\10点治疗原则药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药当前第27页\共有59页\编于星期四\10点治疗过程全程治疗急性期

巩固治疗期

维持治疗期当前第28页\共有59页\编于星期四\10点抗抑郁药物抗焦虑药物五、常用治疗药物抗精神病药物当前第29页\共有59页\编于星期四\10点

抗抑郁药物SSRIS三环类SNRI

NaSSA阿戈美拉汀当前第30页\共有59页\编于星期四\10点（一）常用抗抑郁药物1、三环类（TCAs）:阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林当前第31页\共有59页\编于星期四\10点（1）阿米替林（Amitriptyline）对5-HT再摄取的抑制作用强，对NA抑制作用稍差，有较强的镇静和抗ACh作用。开始剂量每日50mg（分2次服），逐渐增加至每日维持量50～150mg，日极量150～300mg。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；可出现口干、困倦、视物模糊和便秘；长期服用可使10％左右患者出现EKG心脏传导异常。当前第32页\共有59页\编于星期四\10点（2）多塞平（Doxepin）抑制NA和5-HT的再摄取作用弱，有较强的镇静和抗ACh作用，用于抗抑郁和抗焦虑，也可用于其他类型的神经症。开始剂量25～50mg每日1～3次口服，逐渐增加至每日150～250mg，分3次口服。常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等；肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾病患者慎用。当前第33页\共有59页\编于星期四\10点2、新型抗抑郁药SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰艾司西酞普兰SNRIs万拉法新度洛西汀NaSSA米氮平当前第34页\共有59页\编于星期四\10点疗效与TCA相似，主要作用于5-HT抗胆碱作用小，依从性增高不良反应轻，对心脏传导影响小安全性高不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖半衰期长，服用方便缺点：因抑制5-HT回收，可出现食欲下降，恶心，焦虑和失眠。

SSRIs当前第35页\共有59页\编于星期四\10点（1）氟西汀（Fluoxetine)可选择性抑制脑内5-HT的再摄取，延长和增加其作用，口服生物利用度达100％，代谢产物为去甲氟西汀。t1/2为70h,去甲氟西汀为330h。口服20mg,每日晨起顿服，必要时增加至40mg，3～4周后发挥抗抑郁作用。不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。当前第36页\共有59页\编于星期四\10点（2）舍曲林（Sertraline）化学及药理性质上与三环类、四环类及其它SSRIs有所不同，选择性强，对ACh、NA和组织胺等其它受体无直接作用。血浓度峰值时间为6～8h,，t1/2为26h。每晚50～100mg一次口服，用药2周后显效。不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。当前第37页\共有59页\编于星期四\10点（3）帕罗西汀（Paroxetine）口服后肝脏首过效应为50％，蛋白结合率95％，血浆浓度达峰为3～8h，7～14天可达到稳态血药浓度。开始剂量为20mg，每日晨起顿服，3周后如疗效不明显，可每周增加10mg，至每日30～40mg。常见的不良反应有口干、头痛、思睡。当前第38页\共有59页\编于星期四\10点（4）氟伏沙明（Fluvoxamine）

为唯一单环结构的SSRI药物，对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响，在体内无活性代谢产物，对细胞色素P450无抑制作用。口服吸收率为94%，生物利用度50%，服药后2～8h血药浓度达峰值，蛋白结合率77%，t1/215h。开始剂量50mg每晚1次口服，其后根据患者病情适当增加至每日100～300mg，分2次口服。不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏头痛等。当前第39页\共有59页\编于星期四\10点（5）氢溴酸西酞普兰（Citalopram）对5-HT受体重摄取位点亲和力较高，清除半衰期中等的SSRI类药物，对肝脏代谢酶无明显抑制作用。口服后经胃肠吸收，血浆蛋白结合率80%，t1/2为36h。常规剂量20mg每日晨起1次口服，根据患者病情可适当增加至每日40或60mg。不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。当前第40页\共有59页\编于星期四\10点（6）草酸艾司西酞普兰（Cipralex）具有双重位点作用的SSRI，能特异性地与5HT再摄取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合，作用更持久。成人常用剂量10mg/d，每日1次，可与食物同服。老年人、肝肾功能障碍患者适当减量。不良反应：恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。停用本品时建议在1~2周内逐渐减量后停药，以避免发生撤药反应。当前第41页\共有59页\编于星期四\10点SNRI药物

1.万拉法新（Venlafaxine）对5-HT和NA的再摄取均有较强的抑制作用，抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者，没有抗胆碱和抗组织胺的作用，不出现口干、镇静和低血压等不良反应。口服后1~2h血药浓度达峰，蛋白结合率27%，90%经由肾脏排泄，t1/24.9h。开始剂量每日50mg口服，逐渐在1周之内增加至每日200~300mg。当前第42页\共有59页\编于星期四\10点2、盐酸度洛西汀（Duloxetine）为平衡的5HT/NA再摄取抑制剂，能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体疼痛症状。口服生物利用度介于32%~80%。给药至开始吸收的时间间隔约为2h，达峰时间约为6h，食物对峰值浓度无影响，但可降低AUC，并延长达峰时间6~10h。治疗剂量30~60mg，每日1次。药物相互作用：对CYP2D6有中度抑制作用。不良反应有胃肠不适。

当前第43页\共有59页\编于星期四\10点NaSSA类药物

米氮平（Mirtazapine）

有力地直接拮抗α2-NA能自受体和异受体，以及5-HT2和5-HT3受体，增加了NA能和由5-HT1介导的5-HT能的神经传递。增加NA能神经传递：抗焦虑；增加5-HT能神经传递：抗焦虑、抗抑郁；阻断5-HT2：抗焦虑、改善睡眠；防止激动、躁动、性功能异常；阻断5-HT3受体：防止恶心、头痛、呕吐。口服：每晚15-30mg当前第44页\共有59页\编于星期四\10点其他抗抑郁药物褪黑素受体激动剂：阿戈美拉汀，商品名维度新优点：无胃肠道反应对体重无影响当前第45页\共有59页\编于星期四\10点黛力新【临床应用】1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2、内科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴 发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、 糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结 肠炎；当前第46页\共有59页\编于星期四\10点【临床应用】3、外科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。当前第47页\共有59页\编于星期四\10点【用量与用法】

（起效时间：3-5天）成人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服维持剂量：每天1片，早晨口服当前第48页\共有59页\编于星期四\10点（二）常用抗焦虑药物苯二氮卓类抗焦虑药物(1951~1961)第三代抗焦虑药物坦度螺酮（1996）当前第49页\共有59页\编于星期四\10点（1）氯硝西泮（Clonazepam）

具有较强的镇静和抗癫痫作用，其中抗惊厥作用比地西泮和硝西泮强5倍。口服后30~60分钟发挥作用，1~2小时血药浓度达峰值，作用可持续6~8小时，半衰期10~18小时。口服开始剂量每次0.25mg，每日3~4次，每2~3天增加0.5~1mg，直至成人有效剂量每日4~8mg，最大剂量可达每日12mg。

当前第50页\共有59页\编于星期四\10点（2）劳拉西泮（Lorazepam）

抗焦虑作用较地西泮强，血浆蛋白结合率85%，半衰期10~18小时。抗焦虑：每次0.5~1mg，每日3次口服；治疗失眠：2~4mg每晚睡前口服。当前第51页\共有59页\编于星期四\10点（3）阿普唑仑（Alprazolam）

抗焦虑作用比地西泮强10倍。口服吸收快而完全，1~2小时血药浓度即达峰值，老年妇女比青年人吸收快。经肝脏代谢，自肾脏排除体外，血浆半衰期青年人平均10~12小时，老年人19小时。镇静：每次0.25mg，每天3次口服；催眠：每次0.4~0.8mg，睡前顿服；抗焦虑：每次0.4~0.8mg，每日0.8~1.6mg分次口服，最大剂量每日4mg。当前第52页\共有59页\编于星期四\10点5-HT能抗焦虑药物-坦度螺酮5-HT1A受体激动剂高浓度分布在边缘系统作用在突触后膜5-HT1A受体，抑制亢进的5-HT能神经活动，发挥抗焦虑作用；作用在突触前膜5-HT1A自身受体，使受体密度下调，发挥抗抑郁作用。当前第53页\共有59页\编于星期四\10点坦度螺酮突触前5－HT1A自身受体突触后5－HT1A受体剂量：10mg3次/日起效：2~4周不良反应：恶心、头晕当前第54页\共有59页\编于星期四\10点（三）非典型抗精神病药物

非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平和喹硫平均可作用在单胺类神经元，迅速缓解精神症状，锥体外系不良反应明显减少，还可作为躯体疾病合并精神和心理障碍的辅助药物，改善抑郁情绪、改变疼痛阈值和躯体化强迫观念。抗抑郁剂加增效剂当前第55页\共有59页\编于星期四\10点1、利培酮（Risperidone）本品为苯并异恶唑衍生物，低剂量可阻断中枢5-HT