FFR工作原理和冠脉介入治疗中的应用课件

FFR原理和冠脉介入治疗中的应用FFR原理2550751001251501752000255075100125150175200冠脉灌注压(mmHg)冠脉血流(mL/min)RubioandBerne,ProgCVDisease1975起始压力生理调节FFR原理2550751001251501752000255075100125150175200冠脉灌注压(mmHg)冠脉血流(mL/min)RubioandBerne,ProgCVDisease1975生理调节FFR原理2550751001251501752000255075100125150175200InitialPressureRubioandBerne,ProgCVDisease1975生理调节冠脉血流(mL/min)冠脉灌注压(mmHg)FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPvK.LanceGould,AmJCardiol19740255075100%狭窄255075100%血流调控生理调节FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狭窄255075100%血流调节生理调节K.LanceGould,AmJCardiol1974FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狭窄255075100%血流调节K.LanceGould,AmJCardiol1974生理调节FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狭窄255075100%血流调节K.LanceGould,AmJCardiol1974生理调节FFR原理F=PRepi

+RmyoPaFRepiPv0255075100%狭窄255075100%血流调节RmyoK.LanceGould,AmJCardiol1974生理调节FFR原理F=PRepi

+RmyoPaFRepiPv0255075100%狭窄255075100%血流调节RmyoK.LanceGould,AmJCardiol1974Belgrade,April2008生理调节FFR原理F=PRepi

+RmyoRmyoPaFRepiPv0255075100%狭窄255075100%血流调节K.LanceGould,AmJCardiol1974生理调节FFR原理最大充血状态下冠脉灌注压(相当于正常百分比)最大充血状态冠脉血流(相当于正常百分比)40507080901000102030604050708090100010203060在最大扩张状态下压力-血流相关性FFR原理最大充血冠脉灌注压(%正常)最大充血冠脉血流(%正常）40507080901000102030604050708090100010203060Pa100Pd100Pv0Pa100Pd70Pv0最大充血状态冠脉压力和血流相关性FFR原理定义FFR=QsQNmaxmaxFFR=(Pd-Pv)/RS(Pa-Pv)/RNmaxmaxFFR=PdPaHyperemiaRs=RNPv<<<PaandPdRmyoQPvRmyoQPvPaPdPaPdFFR=最大充血状态下，狭窄部位血流和正常血流的比值FFR原理FFR临床应用FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS…FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS…临界病变VA10.2mm²LA7.4mm²PlaqueBurden27.0%112VA10.8mm²LA1.74mm²PlaqueBurden84.0%2VA12.0mm²LA8.9mm²PlaqueBurden26.0%33MismatchedCase临界病变VA10.49mm²LA2.54mm²PlaqueBurden75.7%22VA11.8mm²LA7.77mm²PlaqueBurden34.2%11VA9.14mm²LA5.08mm²PlaqueBurden44.2%33MatchedCase临界病变TopolandNissenCirculation1995;92:2333-42造影的局限性PijlNH,JACC2007;49:2105在没有缺血的病变进行PCI，没有改善患者预后和缓解心绞痛，没有减少抗心绞痛药物的使用DEFERStudyDEFFER研究十五年随访结果：经过15年随访（92%的患者，随访中位数16.8年）发现：非缺血病变PCI与口服药相比，没有给患者带来任何预后或症状改善的益处非缺血病变PCI与口服药相比，死亡率没有差别非缺血病变口服药与PCI相比，心梗发生率显著降低1PijlsN,etal.DeferralvsPerformanceofPCIinFunctionallyNon-SignificantCoronaryArteryStenosis-15YearFollow-upoftheDEFERTrial.NamCW,etal.JACCinterv2010:3:812临界病变PCI:FFRvsIVUSFFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS

多支病变，多处病变，弥漫病变:

需要澄清的问题:一处还是多处狭窄造成缺血？可以进行PCI么？如果可以，哪处或哪段病变放置支架？需要多少个支架？需要长支架还是短支架？也许患者更适合搭桥？药物治疗也许是最佳选择？10060FFR=0.60大的心肌灌注面积FFR=0.8510085小的心肌灌注面积FFR-灌注面积的大小正常心肌心梗后瘢痕正常心肌FFR=0.80FFR=0.601006010080FFR-灌注面积的大小

26col-schemafcf(figuur)冠脉血流30ml/min较差的侧支循环导致缺血Pd狭窄相同侧支循环不同心肌血流35ml/min侧支循环5ml/min

26col-schemafcf(figuur)冠脉血流30ml/min丰富的侧支循环不存在缺血Pd心肌血流55ml/min侧支循环25ml/min狭窄相同侧支循环不同

26col-schemafcf(figuur)较差的侧支循环FFR数值低100较差的侧支循环:

FFR=0.40Pd40“狭窄相同,但是......”0

26col-schemafcf(figuur)丰富的侧支循环FFR数值高100丰富的侧支循环:

FFR=0.70Pd70“狭窄相同,但是......”0100FFR0.87FFR0.89FFR0.88FFR0.50FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS0.700.70多处病变(Tandem)0.950.951.001.00

最大充血状态下Pull-back压力曲线:压力导丝放到冠脉远端达到持续最大充血状态i.v.ATP在透视下缓慢回撤压力导丝通过这种方法可以分析每个狭窄点或节段对血流的影响FFR:Pull-back压力曲线没有其他任何有创或无创方法可以如此详细的评估冠脉每处的压力的变化连续病变测量FFR:theRealWorld1.在最大充血状态下，FFR数值（Pd/Pa）反映了所有病变对血流的影响2.通过第一个病变的最大血流受第二个病变的影响3.不必记住复杂的方程式

但是在稳定的最大充血状态下进行Pullback

和

根据常识判断: -最严重的病变PCI(最大△P优先处理)

-如果压力阶差相似,优先处理远端病变 -处理完第一个病变后，重复测量，Pullback病例风险因素

吸烟(戒烟1年),高血脂,冠心病家族史

临床情况

-2002年5月:稳定性心绞痛，运动试验阳性病例:多支病变

男性,59岁

RCA病例:多支病变

男性,59岁

RCAPullback病例:多支病变

男性,59岁

LAD

PullbackLAD12344123FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS弥漫长病变如何从弥漫病变中找到点病变？最大充血状态下PullBack51岁男性危险因素

冠心病家族史

吸烟史(戒烟11年)

高血脂临床情况 3个月以来,典型心绞痛CCSclass1-2

运动心电图可疑 MIBISpect可逆性缺血VanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50

51岁男性危险因素

冠心病家族史

吸烟史(戒烟11年)

高血脂临床情况 3个月以来,典型心绞痛CCSclass1-2

运动心电图可疑 MIBISpect可逆性缺血VanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50LADLMGuidingVanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50最大充血状态下LADPullbackFFR=0.52LADLMGuidingVanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50FFR=0.52Pullbackofthesensorunderhyperemia最大充血状态下LADPullbackVanPuymbroeckEddy75139DOB27/11/50Stress(AdenosineIV)RestLADLMGuidingFFR=0.52最大充血状态下LADPullbackHennicoWalter8562157岁男性不稳定性心绞痛HennicoWalter85621压力感受器在LAD远端HennicoWalter8562157岁男性不稳定性心绞痛57岁男性不稳定性心绞痛压力感受器在LAD远端HennicoWalter85621从LAD到LMPullback57岁男性不稳定性心绞痛压力测量和弥漫病变最大充血状态下Pullback

是唯一确定冠脉病变压力异常的部位和程度的方法弥漫病变压力测量要点1.动脉粥样硬化是弥漫的(粥样硬化的“斑块”=罕见)2.“弥漫病变”经常对应显著压力阶差3.在最大充血状态下，FFR数值（Pd/Pa）反映了所有病变对血流的影响4.一处病变的压力阶差可能被其他病变掩盖，特别是被远端病变5.一处病变PCI后，另一处病变的严重程度会暴露出来1.存在2处“局限性”病变:PCI最严重病变或者远端病变再次Pullback2.无法找到“局限性”病变:

压力导丝放到尽可能远端达到稳定的最大充血状态(IVATP)透视下手动Pullback(边看透视，边看压力曲线)在局限的压力阶差>10-15mmHg处放置支架(经验性描述)弥漫病变压力测量要点多处病变和弥漫病变：有些患者存在有压力阶差的局限性病变或节段，PCI是正确的治疗方法，能给患者带来获益有些患者压力在整个冠脉均匀下降，没有局限性病变或节段对于这样的病例，不适合PCI，支架仅仅起到美化效果FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS开口病变50%面积狭窄7F指引导管3mmRCA开口病变100%面积狭窄指引导管对开口病变的影响指引导管对开口病变的影响左主干病变左主干病变和临床决策预后对患者非常重要造影判断非常困难(定量)经常被低估(大的心肌供血面积)经常伴有其他病变85岁，男性主动脉瓣狭窄:AVA0.42cm²LVEF:35%左主干临界病变CourtesytoDrYun-KyeongCho213名左主干造影临界病变患者Hamilos,Metal.Circ2009;120:1505左主干临界病变开口病变和左主干不能使用带侧孔的指引导管左主干和开口病变FFR临界值相同:

对于左主干，0.80临界值是适当的，考虑到供血面积很大总结FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS为什么解剖学和功能学不符?KooBK.etal,CircCardiovascIntv2010:3:113•

血管大小，供血心肌区域不同•

分支开口病变的特殊性

斑块性质

偏心斑块血管重构

负性重构

管腔狭窄机制

支架嵴移位，斑块移位，支架梁，血栓…

FFRFFRvs.分支狭窄百分比直径狭窄(%)主支放置支架后，造影分叉口狭窄能否预测缺血？CourtesytoDrKooFFR=0.67FFR=0.93FFR=0.95FFR=0.74CourtesyofDrColomboandDrAiroldiFFR=0.92是否需要FFR?SeoulNationalUniversityCardiovascularCenter76FFR在非左主干分叉PCI中应用PCI前主支支架后分支球囊扩张后分支支架后7777FFR对于分叉病变的指导，贯穿整个PCI过程FFR可以减少不必要的介入，减少并发症掌握冠脉生理知识有助于使用FFR指导复杂分叉病变78FFR在非左主干分叉PCI中应用FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACS支架内再狭窄50ISR病变NamCW,etal.AJC2011:107:1783FFR直径狭窄百分比r=−0.608p<0.00129%假阳性FFR指导支架内再狭窄FFFRr=−0.608p<0.00151%假阴性NamCW,etal.AJC2011:107:1783FFR指导支架内再狭窄50ISR病变直径狭窄百分比NamCW,etal.AJC2011:107:1783FFR指导支架内再狭窄FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACSPCI后评估(%)MACEISRP<0.01NamCW.etal,AmJCardiol2011:107:176380名患者(99个

DES)成功PCI后PCI后评估FFR0.90▪NamCW.etal,AmJCardiol2011:107:1763PCI后评估FFR临床应用临界病变多支病变多处病变(Tandem)弥漫长病变左主干分叉病变支架内再狭窄支架后评估ACSAcutecoronarysyndromeNtalianisA.etal,JACCintv2010:3:1274Cvlprit研究

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死亡，心梗，心衰，血运重建