ESICM指南-教学讲解课件

ESICM指南危重患者早期肠内营养

--2017ESICM临床实践指南2Background能量：能量消耗和能量需求增加；碳水化合物：胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点；蛋白质：分解增加，体细胞减少；内脏蛋白肌肉蛋白合成减少；负氮平衡；热卡和蛋白质供应相对不足；脂肪：脂肪动员与氧化加速。分解代谢合成代谢急性期慢性危重症状态Background高代谢病人营养支持特点：高代谢，总能量需求－高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗－低糖蛋白质分解，丢失，糖异生－

高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL，FFA，免疫功能－MCT/LCTBackground许多危重患者都会出现肌肉衰弱和萎缩，并且往往与预后不良相关；近年来的一些研究发现，热卡和/或蛋白质的缺乏与死亡率之间存在明显的相关性，尤其是对于营养高风险的患者；营养风险评估：NRS2002评分NUTRIC评分Etc.PuthuchearyZA,etal.JAMA.2013310(15):1591-600.SharsharT,etal.CritCareMed.200937(12):3047-53营养风险指数（NRS-2002）总分值>3–存在营养不良风险总分值>5-营养不良高风险KondrupJ,

et

al.Clinicalnutrition.2003;22(3):321-36.如果年龄>

70岁：在总分的基础上再加1分分值分类解释纳入IL-6不纳入IL-66-105-9高分常伴有较差的临床结局（死亡、机械通气等）；这些患者最可能获益于积极的营养治疗。0-50-4低分患者发生营养不良的风险较低。NUTRIC评分Background传统营养支持提供合理的营养底物力争能量和氮的正平衡危重患者营养支持纠正代谢功能紊乱提供合理的营养底物调节炎症免疫反应预防MODS促进创伤愈合Background我们建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及变量的测量难度都会影响测量的准确性。

如果没有IC，我们建议使用预测性的H-B公式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确定患者的能量需求。2016

ASPEN指南2009

ESPEN指南在危重患者的急性期，营养支持的目标热卡应当尽可能接近测量所得的能量需求以避免能量负平衡。如果没有间接能量测定仪（IC），ICU患者入院2-3天的目标热卡应该设为25kal/kg/d。SingerP,et

al.ClinNutr2009,28:387-400.TaylorBE,et

al.CritCareMed2016,44:390-438.危重病人能量需求的测定：Harris-Benedict公式直接能量测定法间接能量测定法Background直接测量从机体体表、呼出气、尿液和粪便排出的总热量；这种方法测定准确，但由于设备复杂，操作繁琐，现已极少应用。经典的方法是使用间接热量测定仪（IC），通过测定20-30分钟氧的消耗可计算出REE（resting

energy

expenditure）；目前最常用的是代谢车。Background机体总能量消耗

（totalenergyexpenditure,TEE）基础能量消耗（50-60%）（basalenergyexpenditure,BEE）体力活动消耗（15-30%）食物特殊动力作用（specificdynamicaction,SDA）（青少年生长发育所需能量）Background基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）是指维持生命的最低能量消耗，即人体在安静和恒温条件下（18-25℃），禁食12小时，静卧、放松而又清醒时的能量消耗。此时能量仅用于维持体温和呼吸、血液循环及其他器官的生理需要条件苛刻，实际工作中难以满足BEE一般由Harris-Benedict（H-B）公式计算所得注：公式中H代表身高，单位是cm；W代表体重，单位是kg；A表示年龄，单位是年BackgroundBEE(kcal/24h)=66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7550ABEE(kcal/24h)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AH-B公式（男性）：H-B公式（女性）：Background静息能量消耗(restingenergyexpenditure,

REE)：是指机体禁食2h以上，在合适温度下平卧休息30min后的能量消耗，主要用于维持机体细胞、器官的正常功能和人体的觉醒状态与BEE相比，REE多了解食物特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，较BEE高出10%左右，约占TEE的65-70%，可反映全天静息能量代谢情况条件容易满足，临床应用广泛，可由机器测得Background代谢车构成：1.流量测试模块2.O2-CO2分析器模块3.

Breath-by-Breath

Canopy营养代谢测试头套组件4.计算机系统及打印机、显示器5.系统基本套件（含采样管路等）6.移动式推车或桌面工作台7.

WINDOWS操作系统8.

BREEZE

SUITE操作软件包9.系统操作手册10.三升定标筒Background机体消耗一定了的蛋白质、脂肪和碳水化合物，产生一定的热量时，会相应的消耗一定量的O2，产生一定量的CO2；不同物质反应产生的CO2和O2比例不同，因此根据两者比值（呼吸商，RQ）可推算能量的来源；蛋白质含氮，氧化分解后主要以尿素氮的形式排出，因此结合24h尿中尿素氮量可推算蛋白质代谢情况。碳水化合物蛋白质脂肪O2CO2

+

H2O

+热量能量守恒和化学反应等比定律ENvs.PNInfectiouscomplicationsGramlichL,etal.Nutrition.200420(10):843-8.相对于PN，早期使用EN能够明显降低重症患者的感染相关并发症。ENvs.PN相比于早期PN，早期EN能够减少重症患者的感染并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者预后。ElkeG,etal.CritCare.201620(1):117纳入1986-2016所有RCT研究Meta-analysisICULOSInfectiouscomplicationsBackground2013CanadianGuidelines肠内营养优于肠外营养；入ICU早期（24-48h内）

就应该开始早期肠内营养支持。我们推荐，对于无法经口饮食的重症患者，入ICU24-48h内就应该开始早期肠内营养支持。2016ASPENGuidelinesTaylor,B.E.,etal.CritCareMed,2016.44(2):p.390-438.BackgroundIfthegutworks,useit!21目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。Background2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊《IntensiveCareMedicine》在线发表24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献BackgroundBackground本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。17项建议支持早期肠内营养推荐意见24对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。7项建议支持延期肠内营养推荐意见25本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：尚未控制的休克尚未控制的低氧血症和酸中毒尚未控制的上消化道出血胃引流量＞500ml/6h肠缺血、肠梗阻腹腔间隔室综合征高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。Question1A:我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？在死亡率方面，包含了7个RCTs(2686个患者)：结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率(RR=0.95;95%CI0.76–1.19;P=0.64;I2=9%)；证据的确定性是适度的，降低了不严密性。8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果如下：Question1A:我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？在感染方面，包含了7个RCTs(2729个患者)：结果显示：EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95%CI0.35–0.86;P=0.009;I2=65%).证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。Question1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：在死亡率方面，包含了12个RCTs(662个患者)。结果显示：EEN与延迟EN（EN,oraldietorPN）相比，没有减少死亡率(RR=0.76;95%CI0.52–1.11;P=0.149;I2=0%)。Question1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？在感染方面，包含了11个RCTs(579个患者)。结果显示：EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64;95%CI0.46–0.90;P=0.010;I2=25%)；证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性；在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。Question1B:我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？Recommendation1：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是早期肠外营养（Grade2C）或者延迟肠内营养（Grade2C）。Question2:我们应该对休克患者接受升压药或强心剂时延迟使用EN吗？没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。据报道，在休克并使用EN的患者中非闭塞性肠道坏死或非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，并且休克、升压药、EN和NOMI之间没有明显的因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流动力学“稳定”、EEN(<48h)的患者液体复苏后，同时接受至少一种升压药，与晚期EN(>48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压药时不应该阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。Question2:我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗？Recommendation2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推荐使用延迟的EN，但是一旦通过输液、使用升压药和强心药控制休克以后就开始使用低剂量EN（Grade2D）。备注：当很高剂量的升压药（比如去甲肾上腺素>1μg/kg/min）被使用且存在持续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，慎重使用EN。Question3:我们应该对什么样的患者延迟使用EN？A.低氧血症？B.高碳酸血症？C.酸中毒？在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒会导致持续休克和肠道功能紊乱。在EN使用之前应首先治疗休克的原因。同样，在不可控的、危及生命的低氧血症和高碳酸血症，EN同样应该被延迟。没有数据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN是不安全的或不可行的。Question3:我们应该对什么样的患者延迟使用EN？Recommendation3：一旦发生不可控的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，推荐使用延迟EN；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者，推荐使用EEN（Grade2D）。Question4:我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？神经肌肉阻滞剂会延缓患者胃排空速度；一项前瞻性研究显示：在镇静患者中使用/不使用神经肌肉阻滞对患者胃排空速度并无影响；在深度镇静患者中，无论是否使用神经肌肉阻滞剂均可能增加EN不耐受的发生风险。Question4:我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？Recommendation4：不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：应该关注需要持续输注神经肌肉阻滞剂的很少一部分人，因为他们的情况很危急。Question5:我们应该对低温治疗的患者延迟EN吗？在低温治疗时，控制颤抖后，能量代谢明显减少；在低温治疗时停止EN的基本原理是由于降低体温后肠道动力降低；在低体温时，患者对肠内喂养的耐受性降低，但复温时改善。Question5:我们应该对低温治疗的患者延迟EN吗？Recommendation5：对于接受低温治疗的患者，推荐从小剂量EEN开始使用，升温后逐渐增加剂量（Grade2D）。Question6:我们应该对接受ECMO的患者延迟EN吗？没有随机对照试验和前瞻性队列研究;有4项病例报道显示EN在ECMO期间是可行的。Question6:我们应该对接受ECMO的患者延迟EN吗？Recommendation6：对于接受ECMO的患者，建议早期开展肠内营养（Grade2D）。Question7:俯卧位时是否应该延迟EN？关于俯卧位时患者对EN的耐受性争议颇多；观察性研究发现仰卧位和俯卧位时患者的GRV值无明显差异，而在仰卧位和促动力药使用的情况下，半卧位能改善EN的耐受性。报道性研究也不支持在俯卧位停止EN。俯卧位时，胃排空似乎没有受到显著影响，不良事件也没有增加。Question7:俯卧位时是否应该延迟EN？Recommendation7：不建议因为俯卧位通气，而延迟肠内营养（Grade2D）。备注：如果发生持续胃潴留，建议考虑早期使用幽门后喂养及促动力剂。EENvs.早期PNEEN与早期PN相比，没有影响死亡率(RR=1.91;95%CI0.59–6.18;P=0.279;I2=0%)或肺部感染风险(RR=1.23;95%CI0.79–1.90;P=0.36;I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺部感染风险是很低级。Question8:我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？Question8:我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？EENvs.

延迟ENEEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.66;95%CI0.18–2.45;P=0.53;I2=0%)或肺部感染风险(RR=0.86;95%CI0.55–1.35;P=0.51;I2=0%)。死亡率证据确定性是低级，对肺炎风险是很低级。Question8:我们应该对脑外伤的患者延迟EN吗？Recommendation8：推荐对创伤性颅脑患者早期实施肠内营养支持。Question9:我们应该对缺血性或出血性卒中的患者延迟EN吗？一个小的RCT比较了EEN和延迟EN对卒中患者预后的影响，并且指出EN能改善细胞介导的免疫反应；但是，两组均接受了早期PN来满足目标热卡。一个大的RCT将EEN(“尽早”)与7天内无营养支持进行比较，指出了EN使用后长期（6个月）的死亡率降低，但增加了神经系统紊乱的风险。一个观察性研究指出EEN比延迟EN感染性并发症减少。Question9:我们应该对缺血性或出血性中风的患者延迟EN吗？Recommendation9：对于缺血性或出血性卒中的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。Question10:我们应该对脊髓损伤的患者延迟EN吗？一项RCT比较了颈部脊髓损伤的患者使用EEN(<72h)和延迟EN对预后的影响，结果无明显统计学差异。一项回顾性对照研究指出脊髓损伤患者使用EEN的安全性。Question10:我们应该对脊髓损伤的患者延迟EN吗？Recommendation10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。Question11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？SAP早期(<72h)ENvs.PNEEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95%CI0.23–1.38;P=0.21;I2=35.1%)，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48;95%CI0.23-0.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺坏死感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.33;95%CI0.21–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。Question11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？预计性SAP早期(<72h）ENvs.PNEEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.50;95%CI0.22–1.13;P=0.09;I2=38%).，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.53;95%CI0.30–0.91;P=0.023;I2=63.5%)，证据确定性为低级；胰腺坏死感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.35;95%CI0.24–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。Question11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？预计性SAP早期(<48h)ENvs.PNEEN与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.61;95%CI0.15–2.55;P=0.50;I2=41%)，证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.49;95%CI0.28–0.83;P=0.008,I2=9%).，证据确定性为低级；胰腺坏死感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险(RR=0.40;95%CI0.22–0.73;P=0.003;I2=0%).，证据确定性为低级。Question11:我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？Recommendation11：对于重症急性胰腺炎(SAP)患者，推荐使用EEN（Grade2C）。Question12:我们应该对消化道手术后的患者延迟EN吗？急诊胃肠道手术

EENvs.延迟ENEEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.80;95%CI0.46–1.40;P=0.44;I2=0%)；减少了感染的发生率(RR=0.61;95%CI0.40–0.93;P=0.02;I2=0%)；证据确定性为低级。Question12:我们应该对消化道手术后的患者延迟EN吗？择期胃肠道手术

EENvs.延迟

ENEEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.83;95%CI0.25–2.81;P=0.77;I2=17%)；减少了感染的发生率(RR=0.43;95%CI0.23–0.82;P=0.01;I2=46%)；EEN减少了术后吻合口瘘的发生率(RR=0.43;95%CI0.20–0.93;P=0.03;I2=0%)。证据确定性均为低级。Question12:我们应该对消化道手术后的患者延迟EN吗？择期胃肠道手术.EENvs早期PNEEN与早期PN相比，没有减少肺部感染的发生风险(RR=0.59;95%CI0.31–1.14;P=0.12,I2=0%)；但减少了吻合口瘘的风险(RR=0.42;95%CI0.19–0.95;P=0.04;I2=63%)；证据确定性为低级。Question12:我们应该对消化道手术后的患者延迟EN吗？Recommendation12：对于胃肠道术后的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2C）。Question13:我们应该对腹部大动脉术后的患者延迟EN吗？队列研究显示，在少数腹部大动脉术后患者中EEN是成功的，但并未将EEN与其他营养支持方式进行比较。多模式综合方法被拟建，包含早期拔除鼻胃管、术后立即运动、EEN/早期经口进食、接受GRV高达500ml和使用促动力药物。尽管患者有高度肠缺血的风险，发生率在7%-17%，但高风险不是停止EN的原因，除非怀疑有肠缺血。Question13:我们应该对腹部大动脉术后的患者延迟EN吗？Recommendation13：对于腹部大动脉术后的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。Question14:我们应该对腹部创伤的患者延迟EN吗？EENvs.

早期

PNEEN与早期PN相比，没有影响死亡率(RR=0.49;95%CI0.09–2.69;P=0.41;I2=0%)，证据确定性为很低；EEN与早期PN相比，没有影响任何感染的发生风险(RR=0.59;95%CI0.24–1.42;P=0.24;

I2=59%)，证据确定性为很低。Question14:我们应该对腹部创伤的患者延迟EN吗？EENvs.延迟ENEEN与延迟EN相比，没有影响死亡率(RR=0.74;95%CI0.18–3.11;P=0.708)，证据确定性为很低；EEN与延迟EN相比，没有影响感染的发生风险(RR=0.83;95%CI0.41–1.70;P=0.837)，证据确定性为很低。Question14:我们应该对腹部创伤的患者延迟EN吗？Recommendation14：对于存在腹部创伤但胃肠道连续性未被破坏/已恢复的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。备注：需要保证充分的肠道血流灌注。Question15:我们应该对肠缺血的患者延迟EN吗？没有临床研究相关，但生理学知识和常识支持对于存在明显肠缺血的患者停止EN。但是，内窥镜检查显示，对于存在小至中度的肠粘膜缺血，但没有透壁性缺血或肠管扩张标志的患者，可以得益于低剂量EN，在这样的情况下，我们推荐EN。最近的一项回顾性研究发现，在诊断为急性肠系膜缺血前，存活者通常都接受了EN支持，但在EN和死亡率之间没有明显的相关性。Question15:我们应该对肠缺血的患者延迟EN吗？Recommendation15：对于肠缺血的危重症成年患者，推荐使用延迟EN（Grade2D）。Question16:我们应该对肠瘘的患者延迟EN吗？所有相关研究均证实了EEN的好处，但EEN指的是EN在入院7天或14天内开始实施。EN的不耐受或增加的瘘管输出导致的皮肤破溃或电解质紊乱是减少或终止EN的原因。问16Question16:我们应该对肠瘘的患者延迟EN吗？Recommendation16：对于存在高输出肠瘘的危重症患者，若到达瘘管远端的饲养管不能被实现，推荐使用延迟EN（Grade2D）。Question17:我们应该对腹腔开放的患者延迟EN吗？有两个研究比较了EEN和延迟EN，并指出EEN能使腹腔关闭时间提前，瘘管形成减少和呼吸机相关肺炎发生降低。比较有无EN支持对腹腔开放患者预后的研究显示，在未合并肠道损伤的患者中，EN能够明显缩短筋膜闭合时间、降低死亡率。Question17:我们应该对腹腔开放的患者延迟EN吗？Recommendation17：对于腹腔开放的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade2D）。Question18:我们应该对腹高压的患者延迟EN吗？所有相关研究指出喂养不耐受的高发生率与腹高压相关，但数据对因果关系没有决定性。一项研究显示EEN不会增加腹内压，但腹内压超过15mmHg时，重症急性胰腺炎患者喂养不耐受的发生率明显增加。腹腔间隔室综合征是一种危及生命、严重影响内脏灌注的危及状况，我们建议停止EN并尝试降低腹内压。Question18:我们应该对腹高压的患者延迟EN吗？Recommendation18a：对于有存在腹高压没有达到腹腔间隔室综合征诊断标准的患者，推荐使用EEN；当使用EN时腹内压力进一步增高，考虑暂时减少或终止EN（Grade2D）。Recommendation18b：对于存在腹腔间隔室综合征的危重症患者，推荐使用延迟EN（Grade2D）。

备注：应关注肠灌注受损情况和EN的耐受性，监测IAH的发展趋势和EN的耐受性是必要的。Question19:我们应该对上消化道出血的患者延迟EN吗？在一篇meta分析、一篇回顾性研究和几篇综述中均指出EN可以作为压力性溃疡和消化道出血的保护措施。禁食/EN的主要原理是基于对再出血时进行内窥镜检查或介入时干扰视野的担忧。因此，对存在再出血高风险的患者，推荐延迟EN48-72h。由于缺乏对延迟时间的证据，我们推荐在出血停止后的24-48h内开始EN；延长EN开始时间是不必要的甚至有害，因为会增加压力性溃疡的发生风险。重要的是，没有证据表明小管径鼻胃管会导致静脉曲张出血。Question19:我们应该对上消化道出血的患者延迟EN吗？Recommendation19：对于存在活动性上消化道出血的患者，推荐延迟EN；当出血停止，且没有再出血的征象时，使用EN（Grade2D）。Question20:我们应该对急性肝衰竭的患者延迟EN吗？没有关于急性或慢加急肝衰竭患者的研究。EN有利于酒精性肝炎、营养不良性肝硬化和肝移植的患者，这些患者经过一夜的节食后糖原储存量耗尽且代谢状况与正常人长时间饥饿的状况类似。在暴发性肝衰竭患者中从未研究过EN，对暴发性肝衰竭的患者延迟EN的病理生理学基础是从应激后的高代谢和营养储存中让受损的肝脏充分休息，同时也避免了氨的增加。Question20:我们应该对急性肝衰竭的患者延迟EN吗？Recommendation20：当急性、突发的危及生命的代谢紊乱被控制后，无论是否存在肝功能支持措施、无论肝性脑病分期如何，均推荐开始小剂量肠内营养治疗（Grade2D）。备注：应该监测动脉血氨水平。Question21:我们应该对胃液大量分泌(GAV)的患者延迟EN吗？没有研究与之相关。GAV/GRV的测量并不是诊断胃过度充盈的金标准，而是可替代的方法，如超声。胃部膨胀可能是不舒适的，因此我们建议当GAV/GRV>500ml/6h时，延迟使用EN；持续存在高GAV/GRV值时，应该考虑幽门后喂养而不是终止EN，除非怀疑肠缺血或肠梗阻。Question21:我们应该对胃液大量分泌(GAV)的患者延迟EN吗？Recommendation21：对于胃液分泌高于500ml/6h的危重症成年患者，推荐使用延迟EN（Grade2D）。备注：单次胃引流量大时，应该随即使用促动力药并重新测定，而非长期停止肠内营养。Question22:我们应该对无肠鸣音的患者延迟EN吗？一个队列研究有提及，肠鸣音在机械通气的患者中经常缺失，这与胃肠功能受损有关；肠鸣音必须在肠道喂养之前存在的观点并不是根据证据而来，应该被废除；腹部手术后小肠运动功能保存，但胃和结肠轻瘫。小肠由于缺少气体所以运动时无声，喂养时能良好耐受。胃和结肠的轻瘫能通过促动