南京市社会保险指南手册

全国各省市区社会保险指导手册五险一金办事指南《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（以下简称《细则》）是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》市政府265号令，以下简称《办法》）制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是xx年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。细则》共分九章六十七条，对城镇职工、城镇居民、农民工大病医疗等三种医疗保障方式作了明确规定。一、城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）规定（一）关于强制参加职工医保规定《细则》中明确规定。已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在xx年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续；目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在xx年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。xx年底前仍未办理参保手续的单位，由地税部门自《办法》实施之日起，按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。（二）参保对象城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医（《（《疗保险。鼓励灵活就业人员参保。部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。（三）参保登记手续用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后，由经办机构按规定结算。预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户，期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。（四）就业转失业人员待遇用人单位与职工解除或终止劳动关系，在办理社会保险关系中止手续后，就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇；其重新就业时，在新录用单位续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的，享受基本医疗保险补贴，基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费，继续享受基本医疗保险待遇。在领失业保险金的失业人员领取期满后，本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系，不再享受基本医疗保险待遇。（五）医保关系接续职工（含灵活就业人员）在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的，其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市，在办理社会保险关系终止手续后，医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的，按规定重新办理参加医疗保险相关手续。（六）个人帐户划入比例统筹基金按下列比例划入个人帐户：35周岁及以下，按本人缴费基数的1%划入；35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入；45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的1.7%划入；退休（职）人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入；其中，月划账金额低于50元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），其差额部分由统筹基金补足到50元/月；70周岁以上退休（职）人员月划账金额低于60元的，补足到60元/月；建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的，补足到70元/月。（七）职工缴费年限不足补缴问题职工办理退休手续时，如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（男满30年，女满25年）不足的，应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担，双方发生争议的，按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。（八）灵活就业人员缴费年限不足补缴问题灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。在符合下列条件时，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：1、已按国家规定办理退休手续，并按月享受基本养老保险待遇；2、缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年；3、正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于xx年。凡不足上述缴费年限规定的，在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。补缴部分不补划个人帐户。灵活就业人员的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视同基本医疗保险缴费年限。实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。（九）骗取门特待遇的处理与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处理。（十）职工医保住院待遇起付标准为。三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。二、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定（十一）居民医保待遇城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。1、实行门诊统筹。设立起付标准和最高支付限额，起付线和最高支付限额之间的费用，按照“累加支付”的原则，由基金和城镇居民个人按比例分担。2、门诊大病待遇。门诊大病不设起付标准，发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。具体病种和分担比例另行制定。3、住院待遇。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用，基金按照住院基金支付比例支付。参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的，免收住院起付标准。4、城镇居民参保缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为8万元；连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元；参保居民中断缴费的，再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。三、农民工大病医疗保险规定（十二）参保登记已参加农民工工伤保险的人员，可按规定参加农民工大病医疗保险。用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。（十三）参保费率农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。对建筑行业（含装饰、装潢）以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的，暂按工程项目总造价的3.3‰计缴，并视情况不定期调整。参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后，大病医疗互助保险费不予退还。（十四）骗取农民工大病医疗保险门诊大病待遇处理与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处罚。（十五）农民工大病医疗保险待遇农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。1、农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用，由农民工大病医疗保险基金支付60%。2、参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用，首次住院起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元。在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。超过起付标准以上的住院费用，农民工大病医疗保险基金支付75%，个人自付25%。3、在一个自然年度内，累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元（含），超过最高支付限额以上的医疗费用，农民工大病医疗保险基金不再支付。农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元（含）以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用，农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。四、险种转接（十六）同时符合两种参保条件的人员，在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。1、参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的，在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇，其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人；原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。2、参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的，须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇，在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇；参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的，在正式享受职工医保待遇前，仍可按规定享受居民医保待遇。参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的，不设6个月等待期。参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的，所缴费用不再退回；参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。3、参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的，缴费次月起可享受职工医保待遇，原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。4、参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续，并入居民医保基金，保险关系自行中止。（十七）用药和医疗服务目录城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行，其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录，原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定标准享受相关待遇。第二篇：南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则《关于印发〈南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则〉的通知》（宁劳社医保[xx]4号）发布日期：xx-01-22浏览次数：246保护视力色：各区（县）劳动保障局、各有关单位：为了规范灵活就业人员参加基本医疗保险管理服务工作，根据《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法》规定，特制定《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。二○○三年十月十六日主题词：灵活就业医疗保险实施细则抄送：市政府办公厅、省劳动和社会保障厅南京市劳动和社会保障局xx年10月16日印发共印300份南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法实施细则根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[xx]259号）和《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》（宁政办发[xx]111号）第十四条的授权，制定本实施细则。第一条《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》中的城镇灵活就业人员是指：以自由职业者身份参加我市城镇基本养老保险且未办理退休手续的个体经营者以及从事非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业的人员。第二条参加基本医疗保险的灵活就业人员（以下简称灵活就业参保人员），基本医疗保险费由个人按本市上年度社会平均工资的10%缴纳，大病医疗救助费由个人按每人每月5元的标准缴纳。市医疗保险结算管理中心（以下简称市医保中心）根据本市医疗消费水平和基本医疗保险基金的收支情况，提出缴费标准的调整意见，报市劳动保障行政部门批准后公布实行。第三条灵活就业人员须持《南京劳动和社会保障卡》参加基本医疗保险，并按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构签订“灵活就业人员参加医疗保险代理协议”和办理参保登记手续。未办理《南京劳动和社会保障卡》的灵活就业人员应当先到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办卡后，再按规定办理参保手续。第四条灵活就业参保人员应在每月25日（含25日）之前到指定银行缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费，逾期缴费或未足额缴费的，当月视同欠费，按欠费有关规定处理。第五条市医保中心为灵活就业人员建立个人帐户，并以下列比例按月划帐：35周岁（含35周岁）以下，按本人基本医疗保险缴费基数的3%划入；36岁至45周岁，按本人基本医疗保险缴费基数的3.4%划入；46岁以上至退休（男满60周岁、女满55周岁）前，按本人基本医疗保险缴费基数的3.7%划入；退休人员按本人月养老金的5.4%划入。第六条灵活就业参保人员从缴费次月起可凭卡使用个人帐户就医、购药；连续缴费满6个月后的次月起，可享受本市基本医疗保险规定的各项待遇（包括住院、门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病以及大病医疗救助等，下同）。第七条已参加基本医疗保险的人员，与单位终止、解除劳动关系后，应在当月25日前办理灵活就业人员参加基本医疗保险个人续保手续。对欠缴基本医疗保险费在3个月（含3个月）内的，补足缴费后，补划个人帐户，计算连续缴费年限，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。第八条灵活就业人员参保后中断或未足额缴费的，从次月起中止向个人帐户划拨资金，并停止享受医疗保险待遇。3个月内补足欠费的，补划个人帐户，计算连续缴费年限，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。第九条灵活就业人员发生下列情况之一的，按首次参加基本医疗保险处理：（一）在原单位已参加基本医疗保险，自与单位终止、解除劳动关系之日起，超过3个月未办理续保手续的；（二）经部、省、市授权部门批准实行改革改制单位中的终止、解除劳动关系人员，自与单位终止、解除劳动关系之日起，超过3个月未办理参保（续保）手续的；（三）中断或未足额缴费超过3个月的。第十条灵活就业参保人员办理退休手续时，缴费年限（含视同缴费年限）须男满30年、女满25年，且基本医疗保险连续缴费年限不少于xx年，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。灵活就业参保人员的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视作基本医疗保险缴费年限。灵活就业参保人员以自由职业者身份或在用人单位参加本市基本医疗保险，只要未中断缴费，连续缴费年限可合并计算。灵活就业参保人员办理退休手续时，凡未达规定缴费年限的，应按本市统计部门公布的上年度社会平均工资的10%，在办理退休手续的当月25日（含25日）之前一次性足额补缴所差年限（按所差的最长缴费年限计算）的基本医疗保险费。补缴部分不补划个人帐户。逾期或未足额补缴所差年限基本医疗保险费的，从次月起停止享受医疗保险待遇；3个月内补足所差年限基本医疗保险费的，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，但逾期或未足额补缴期间发生的医疗费用全部由个人承担。第十一条灵活就业参保人员退休后，不再缴纳基本医疗保险费，但必须按时足额缴纳大病医疗救助费。大病医疗救助费由市医保中心按月直接从退休人员医疗保险个人帐户中划缴。第十二条灵活就业参保人员发生下列情况之一的，医疗保险关系自行中止，个人帐户余额可继续使用：（一）中断或未足额缴费超过3个月的；（二）退休时医疗保险缴费年限不足，且3个月内未足额补缴的。第十三条灵活就业参保人员户口或居住地发生变化的，可持《南京劳动和社会保障卡》到变化后的现户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理代理协议转移手续。第十四条灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的，需在参保登记的区社会保险经办机构办理“长期驻外”登记手续。灵活就业参保人员在其申报的当地定点医疗机构发生的医疗费用，由区社会保险经办机构汇总后，到市医保中心按规定报销。第十五条灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的，其个人帐户资金可在次年年初由区社会保险经办机构汇总后向市医保中心申领，一次性支付给本人。灵活就业参保人员出国定居，应及时向区社会保险经办机构提供个人境外定居的相关证明，经区社会保险经办机构初审、市医保中心复核后，将个人帐户资金一次性支付给本人。灵活就业参保人员死亡后，其家属应及时携带有关死亡证明，到区社会保险经办机构办理注销手续，其个人帐户结余资金划入法定继承人的个人帐户或以现金支付，无法确定继承人的，个人帐户结余资金并入医疗保险统筹基金。第十六条灵活就业参保人员的《南京劳动和社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证及复印件、一张一寸本人近期免冠彩照到南京劳动和社会保障卡办理中心办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。第十七条灵活就业参保人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违规费用，并由市劳动保障行政部门按规定给予处罚；触犯刑律的，移交司法部门依法追究刑事责任：（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人的；（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；（三）虚报、冒领医疗费用的；（四）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。第十八条各区社会保险经办机构负责为灵活就业参保人员代办相关事宜，并接受市医保中心的监督指导。区社会保险经办机构违反基本医疗保险管理规定，造成严重后果的，由有关部门视情节轻重追究主要负责人和直接责任人的行政责任；触犯刑律的，移交司法部门依法追究刑事责任。第十九条本实施细则自《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》公布之日起配套施行。第二十条本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。第三篇：上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则【发布单位】【发布文号】沪医保[xx]46号【发布日期】xx-11-15【生效日期】xx-11-15【失效日期】【所属类别】地方法规【文件来源】中国法院网上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则（沪医保〔xx〕46号）为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。一、一、适用范围（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：1.在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；2.受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。3.用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。二、二、医疗保险的登记（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。三、三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费），缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。四、四、医疗保险缴费年限的计算《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：（一）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。（二）视作缴费年限为xx年年底以前的连续工龄以及xx年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。五、五、职工医疗保险凭证（一）职工的医疗保险凭证，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员，可由区县医保办直接发放。（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险基金和附加基金也不予结算。（三）职工医疗保险凭证损坏的，应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证，到区县医保办办理换证手续。（四）职工医疗保险凭证损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证明，向市医保中心或者邻近的区县医保办办理书面报损、报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内，即停止该医疗保险凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。六、六、职工就医（一）职工需门诊大病医疗的，应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明，到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手续。（二）居住地或就业地在外省市的职工，经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，依照上述规定执行。（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的，应当出示有关证明。七、七、医疗保险年度（一）本市实行医疗保险年度（以下简称医保年度），医保年度为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（以下简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（以下简称门急诊自负段标准）等，均按一个医保年度计算。（二）在同一医保年度中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。（三）在同一医保年度中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的起付标准执行。（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保年度的，按实际结算时医保年度的起讨标准和最高支付限额执行。（五）在同一医保年度中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。八、八、医疗费用的零星报销（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。（二）医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保年度的有关标准执行。（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出零星报销医疗费用的申请。九、九、其他（一）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人，不建立个人医疗帐户，不实行个人自负医疗费，不设起付标准和最高支付限额，其发生的医疗费用单独结算、单独管理。（二）《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，由市医疗保险局在每一医保年度开始前按照有关规定确定并公布。（三）本市城镇职工基本医疗保险管理中所需的名册、目录、表格、协议等，由市医疗保险局统一制作。（四）个人医疗帐户管理、医疗保险结算以及定点零售药店管理办法，由市医疗保险局会同有关部门另行制定。（五）本实施细则由市医疗保险局负责解释。（六）本实施细则与《医疗保险办法》同时施行。二000年十一月十五日本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。第四篇：《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》附件7：《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则第一条为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，做好城镇居民参加医疗保险工作，根据《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》京政发〔xx〕38号），根据国家和本市有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。第二条参加本市城镇居民基本医疗保险的人员范围：（一）具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁和女年满50周岁的居民（以下简称“城镇老年人”）。包括以下人员：1.参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员。2.参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子。3.在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员；4.支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员；（二）具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校（全日制学历教育）就读的在册学生，以及参保缴费当年年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童（（和散居婴幼儿（以下简称“学生儿童”）。包括以下人员：1.在本市各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生；2.在京接受义务教育的华侨适龄子女；3.经国家和市有关部门批准，在本市学校开设的xx班和西藏班就读的学生，以及在北京西藏中学就读的学生；4.具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生；5.具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生；6.具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生；7.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的原北京知青子女、随军家属中的适龄学生儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资台商及其雇员（台胞）子女、本市引进人才子女、留学回国人员子女；8.父母一方有本市非农业户籍的学生儿童；9.取得《北京市工作居住证》人员的子女；（三）具有本市非农业户籍，男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民（以下简称“无业居民”）；（四）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。以上统称“参保人员”。第三条普通高等院校，是指按国家规定的设置标准和审批程序批准的，通过全国普通高等教育统一招生考试，招收高中毕业生为主要培养对象，实施高等学历教育的全日制大学、独立设置的学院和高等专科学校、高等职业学校及其他机构（独立学院和分校、大专班）。普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校的学生。第四条托幼机构，是指经教育行政部门及政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园。第五条在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员，应当按《北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》（京政办发〔xx〕56号）参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。按失业保险规定领取失业保险金的失业人员，享受失业人员医疗补助待遇，不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的，可参加城镇居民基本医疗保险。第六条参保人员于每年9月1日至11月30日办理参保手续，按缴费标准缴纳次年的医疗保险费。在学校和托幼机构的参保人员，由学校和托幼机构负责办理参保缴费手续，其他参保人员到户籍所在地或居住地街道（乡、镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”）办理参保缴费手续。享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、无业居民、学生儿童以及七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员由户籍所在地区县民政部门统一办理参保缴费手续。市级福利机构和区县福利机构内政府供养的服务对象，符合参保条件的，由福利机构集中进行信息采集，到福利机构所在地社保所办理参保缴费手续。第七条符合当年参保条件的人员，自取得北京市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿或居民身份证、本人近期免冠彩色照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。第八条本办法第二条规定的参保人员在办理参保缴费手续时，除持本人户口簿外，还应当分别提交下列相关证件：（一）在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员，提交单位开具的无医疗保险证明或当地县级以上人力资源和社会保障部门开具的无医疗保险证明。（二）支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员，提交公安局开具的户口迁出证明。（三）在京接受义务教育的华侨适龄子女，交学生父母华侨身份证明和《华侨子女来京接受义务教育证明信》。（四）具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生，提交由学校开具的就读和无医疗保险证明。（五）具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生，提交由学校开具的就读和无医疗保险证明。（六）具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生，提交当年参加高考的准考证和复读学校开具的就读证明。（七）符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生中，原北京知青子女，提交区（县）人力资源和社会保障局开具的原北京下乡青年子女身份证明。随军家属中的适龄儿童、少年，提交部队师（旅）级以上单位政治机关证明。在京工作的博士后人员子女，提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函。在京投资台商及其雇员（台胞）子女，提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书。本市引进人才子女、留学回国人员子女，提交父母的《北京市工作居住证》。父母一方有本市非农业户籍的学生儿童，提交父（母）的北京市户口簿及我市乡镇人民政府或街道办事处开具的学生与父（母）关系证明。（八）残疾人员提交《中华人民共和国残疾人证》。第九条本办法第二条规定的参保人员有下列情形的，在办理参保缴费手续时，除持本人户口簿外，还应当分别提交下列相关证件，免缴个人应缴纳的医疗保险费。（一）参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》；（二）参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》；（三）享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》；（四）享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》；（五）残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人，残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人提交《北京市无固定性收入重残无业人员生活补助金审核发放证》；（六）七至十级残疾军人提交《中华人民共和国残疾军人证》；（七）城镇优抚对象提交《北京市优抚对象医疗减免证》。（八）民政部门负责管理的见义勇为人员提交《见义勇为证》。第十条残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。第十一条无行为能力或行动能力的残疾人员，应由监护人或当地残联部门办理参保手续。第十二条参保人员参加城镇居民基本医疗保险以每年1月1日至12月31日为医疗保险年度。第十三条参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后，选择定点医疗机构。参保人员超过参保缴费期限的，不再办理参保缴费手续。第十四条参保人员已缴纳次年医疗保险费，在缴费当年12月31日前，符合下列条件之一的，可持相关证明到本人户籍所在地社保所办理退费手续：（一）参保人员死亡的，由其家属提供医疗机构或公安部门开具的死亡证明；（二）无业居民就业且参加城镇职工基本医疗保险的，提供所在单位出具的参保缴费证明。第十五条参保人员发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。第十六条城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就医的，但急诊除外；（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；（三）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（六）按照国家和本市规定应当由个人负担的。第十七条参保人员发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的门（急）诊医疗费用纳入支付范围，报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为xx元。第十八条城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其它医疗机构就医，其发生的门诊（除急诊）医疗费用自理。定点社区卫生服务机构是指基本医疗保险定点社区卫生服务站和社区卫生服务中心，包括加挂社区卫生服务中心的一级以下定点综合医疗机构以及定点乡镇卫生院。第十九条疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时，参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明，转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险a类医院就医。转诊有效时间为90天。第二十条参保人员需要变更定点医疗机构的，于每年的9月1日至11月30日办理变更手续。第二十一条学生儿童发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围，第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。其他参保人员第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付60%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。第二十二条参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。第二十三条参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肾移植、肝移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药，血友病，再生障碍性贫血（以下简称“特殊病种”）进行门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续，在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按住院标准支付。第二十四条参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。第二十五条参保人员患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。第二十六条连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇居民基本医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。第二十七条未连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，城镇居民基本医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用，不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。第二十八条参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。第二十九条参保人员患病时须持本人的社会保障卡（《医疗保险手册》）到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的社会保障卡（《医疗保险手册》）进行查验。第三十条参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构治疗。第三十一条参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。第三十二条城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，城镇老年人还可选择本市1家社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构，发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。第三十三条参保人员在外埠定点医疗机构发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的急诊医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。第三十四条参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。第三十五条享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的参保人员，在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。第三十六条符合参保条件的优抚对象，在享受城镇居民基本医疗保险待遇后，还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。第三十七条参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内，发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时，当年不再办理参保缴费手续，继续享受原待遇。第三十八条参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自缴费之月起，享受城镇职工基本医疗保险待遇。第三十九条参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的，在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前，在本次医疗保险年度内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇，期间发生的医疗费用由本人现金全额垫付，结算时持相关单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。第四十条城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。第四十一条xx医疗保险年度参保缴费时间为。xx年12月6日至xx年2月28日。参保人员在xx年1月1日至2月28日发生的医疗费用由本人现金垫付的，持医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。第四十二条本办法未予明确事项，参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。第四十三条本实施细则自xx年1月1日起施行。第五篇：广州市城镇居民基本医疗保险实施细则广州市城镇居民基本医疗保险实施细则xx年07月28日15时50分911主题分类：劳动人事“医疗保险”广州市劳动和社会保障局关于印发《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知穗劳社医[xx]7号各区、县级市劳动保障局，各有关单位：本局根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办[xx]22号）第二十二条的授权规定，制定了《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》。现印发给你们，请遵照执行。广州市劳动和社会保障局xx年七月十八日广州市城镇居民基本医疗保险实施细则根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办[xx]22号，以下简称《试行办法》），制定本实施细则。一、参保登记与缴费（一）参保登记业务的办理各区劳动保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道（镇）劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区）的城镇居民（下简称“居民“）分别按以下方式办理参保登记手续：本市城镇户籍的未成年人（指当年6月1日前未满18周岁的居民）、非从业居民、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道（镇）劳动保障服务中心办理参保登记手续；本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续；在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道（镇）社会事务（民政）办公室办理参保登记手续。本市重度残疾人员到所属街道（镇）残联部门办理参保登记手续。（二）参保登记资料1、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》，凭以下资料办理参保登记：（1）非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件、复印件（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同）；（2）未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件；（3）外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件、复印件；2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费。3、以下居民除提供上述资料外，还需提供相应资料：（1）低收入困难家庭人员，需提供《广州市低收入困难家庭证》；（2）城市最低生活保障对象人员，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》；（3）农村最低生活保障对象人员，需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》；（4）重度残疾的人员，需提供《残疾人证》。（三）居民个人信息的采集及审核各街道（镇）劳动保障服务中心负责未成年人、非从业居民、老年居民，托幼机构负责其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对，并每周将参保登记资料送所在区社会保险基金管理中心审核；区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》（以下简称《核定单》），再由上述参保登记机构分发给其参保人员。各街道（镇）民政部门负责其登记的参保人个人信息的采集、核对和初审，于每月20日前提交区民政局复审；各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道（镇）民政部门分发《核定单》给其参保人员。各街道（镇）残联部门负责重度残疾人员的参保信息采集和核对，初审参保人个人资助资格后，每月15日前提交区残联部门复审；区残联部门每月20日前复审并汇总后提交给区民政局，各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道（镇）残联部门分发《核定单》给其参保人员。对于不予受理参保登记和审核未通过的参保人，各参保登记部门出具不予参加居民医疗保险告知书。省、市、区公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保。每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。（四）保险年度的起止时间居民基本医疗保险费按年度征缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。居民参保登记后建立医疗保险关系，在本保险年度内有效。（五）保险费的征收居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确。（六）缴费办法与缴费期限已参保登记的居民凭《核定单》在规定期限内到地税部门委托的代征单位进行缴费。其中，首次参保的居民于参保登记次月3－23日缴费，新年度连续参保的居民于每年6月3－23日缴费。由社会医疗救助金资助缴费的人员，以市民政局对资助对象及社会医疗救助金应资助金额的审核确认作为参保缴费。（七）居民基本医疗保险费的归集地税部门征收的居民基本医疗保险费，当月足额划解到居民基本医疗保险基金财政专户，并与市社会保险基金管理中心（以下简称市基金中心）、市医疗保险服务管理中心（以下简称市医保中心）、市财政局定期对账。市基金中心在每月10日前将社会医疗救助金资助数据报表送市民政局，市民政局审核确认后在当月20日前送市医保中心。市基金中心核定各级政府对个人缴费已到账的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额，送市医保中心。市医保中心按月汇总各级政府应资助金额及社会医疗救助金应资助金额，向市财政局申请拨款，按年度清算。市财政局将各级政府和社会医疗救助金的应资助资金统一划入居民基本医疗保险基金财政专户。市民政局、市医保中心及市财政局定期对账。二、参保变动、资料变更（八）续保手续已参加居民医疗保险的人员，新年度续保不需重新办理参保登记手续，按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费后，其居民医疗保险待遇自动延续。（九）停保手续需要停止居民医疗保险关系的，须由参保人（监护人）填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》，于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续。参保人未在当年5月底前申报停保，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。（十）资料变更的办理参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人身份等基本资料需要变更的，需填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》，并回原参保登记部门办理变更手续。入托儿童、在校学生等参保人离园、毕业、转学、新年入学等情况，在新年度继续参加居民医疗保险，基本资料需要变更的，由托幼机构或学校到所在区社会保险基金中心办理变更手续。三、保险凭证管理（十一）社会医疗保险卡的管理广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称“居民医保卡“）作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证，由市医保中心统一管理。居民医保卡参照广州市城镇职工医保卡的制发方式办理。居民医保卡兼具普通储蓄卡金融功能。街道（镇）劳动保障服务机构、托幼机构、学校、区民政部门、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后，持有关资料到申办地所在区的医疗保险经办机构领取居民医保卡，并于月底前将医保卡分发给当月已缴费的参保人。（十二）社会医疗保险卡的使用居民医保卡只限参保人本人使用，不得转借他人，违规使用产生的医疗费用，经查核后由参保人本人承担。居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执替代居民医保卡。（十三）保险凭证的效用参保人员到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的，其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续。参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。四、就医管理（十四）《居民医保门诊病历》和《异地就医记录册》的管理与使用市医保中心统一印制《广州市社会医疗保险门诊病历》简称《居民医保门诊病历》）和《广州市社会医疗保险异地就医记录册》简称《异地就医记录册》），参保人在本市定点医疗机构就医时，按物价部门规定的价格购买并自行保管。具体使用办法由市医保中心另行规定。（十五）住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理（（（（居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理，按照我市职工医疗保险制度有关规定执行。（十六）普通门（急）诊就医管理普通门（急）诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门（急）诊就医。在能够使用本市医保信息系统进行门（急）诊费用记账的社会保险定点医疗机构中，在校学生、未成年人选择一家社区卫生服务机构（二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同）或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构，老年居民选择一家社区卫生服务机构，作为其门（急）诊就医的选定医疗机构。在校学生、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，可享受规定的待遇。具体指定医院及专科由市医保中心另行公布。每一社保年度内，参保人在拟选定医疗机构首次进行普通门（急）诊就医时办理确认选定医疗机构手续。参保人或其监护人填写《居民医保门诊病历》内的《普通门（急）诊选定医疗机构登记表》，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片；医疗机构核对参保人资料后，在照片边角处贴上专用标签；参保人当次就诊记帐结算后即确认该就诊医疗机构为其当年度选定医疗机构。确认选定医疗机构后，当年度内不予变更。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化，以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的，可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续。（十七）异地就医管理1、参保人以下异地就医情形，可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：（1）在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的；（2）经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；（3）异地急诊住院或急诊留观的；（4）在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗或急诊的。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。2、居民医疗保险异地就医的管理，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续，使用《异地就医记录册》，规范异地就医信息记录。其他情形异地就医的，按临时异地就医管理。五、居民医疗保险待遇（十八）待遇范围与标准居民医疗保险待遇范围与标准，按照《试行办法》有关规定执行。老年居民参保人在其选定医疗机构门（急）诊就医所发生的基本医疗药费，按50%记账报销；在校学生和未成年人，在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，按70%记账报销，在其选定的其他医疗机构、指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，按40%记账报销；参保人按规定就医发生的普通门（急）诊医疗费用，属于应由个人支付的，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医疗保险基金支付的，由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算。参保人在非选定医疗机构或非指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。但是，在校学生寒暑假期间，或因病休学、外地实习等期间，在异地公立医疗机构急诊就医发生的门诊基本医疗药费，由居民医疗保险基金按照40%的支付比例办理零星报销。（十九）跨险种的待遇衔接城镇居民在参加居民医疗保险期间，转为参加城镇灵活就业人员医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内，处于灵活就业人员医疗保险等待期的月份，可继续享受居民医保待遇。（二十）年度最高支付限额的累计在一个社保年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计，并分别计算年度最高支付限额。（二十一）缴费年限城镇居民参加居民医疗保险的参保缴费年限，不累计为参加本市职工基本医疗保险的参保缴费年限。六、基金支付（二十二）基金支付范围与标准居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行。（二十三）基金不予支付的情形有以下情形之一的，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：1、未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；2、自杀、自残的（精神病除外）；3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；4、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；6、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。七、定点医疗机构管理与医疗费用结算（二十四）定点医疗机构管理居民医疗保险的定点医疗机构管理，按照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行，市医保中心与各定点医疗机构签订补充协议。（二十五）医疗费用结算参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按服务项目方式结算。在校学生、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门（急）诊药费，属于医保基金支付的，医院先予记账，由市医保中心与定点医疗机构按服务项目、年人均限额“或“月次均限额“等方式结算。具体方法在医疗服务协议中确定。（二十六）居民医疗保险待遇追溯居民医疗保险待遇追溯的范围：新生儿在出生后3个月内（含3个月）参保并缴纳了出生当年度““居民医疗保险费的，从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用；在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用；在《试行办法》实施后3个月内（xx年8月23日前）参保缴费的，从当年7月1日至缴费当月就医发生的基本医疗费用。居民医疗保险待遇追溯的结算方式：1、住院医疗待遇追溯采用“病人先交押金，医院延迟结算“的方式操作。从xx年7月1日开始，定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结账时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。待出院病人能享受居民医保待遇后，自xx年8月1日起，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算。定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后，为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金。2、急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病的医疗待遇追溯，按住院医疗待遇追溯方式处理。3、普通门（急）诊医疗待遇追溯按“由选定医疗机构代办零星报销“方式办理。自xx年10月31日起，选定医疗机构开始受理参保人在待遇追溯期内在本医疗机构发生的门（急）诊基本医疗药费零星报销申请。选定医疗机构代办门（急）诊医疗费零星报销的步骤如下：（1）参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写《广州市城镇居民医疗保险门（急）诊医疗费用医保待遇追溯申请单》（以下简称《申请单》），并出示居民医保卡、有效身份证件和《医保门诊病历》，同时提交居民医保卡正反面复印件、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细。选定医疗机构当即对资料进行审核、确认，并在《申请单》上盖章，将回执交参保人。（2）选定医疗机构按月汇总居民门（急）诊待遇追溯的零报申请资料，填报《广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门（急）诊医疗费用追溯申报汇总表》（以下简称《申报表》）。选定医疗机构每月将参保人提交的零报申请资料和《申请单》送市医保中心办事处，集中办理门（急）诊医疗费用零星报销。（3）市医保中心受理、审核居民门（急）诊待遇追溯的零报申请资料后，直接将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户。（二十七）跨社保年度结算跨社保年度连续住院、门诊特定项目治疗，须按社保年度办理分段结算，其发生的医疗费用按社保年度分别累计，只计付一次住院起付标准。（二十八）跨险种结算参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的（如居民医保转为职工医保，或职工医保转为居民医保的），须办理分段结算，医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算，只计付一次住院起付标准。八、医疗费零星报销（二十九）零星报销医疗费用的范围以下费用属于零星报销医疗费用的范围：1、经核准，参保人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；2、因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补录系统结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；3、居民医疗保险待遇追溯范围内由定点医疗机构代办零星报销的普通门（急）诊基本医疗药费；4、符合本细则第（十七）条规定的异地就医范围的基本医疗费用。（三十）零星报销方式参保人应当自医疗费用结算之日起计算，在3个月内携带以下资料，向市医保中心申请零星报销。1、居民医保卡原件及正反面复印件；2、医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）；3、财税部门印制的医疗收费收据或发票；4、《医保门诊病历》或《异地就医记录册》及其他资料。在资料齐全的情况下，市医保中心于40个工作日内完成审核、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户；属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的，不超过90个工作日完成审核、结算。市医保中心确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料；经审核后作出不予支付结论的，应在40个工作日内告知参保人。九、其他（三十一）社会医疗救助管理由民政部门确认的困难居民，享受居民医疗保险待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助，具体办法按市民政等部门的有关规定执行。（三十二）实施起点时间与时效本实施细则自发布之日起施行，有效期三年。有效期满，根据实施情况依法评估修订。关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知宁劳社医〔2008〕11号各区县劳动保障局、各有关单位：根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令），特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。二ОО八年八月二十日南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则第一章

总

则第一条根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。第二条各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。第二章

城镇职工基本医疗保险第三条

城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。第四条

国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。第五条

在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。（（“灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇，以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。第六条

用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后，由经办机构按规定结算。预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户，期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。第七条在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，用人单位以本单位全部职工工资总额为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于省、市政府规定标准60%的，以60%为基数缴纳；超过300%以上部分，不作为缴费基数。灵活就业人员由个人按省、市政府确定的缴费基数的11%缴纳。第八条

用人单位如发生分立、合并或终止，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内，到劳动保障监察部门办理变更或注销手续。职工数当月有增减的，用人单位应按规定及时到社会保险经办机构办理人员变更手续。第九条

用人单位与职工解除或终止劳动关系，在办理社会保险关系中止手续后，就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇；其重新就业时，在新录用单位续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。就业转失业人