社区获得性肺炎诊断和治疗指南

目

录ContentsCAP的定义和诊断1CAP病情严重程度评价、住院标准及重症诊断标准2CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP的辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准6特殊类型的CAP7预防82023/6/41当前第1页\共有96页\编于星期四\20点PartOne01CAP的定义和诊断2023/6/42当前第2页\共有96页\编于星期四\20点CAP的定义和诊断一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2023/6/43当前第3页\共有96页\编于星期四\20点CAP的定义和诊断二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，≥80岁16.4/1000人/年中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本

15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率2023/6/44当前第4页\共有96页\编于星期四\20点CAP的定义和诊断二、成人CAP的发病率及病死率德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本

15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万病死率2023/6/45当前第5页\共有96页\编于星期四\20点致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。

细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点2023/6/46当前第6页\共有96页\编于星期四\20点CAP的定义和诊断影像学胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。社区发病四、CAP的临床诊断标准肺炎相关临床表现⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。2023/6/47当前第7页\共有96页\编于星期四\20点点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本5.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立CAP的定义和诊断五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教2023/6/48当前第8页\共有96页\编于星期四\20点细菌性肺炎急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。2023/6/49当前第9页\共有96页\编于星期四\20点衣原体或支原体肺炎年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效2023/6/410当前第10页\共有96页\编于星期四\20点病毒性肺炎多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。2023/6/411当前第11页\共有96页\编于星期四\20点PartTwo02CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2023/6/412当前第12页\共有96页\编于星期四\20点CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准严重程度评分表CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，

65：年龄)CRB-65肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO评分SMART-COP评分一、CAP病情严重程度评价2023/6/413当前第13页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/414当前第14页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/415当前第15页\共有96页\编于星期四\20点CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准二、CAP住院标准2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准2023/6/416当前第16页\共有96页\编于星期四\20点CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU2023/6/417当前第17页\共有96页\编于星期四\20点PartThree03CAP病原学诊断2023/6/418当前第18页\共有96页\编于星期四\20点CAP的病原学诊断CAP特定临床情况下病原学检查项目建议在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）一、CAP病原学诊断方法选择住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA）侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔积液接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者2023/6/419当前第19页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/420当前第20页\共有96页\编于星期四\20点下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查标准化多中心、随机、前瞻、对照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections当前第21页\共有96页\编于星期四\20点BALF与CAP在无反应肺炎中，BALF病原学的阳性率可达到20%。Jimenez研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查，BALF的阳性率可达到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性。重1、Jime´nezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.当前第22页\共有96页\编于星期四\20点BALF与CAPFeinsilver研究35例无反应肺炎患者，虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周，但BALF的阳性率也高达86%。对无反应肺炎患者而言，即使已经给予抗感染治疗，BALF检查也有意义，因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据，可以提示肺炎无好转的原因。无反应FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.当前第23页\共有96页\编于星期四\20点诱导痰和BALF的比较daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89--93.54例HIV患者当前第24页\共有96页\编于星期四\20点各标本的病原诊断率的比较—非HIV免疫低下患者Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379--387.88例55例135例125例当前第25页\共有96页\编于星期四\20点CAP的病原学诊断二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义2023/6/426当前第26页\共有96页\编于星期四\20点肺链金葡流感嗜血大肠肺克铜绿2023/6/427当前第27页\共有96页\编于星期四\20点细菌2023/6/428当前第28页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/429当前第29页\共有96页\编于星期四\20点分枝杆菌培养2023/6/430当前第30页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/431当前第31页\共有96页\编于星期四\20点军团菌尿嗜肺军团菌抗原痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测当前第32页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/433当前第33页\共有96页\编于星期四\20点表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义2023/6/434当前第34页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/435当前第35页\共有96页\编于星期四\20点支原体、衣原体、病毒核酸=金标准2023/6/436当前第36页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/437当前第37页\共有96页\编于星期四\20点真菌2023/6/438当前第38页\共有96页\编于星期四\20点曲霉菌2023/6/439当前第39页\共有96页\编于星期四\20点PartFour04CAP抗感染治疗2023/6/440当前第40页\共有96页\编于星期四\20点CAP抗感染治疗一、CAP经验性抗感染治疗2023/6/441当前第41页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/442当前第42页\共有96页\编于星期四\20点病例1青年女性，入住呼吸二部发热、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素无效既往体健胸部CT示：双下肺炎症抗生素选择：（1）头孢西汀（2）头孢西汀联合米诺环素（3）头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素（4）左氧氟沙星联合头孢西汀2023/6/443当前第43页\共有96页\编于星期四\20点病例2老年男性，入住呼吸二部咳嗽1周，发热1天既往高血压、冠心病病史；胸部CT示双肺可见斑片影，右肺为著抗生素选择：（1）头孢西汀+阿奇霉素（2）头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素（3）头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星（4）泰能+左氧氟沙星2023/6/444当前第44页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/445当前第45页\共有96页\编于星期四\20点病例365岁男性咳嗽、咯血3年余，加重伴发热、头晕1天既往慢性支气管炎、肺气肿病史胸部CT示右肺上叶炎症血压：70/40mmHg，合并机械通气抗生素：（1）泰能+阿奇霉素（2）头孢西汀+左氧氟沙星（3）头孢哌酮舒巴坦2023/6/446当前第46页\共有96页\编于星期四\20点CAP抗感染治疗抗菌药物药参考其药代/药效学特点时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物一、CAP经验性抗感染治疗2023/6/447当前第47页\共有96页\编于星期四\20点CAP抗感染治疗二、CAP目标性抗感染治疗2023/6/448当前第48页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/449当前第49页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/450当前第50页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/451当前第51页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/452当前第52页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/453当前第53页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/454当前第54页\共有96页\编于星期四\20点PartFive05CAP的辅助治疗2023/6/455当前第55页\共有96页\编于星期四\20点CAP的辅助治疗存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%。无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）（ⅠA）。重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧疗和辅助呼吸2023/6/456当前第56页\共有96页\编于星期四\20点CAP的辅助治疗降低合并感染性休克CAP患者的病死率推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7d二、糖皮质激素2023/6/457当前第57页\共有96页\编于星期四\20点PartSIX06CAP治疗后评价和处理、出院标准2023/6/458当前第58页\共有96页\编于星期四\20点CAP治疗后评价和处理、出院标准一、初始治疗后评价的内容实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法2023/6/459当前第59页\共有96页\编于星期四\20点CAP治疗后评价和处理、出院标准二、初始治疗有效的定义及处理初始治疗有效：

经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，

吸入空气）初始治疗有效的处理症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA）对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）2023/6/460当前第60页\共有96页\编于星期四\20点CAP治疗后评价和处理、出院标准三、初始治疗失败的定义及处理初始治疗失败：

经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。失败原因出现局部或全身并发症初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染非感染性疾病可能性2023/6/461当前第61页\共有96页\编于星期四\20点BALF与CAP无反应当前第62页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/463当前第63页\共有96页\编于星期四\20点CAP治疗后评价和处理、出院标准诊断明确病情明显好转体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标可转为口服药物治疗无需进一步处理的并发症无精神障碍四、出院标准2023/6/464当前第64页\共有96页\编于星期四\20点Partseven07特殊类的CAP2023/6/465当前第65页\共有96页\编于星期四\20点特殊类型CAP病毒性肺炎常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以来H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（MERS）出现。结合流行病学和临床特征早期诊断、早期抗病毒及合理的支持对症治疗是降低死亡率的关键手段。一、特殊病原体2023/6/466当前第66页\共有96页\编于星期四\20点2023/6/467当前第67页\共有96页\编于星期四\20点主诉：皮疹、发热伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛药物后耳后、前臂出现少量皮疹，瘙痒，进行性加重，并出现发热、大汗、寒战、体温39.8℃，偶有咳痰，为白色粘痰，双下肢、胸前、肩背出现大片粉红色皮疹，高起皮肤，扪之灼热，全身肌肉疼痛明显，瘙痒。血常规示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血气分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1—中日医院当前第68页\共有96页\编于星期四\20点急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除脓肿治疗，痊愈出院。过敏性皮炎病史8月，应用氨曲南及其他抗生素，曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周；2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术，对青霉素、头孢、氨曲南过敏；4月前顺产一女婴，其他病史无特殊。病例1—中日医院当前第69页\共有96页\编于星期四\20点当前第70页\共有96页\编于星期四\20点当前第71页\共有96页\编于星期四\20点金黄色葡萄球菌当前第72页\共有96页\编于星期四\20点MRSA与MSSA？万古霉素治疗后好转出院当前第73页\共有96页\编于星期四\20点特殊类型CAP社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陆较少，仅儿童及青少年有报道。皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例较低。估计CA-MRSA肺炎发病率0.51-0.64/10万人，病死率41.1%易感人群：与MRSA患者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、静脉吸毒人员、蒸汽浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。一、特殊病原体2023/6/474当前第74页\共有96页\编于星期四\20点特殊类型CAP社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎临床症状：类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合症、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞流感后或既往健康青年患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加，大咯血、中性粒细胞减少，红斑性皮疹是需疑诊CA-MRSA肺炎。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物。一、特殊病原体2023/6/475当前第75页\共有96页\编于星期四\20点病例2—中日医院姓名：徐某某

性别：男

年龄：68岁2天前患者受凉后出现全身乏力，伴大汗，纳差、呕吐胃内容物2次，腹泻，排水样便，1日约10余次，未测体温，无咽痛、腹痛、肌痛，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，测体温39摄氏度，给予头孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等药物静脉滴注治疗。第2日，患者仍有乏力，未再呕吐、腹泻。当前第76页\共有96页\编于星期四\20点病例2—中日医院既往史：3年前因“脑梗塞”住我院神经科治疗，好转后出院，未遗留神经系统症状，长期口服阿司匹林100mgqd；住院期间发现血糖升高，出院诊断为“糖耐量异常”，平素未监测血糖。个人史：吸烟史50年余，1-2包/日，已戒烟4年余，家族史无特殊。血气分析（，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.77当前第77页\共有96页\编于星期四\20点当前第78页\共有96页\编于星期四\20点当前第79页\共有96页\编于星期四\20点病原体尿嗜肺军团菌抗原初筛：阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测：阳性当前第80页\共有96页\编于星期四\20点特殊类型CAP军团菌肺炎易感人群：老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子α拮抗剂等流行病学：接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病原地旅游史等。成人CAP患者出现相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾损伤、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑军团菌肺炎的可能。一、特殊病原体2023/6/481当前第81页\共有96页\编于星期四\20点特殊类型CAP军团菌肺炎治疗免疫功能正常轻、中度军团菌肺炎患者：大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗。重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者：建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗（IA）一、特殊病原体2023/6/482当前第82页\共有96页\编于星期四\20点军团菌肺炎65岁男性，发热1周，咳嗽2天，头痛2023/6/483当前第83页\共有96页\编于星期四\20点刘XX，男，31岁主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天，呼吸困难伴意识障碍1天患者5天前（2017-06-10）劳累后出咳嗽、咳痰，为白色稀薄样痰，痰量呈进行性增多，难以咳出，活动后稍有气短，伴发热，最高体温39℃，无寒战，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳。病例3：中日医院84当前第84页\共有96页\编于星期四\20点病例3：中日医院3天前（6-13）患者前往任丘益民医院就诊，完善相关检查血常规：WBC：5.9×10^9/L,

Lymph：0.5×10^9/L,

N：87.8%,

HGB：150g/L,

PLT：154×10^9/L胸片:右肺可见少许斑片影血气分析：pH7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg（氧浓度不详）HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT（2017-6-15华北石油管理局总医院）：左肺炎症改变，右肺弥漫性密度增高影-炎性渗出？当前第85页\共有96页\编于星期四\20点病例3