生物反馈刺激治疗脊髓损伤排便功能障碍的疗效观察

生物反馈刺激治疗脊髓损伤排便功能障碍的疗效观察摘要目的：观察生物反馈刺激治疗脊髓损伤患者排便功能障碍的疗效。方法：选取64例脊髓损伤伴排便功能障碍的患者按照随机数字表法分为对照组(n=32)和治疗组(n=32)。两组均接受盆底肌功能锻炼，治疗组在此基础上增加生物反馈刺激治疗，共8周；两组患者治疗前、后均采用Glazer盆底表面肌电评估，国际脊髓损伤肠功能数据集问卷调查进行疗效评估。结果：治疗后，2组患者Flick-Max指标明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组提高值比较，治疗组优于对照组(P<0.05)；2组患者Edu-Mean指标提高，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)；国际脊髓损伤肠功能数据集问卷调查结果提示：治疗组便意、大便失禁频率、平均排便时间较治疗前均改善，差异有统计学意义(P<0.05),对照组便意、大便失禁频率、平均排便时间较治疗前均改善，差异无统计学意义(P>0.05),2组便意、大便失禁频率、平均排便时间改善程度比较，治疗组优于对照组(P<0.05)。结论：两种康复训练均能明显改善脊髓损伤患者排便功能，有效提高国际脊髓损伤肠功能数据集问卷调查各项指标。基于Glazer盆底表面肌电评估行盆底肌生物反馈刺激治疗对脊髓损伤患者的排便功能障碍较单纯盆底肌功能锻炼具有明显的临床疗效。关键词：盆底肌功能锻炼，生物反馈刺激，脊髓损伤，排便障碍EfficacyofbiofeedbackstimulationinthetreatmentofspinalcordinjurywithdefecationdysfunctionAbstract:ObjectiveToobservetheeffectofpelvicbiofeedbackelectricalstimulationondefecationdysfunctioninspinalcordinjurypatients.Method64SCIpatientswithdefecationdysfunctionwererandomlydividedintocontrolgroup(n=32)andtreatmentgroup(n=32).Allthepatientsreceivedpelvicfloormuscleexerciseforeightweeks.Thetreatmentgroupreceivedadditionalinterventionofbiofeedbackstimulationtherapy.TheywereassessedwithGlazerpelvicfloorsurfaceelectromyographyandinternationalspinalcordinjurybowelfunctiondatasetquestionnairebeforeandafter8-weektreatment.ResultAftertreatment,Flick-Maxindexwassignificantlyincreasedinthetwogroups,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ThetwogroupshadhigherEdu-Meanindex,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ThetreatmentgroupwasbettertothecontrolgroupinFlick-MaxandEdu-Meanindexes(P<0.05).Theresultsofthequestionnairesurveyaftertreatmentinthetwogroupsindicatedthattheimprovementofdesiretodefecate,frequencyoffecalincontinenceandaveragebowelmovementtimeweresignificantlyincreasedinthetwogroups,andthedifferencewasstatisticallysignificantinthetreatmentgroup,whilethecontrolgroupwasnotsignificant.(P<0.05).Theimprovementdegreesofdefecationintention,fecalincontinencefrequencyandaveragedefecationtimeinthetwogroupswerecompared,andthetreatmentgroupwassuperiortothecontrolgroup(P<0.05).ConclusionBothrehabilitationtrainingscansignificantlyimprovedefecationfunctioninpatientswithspinalcordinjuryandeffectivelyimprovetheinternationalspinalcordinjurybowelfunctiondatasetquestionnairesurveyindicators.BasedonGlazerevaluationofpelvicfloorsurfaceelectromyography,pelvicfloorbiofeedbackstimulationtherapyhasasignificantclinicaleffectondefecationdysfunctioninpatientswithspinalcordinjurycomparedwithpelvicfloormusclefunctionexercisealone.Keywordspelvicfloormuscletraining;biofeedbackstimulation;spinalcordinjury;defecationdysfunction.脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)作为慢性损伤性疾病，严重影响患者的生理、心理和社会经济关系［1,幻，排便障碍是SCI所致的长期并发症之一，便秘、大便失禁与大便紧急是困扰SCI患者最主要症状［3-5］。以往的研究多采用量表形式评估治疗效果，评估结果不够客观明确，具有较强主观性，Glazer表面肌电(surfaceelectromyography,sEMG)评估作为标准化、非侵入性的客观评估盆底肌功能的方法，更具准确性与客观性。本文通过Glazer表面肌电评估方法对SCI患者进行括约肌功能评估，据此制定针对性的生物反馈刺激疗法，与单纯盆底肌锻炼比较并分析盆底肌表面肌电值与国际脊髓损伤肠功能数据集问卷调查结果，为SCI排便障碍患者的康复提供针对性强的有效治疗方案。.对象与方法研究对象选取2016年10月至2018年10月在我院骨科及康复科就诊的SCI患者64例。纳入标准：(1)均符合美国脊髓损伤协会(ASIA，AmericanSpinalInjuryAssociation)制定的SCI诊断国际标准9(2)患者临床症状均存在不同程度的排便功能障碍，主要表现为大便失禁或便秘；排除标准：(1)合并除脊椎骨折外其他不稳定骨折、脏器损伤等其他疾患；(2)有严重心肺功能障碍或意识障碍不能配合完成相关动作；(3)对电极片或电流过敏者。分组将符合上述诊断标准的患者64例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，患者性别、年龄、病程、损伤分级等一般资料情况详见表1，组间差异均无统计学意义。所有研究对象均被告知治疗进行情况并签署知情同意书。经我院医学伦理学会批准，同意实施该试验。表1 患者一般资料比较组另IJ例数性别年龄（岁）病程（周）不同脊髓损伤分级例数男女ABCD治疗组3226 637.5+12.35.5+2.517 843对照组3228 436.8+11.94.2+2.014 855方法1.3.1表面肌电采集方法采用上海诺诚电气有限公司生产的MyoNet-COW肌电生物反馈仪器设备，对SCI患者的肛门括约肌功能进行评定。患者排空二便后，采用侧卧位行Glazer盆底肌表面肌电评定。通过内置肛门或阴道电极采集并测量盆底肌群进行一系列收缩和放松动作时的盆底肌肌电信号（Glazer评估）：60s的基线记录、5次快速收缩或抽动、5次持续收缩或放松、持续60s的收缩、再次60s的基线记录。以上所有检测信号以及每位患者的盆底肌检测sEMG曲线均可由检测设备内置的电脑软件Main.exe自动生成并打印，分析指标选取5次快速收缩的最大值（Flick-Max）、持续60s收缩的平均值（Edu-Mean）。治疗方法对照组：单纯施以盆底肌锻炼，即治疗师指导患者单纯地进行盆底肌收缩与放松锻炼，每日1次，每次治疗20min，每周6天，共8周。治疗组：在上述盆底肌功能锻炼的基础上，患者排空二便后，采用侧卧位应用MyoNet-COW肌电生物反馈仪进行盆底肌生物反馈电刺激训练:将直肠电极插入患者直肠内约8cm，患者努力行括约肌收缩时，肌电信号（转换成图，患者可见）就会增大。当肌电信号水平超过该仪器设定的阈值（即Glazer评估患者检测到的最大值）时，仪器就会据此放出电流，从而引出患者的有功能活动，而电流强度以患者能耐受为度，电刺激频率为10〜40Hz,脉宽200〜220〃s,每日1次，每次治疗20min,每周6天，共8周。疗效评定指标 治疗前后均进行以下评定：①盆底表面肌电图检测盆底肌肉选取参数：5次快速收缩的最大值（Flick-Max）、持续60s的收缩的平均值（Edu-Mean）；②国际脊髓损伤肠功能数据集问卷调查［7］（以下简称肠功能问卷调查）：包括便意、大便失禁频率、平均排便时间等三项临床表现指标。1.4统计分析方法采用SPSS22.0软件进行统计学分析。盆底表面肌电值以（X土s）表示，符合正态分布的采用t检验或校正t检验；若不符合正态分布则采用非参数检验。问卷调查采用两独立样本秩和检验。显著性检验水平以P<0.05表示差异有统计学意义。2结果sEMG值治疗前两组患者sEMG值Flick-Max与Edu-Mean差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗后，2组患者Flick-Max指标明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）,两组提高值比较,治疗组优于对照组（P<0.05）；2组患者Edu-Mean指标提高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组（P<0.05）。表2两组患者sEMG值（X±s,）Flick-MaxEdu-Mean治疗组治疗前22.75+2.2216.09+1.20治疗后40.57+4.0722.38+0.79P0.0000.000对照组治疗前24.52+1.9115.18+5.19治疗后34.09+3.1517.18+7.38P0.0000.001肠功能问卷调查治疗前两组患者便意、大便失禁频率、平均排便时间比较，差异均无统计学意义。治疗组便意、大便失禁频率、平均排便时间较治疗前均改善，差异有统计学意义（P<0.05），对照组便意、大便失禁频率、平均排便时间较治疗前均改善，差异无统计学意义（P>0.05）,2组便意、大便失禁频率、平均排便时间改善程度比较，治疗组优于对照组（P<0.05）。表3两组肠功能问卷调查（n）分组治疗组（n=32）对照组（n=32）治疗治疗 治疗治疗症状Z PZP前后 前后正常 1322 1219便意间接 87 -2.540.01195 -1.510.132无 113 118每日一次 189 1511大便失禁每周1~6次1223-1.990.047-0.890.376频率每月1~4次610 78每月0~1次711 810平均排便0~10 816 913-2.850.004-1.610.108时长11~20 912 71020~60 15 4 16 93讨论排便障碍是脊髓损伤后常见并发症之一，由于脊髓损伤后结肠动力下降、大脑对肛门括约肌控制的丧失，以及躯体大范围肌力的衰减等相互影响，排便障碍是除了四肢瘫痪之外，对SCI患者生活质量影响最大的原因之一，同时也是脊髓损伤患者重新调整进入家庭与社会的主要困难［8,9］。因此，对SCI患者排便功能准确评定并进行针对性康复治疗是提高其生活质量的关键。目前对于SCI患者排便障碍治疗方法主要包括：药物灌肠剂、盆底肌功能锻炼、手术疗法、肛周直肠电刺激、盆底肌生物反馈等治疗方法，而生物反馈电刺激疗法在盆底肌功能恢复中的重要作用，已经开始得到国内外的认可［10-14］。盆底肌生物反馈电刺激疗法是通过将生物反馈技术与电刺激技术相结合，根据患者能耐受的电刺激频率结合生物反馈技术进行盆底肌功能锻炼以达到治疗效果。该技术结合了二者各自的治疗特点，依据患者的盆底肌收缩情况进行电流刺激强度调整，极大提高了患者的参与性与积极性。相关研究表明［15-17］：（1）生物反馈技术与电刺激技术具有协同作用；（2）生物反馈技术结合电刺激疗法优于单纯的生物反馈治疗；（3）生物反馈电刺激技术可改善便秘患者的肠症状和肛门直肠功能；（4）对不完全性脊髓损伤排便功能障碍患者有显著疗效。大便的控制主要通过肛门内外括约肌的收缩放松，必须在脊髓神经、意识控制下完成［18］，脊髓损伤后，盆底肌失去脊髓神经的控制而出现括约肌协同失常，从而导致排便障碍，因此明确括约肌功能状态是评估和判断治疗是否有效的重要步骤之一。根据Glazer盆底表面肌电评估的5次快速收缩最大值（Flick-Max）能够反映^型肌（快肌，不耐疲劳）的募集速度和波幅，持续60s的收缩平均值（Edu-Mean）可以获知SCI患者盆底横纹肌1型肌（慢肌，耐疲劳）的稳定性，因此选取Flick-Max与Edu-Mean以评估锻炼治疗的效果四20］,结果发现两组患者的Flick-Max与Edu-Mean指标均高于治疗前，治疗组的Flick-Max与Edu-Mean的提高值明显高于对照组，说明盆底肌功能锻炼能提高括约肌肌力及耐力，而Glazer表面肌电评估基础上的生物反馈电刺激疗法改善效果明显优于对照组。这是因为脊髓损伤后慢收缩型I型运动单位（慢肌）与快疲劳型II型（快肌）运动单位的比例改变，而这些形态学和组织化学的适应，导致脊髓损伤损害了去神经支配的括约肌对快速疲劳的抵抗力［21］,而依据准确的盆底表面肌电评估得出的的盆底肌功能状态，通过盆底肌生物反馈电刺激疗法帮助SCI患者定位肛门括约肌的正确位置,通过电刺激去极化运动轴突来产生肌肉收缩，产生的肌肉收缩利用肌纤维的适应潜能来增加抗疲劳能力阖，从而进一步提高盆底肌功能锻炼效率，提高慢肌的稳定性，增加快肌的募集速度，从而促进肌力与耐力的增长[2。]。不同损伤程度的SCI患者排便障碍的临床表现不同，脊髓圆锥以上的损伤导致上运动神经元综合征(超反射性肠)，其特征是结肠和肛门括约肌张力增加，经常导致便秘和大便潴留。相反，脊髓圆锥或马尾的损伤会导致较低的运动神经元模式失去中枢介导的活动，从而使肠蠕动缓慢和肛门外括约肌弛缓[2。]，低运动神经损伤患者可能出现便秘，但也有大便失禁的显著风险[16,24,25]。因此本次研究采用国际脊髓损伤肠功能数据集问卷调查通过便意、大便失禁频率、平均排便时间三项临床指标以了解SCI患者大便失禁与便秘程度，能够顾及到不同脊髓损伤节段的排便障碍表现。结果发现两组患者便意、大便失禁频率、平均排便时间较治疗前均有改善，且治疗组改善程度明显优于对照组，说明盆底肌功能训练能明显减轻SCI患者便秘与大便失禁程度，而在盆底肌功能锻炼基础上的的生物反馈刺激疗法能更有效改善便秘与大便失禁症状，且生物反馈电刺激疗法能提高直肠敏感性，增强便意，改善肛门外括约肌和耻骨直肠肌张力、肌力和耐力以及肛门直肠协调性，从而减轻便秘与大便失禁症状。这与以往的相关研究结论一致。CadedduM等研究发现生物反馈疗法电刺激疗法能改善盆底肌协调障碍患者的肠症状和肛门直肠功能，减轻 SCI患者便秘症状。Mazor^等人经临床研究发现经过生物反馈刺激，SCI患者肠道症状评分较治疗前显著改善，生活质量评分表也较前提高，大便失禁与便秘程度较治疗前明显改善。综上所述，盆底肌生物反馈刺激技术联合盆底肌功能锻炼能提高盆底肌肌力与耐力，改善便秘与大便失禁症状，增强便意，更有效地改善SCI患者排便功能，是一种有效的康复治疗方法。本次研究不足之处在于没有对患者进行不同损伤程度的疗效分析，未来根据ASIA分级的不同脊髓损伤程度患者的盆底肌生物反馈刺激疗法的疗效分析将是深入的方向。参考文献SezerN.Chroniccomplicationsofspinalcordinjury[J].WorldJournalofOrthopedics,2015,6(1):24.JainNB,AyersGD,PetersonEN,etal.TraumaticSpinalCordInjuryintheUnitedStates[J].JAMA,2015,313(22):2236-2243.PiattJA,NagataS,ZahlM,etal.Problematicsecondaryhealthconditionsamongadultswithspinalcordinjuryanditsimpactonsocialparticipationanddailylife[J].Thejournalofspinalcordmedicine,2016,39(6):693-698.StoffelJT,VanderAaF,WittmannD,etal.Neurogenicbowelmanagementfortheadultspinalcordinjurypatient[J].WorldJournalofUrology,2018,36(10):1587-1592.PrichardD,BharuchaAE.Managementofpelvicfloordisorders:biofeedbackandmore[J].CurrTreatOptionsGastroenterol,2014,12(4):456-467.[6]李建军，王方永.脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)[J].中国康复理论与实践,2011(10):963-972.[7]张洁，杨德刚，李建军，等国际脊髓损伤肠道功能基础数据集最新修订及解读[J].中国康复理论与实践,2017,23(10):1236-1240.[8]PanY,LiuB,LiR,etal.Boweldysfunctioninspinalcordinjury:currentperspectives[J].CellBiochemBiophys,2014,69(3):385-388.[9]徐青，高飞，王磊，等.脊髓损伤后肠道功能障碍:美国临床实践指南解读[J].中国康复理论与实践,2010,16(01):83-86.BocchiniR,ChiarioniG,CorazziariE,etal.Pelvicfloorrehabilitationfordefecationdisorders[J].TechColoproctol,2019,23(2):101-115.NortonC,CodyJD.Biofeedbackand/orsphincterexercisesforthetreatmentoffaecalincontinenceinadults[J].CochraneDatabaseSystRev,2012(7):D2111.[12]张攀.盆底肌功能性电刺激结合肠道训练治疗神经源性直肠的效果观察[J].中国保健营养,2017,27(32):269.[13]韦春霞，孙乐蓉，廖雁琳.盆底生物反馈结合盆底肌训练治疗神经源性肠道[J].中国康复,2012,27(05):367-368.StarrJA,DrobnisEZ,LengerS,etal.OutcomesofaComprehensiveNonsurgicalApproachtoPelvicFloorRehabilitationforUrinarySymptoms,DefecatoryDysfunction,andPelvicPain[J].FemalePelvicMedicine&ReconstructiveSurgery,2013,19(5):260-265.CadedduF,SalisF,DeLucaE,etal.Efficacyofbiofeedbackplustransanalstimulationinthemanagementofpelvicfloordyssynergia:arandomizedtrial[J].TechColoproctol,2015,19(6):333-338.MazorY,JonesM,AndrewsA,etal.Anorectalbiofeedbackforneurogenicboweldysfunctioninincompletespinalcordinjury[J].SpinalCord,2016,54(12):1132-1138.SteenstrupB,GiralteF,BakkerE,etal.[EvaluationoftheelectromyographyactivityofpelvicfloormuscleduringposturalexercisesusingtheWiiFitPlus(c).Analysisandperspectivesinrehabilitation][J].ProgUrol,2014,24(17):1099-1105.CallaghanB,FurnessJB,PustovitRV.Neuralpathwaysforcolorectalcontrol,relevancetospinalcordinjuryandtreatment:anarrativereview[J].SpinalCord,2018,56(3):199-205.LeeDC,LimHK,MckayWB,etal.Towardanobjectiveinterpretationof