社区获得性肺炎-陈旭岩

议程呼吸科分会场：主席：何礼贤教授、周新教授09:00—09:10开场何礼贤教授09:10—10:15社区获得性肺炎陈旭岩教授10:15—11:30茶歇10:30—11:30医院获得性肺炎的治疗策略崔德建教授11:30—12:00Q&A崔德建教授、陈旭岩教授12:00—13:30午餐13:30—14:45慢性阻塞性肺病加重的抗菌药物治疗周新教授14:45—15:00茶歇15:00—16:00肺部真菌感染的诊治崔德建教授16:00—16:30Q&A何礼贤教授当前第1页\共有59页\编于星期四\20点社区获得性肺炎陈旭岩北京大学第一医院当前第2页\共有59页\编于星期四\20点内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享当前第3页\共有59页\编于星期四\20点定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当前第4页\共有59页\编于星期四\20点CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP与HAP的发生率：7-8：1当前第5页\共有59页\编于星期四\20点CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;MarstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.CAP流行病学当前第6页\共有59页\编于星期四\20点CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)

当前第7页\共有59页\编于星期四\20点CAP诊治面临新挑战人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高当前第8页\共有59页\编于星期四\20点内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享当前第9页\共有59页\编于星期四\20点CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

当前第10页\共有59页\编于星期四\20点CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

排除诊断非常重要当前第11页\共有59页\编于星期四\20点051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)CAP致病原构成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.当前第12页\共有59页\编于星期四\20点CAP致病原构成当前第13页\共有59页\编于星期四\20点中国CAP致病原的构成情况

北京地区103例成人CAP的致病原构成情况}肺炎支原体与其他致病原的混合感染刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30当前第14页\共有59页\编于星期四\20点中国CAP致病原的构成情况上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324

注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）当前第15页\共有59页\编于星期四\20点中国成人CAP监测资料总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原

LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌当前第16页\共有59页\编于星期四\20点中国成人CAP监测资料

总共入选601例病人，分离获得259株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属当前第17页\共有59页\编于星期四\20点病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；

⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；

⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。当前第18页\共有59页\编于星期四\20点病原学检测结果诊断：有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。当前第19页\共有59页\编于星期四\20点病原学检测结果诊断：无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；③不符合1）、2）中的任何1项

当前第20页\共有59页\编于星期四\20点细菌学监测的患者群门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能当前第21页\共有59页\编于星期四\20点内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享当前第22页\共有59页\编于星期四\20点何谓危重？危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性当前第23页\共有59页\编于星期四\20点何谓严重感染？严重全身感染(Severesepsis)Sepsis伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症当前第24页\共有59页\编于星期四\20点肺炎严重度评分（PSI）

NEMJ1997；336：243－250男性年龄；女性年龄－10；护理院10；伴随疾病肿瘤30；肝20；充血性心衰10；脑血管病10；肾病10重要体征异常意识障碍20；RR达3020；收缩压低于9020；体温<35或>4015；HR大于12510当前第25页\共有59页\编于星期四\20点肺炎严重度评分（PSI）（续）实验室异常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像学异常胸膜渗出10氧合参数PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1级：年龄<50，无伴随疾病，无生命体征异常；2级：<=70；3级：71－90；4级：91－130；5级：>130当前第26页\共有59页\编于星期四\20点CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30舒张压<=60BUN>7意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％当前第27页\共有59页\编于星期四\20点收入ICU—SCAP诊断标准次要标准（≥3条）呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2比值≤250多肺叶浸润意识障碍／定向力差氮质血症（Bun水平≥20mg/dL）白细胞减少（WBC<4000/mm3）血小板降低（BPC<100，000/mm3）低体温（T<36°C）低血压：需要强力液体复苏主要标准（1条）有创机械通气脓毒症休克需要血管活性药当前第28页\共有59页\编于星期四\20点内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享当前第29页\共有59页\编于星期四\20点抗菌药物使用YY目标性NY经验性NN预防性明确致病菌存在感染当前第30页\共有59页\编于星期四\20点IDSA/ATS2007CAP治疗门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素:多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;近3月用抗生素*:β-内酰胺类**联合大环内酯类;

*按‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72当前第31页\共有59页\编于星期四\20点β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄——大于65岁或小于2岁抗生素应用——3月内用β内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72当前第32页\共有59页\编于星期四\20点基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72当前第33页\共有59页\编于星期四\20点住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）

β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）

以上2种方案的主要区分： 考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72IDSA/ATS2007CAP治疗当前第34页\共有59页\编于星期四\20点IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房

β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺

*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72当前第35页\共有59页\编于星期四\20点静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72当前第36页\共有59页\编于星期四\20点治疗的时间停药前考虑至少5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染需要考虑较长的治疗疗程ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72当前第37页\共有59页\编于星期四\20点其他：糖皮质激素的应用

指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量：200-300mg氢化可的松/天疗程：7天注意严格控制血糖当前第38页\共有59页\编于星期四\20点内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享当前第39页\共有59页\编于星期四\20点经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料临床结果+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价当前第40页\共有59页\编于星期四\20点疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力当前第41页\共有59页\编于星期四\20点治疗评价：1，2，3，7days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加当前第42页\共有59页\编于星期四\20点无反应性肺炎

定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。

目的：重视疗效评价当前第43页\共有59页\编于星期四\20点无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败>72hours早期失败<72hours临床上出现上述任一恶化征象当前第44页\共有59页\编于星期四\20点无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体:结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎当前第45页\共有59页\编于星期四\20点无反应性肺炎的对策升级治疗诊断试验治疗转变当前第46页\共有59页\编于星期四\20点把握时机，整体观念提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈当前第47页\共有59页\编于星期四\20点Progressionofdisease

Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,1995当前第48页\共有59页\编于星期四\20点MortalityofdiseasestateRangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,1995当前第49页\共有59页\编于星期四\20点内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价病例分享当前第50页\共有59页\编于星期四\20点抗生素覆盖感染致病菌男性,72岁,2006年2月11日入院咳嗽、咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR:双肺渗出影头孢三嗪治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg)当前第51页\共有59页\编于星期四\20点抗生素覆盖感染致病菌入住ICUBT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音当前第52页