消化系统疾病患儿的护理高华

第八章消化系统疾病患儿的护理CaringforChildren

withGastrointestinalDisorders广州医科大学卫生专业技术学院当前第1页\共有97页\编于星期四\8点消化系统解剖生理特点口炎胃食管反流婴幼儿腹泻1234教学内容（Contents）当前第2页\共有97页\编于星期四\8点第一节儿童消化系统解剖生理特点当前第3页\共有97页\编于星期四\8点第一节儿童消化系统解剖生理特点当前第4页\共有97页\编于星期四\8点第一节儿童消化系统解剖生理特点physiodribble生理性流涎★小儿5-6个月时唾液分泌明显增多，但由于婴儿口底浅，又不能及时吞咽，常发生生理性流涎。当前第5页\共有97页\编于星期四\8点第一节儿童消化系统解剖生理特点当前第6页\共有97页\编于星期四\8点第一节儿童消化系统解剖生理特点当前第7页\共有97页\编于星期四\8点正常小儿粪便特点

呈墨绿色、粘稠、无臭味，多在生后12h内开始排出胎粪呈黄色或金黄色、均匀糊状，偶有细小乳凝块，每日排2‾4次，不臭，呈酸性反应。

母乳儿粪便★呈淡黄色，较干稠成形，含乳凝块多，每日排1‾2次，略有臭味，呈中性或碱性反应。牛乳儿粪便第一节儿童消化系统解剖生理特点当前第8页\共有97页\编于星期四\8点

多见于6个月以内虚胖的婴儿，生后不久即出现腹泻，大便呈黄绿色稀便，每日4～5次或更多，无其他症状，食欲好，生长发育不受影响，常随添加辅食后自然痊愈。生理性腹泻第一节儿童消化系统解剖生理特点当前第9页\共有97页\编于星期四\8点第二节口炎（Stomatitis）当前第10页\共有97页\编于星期四\8点

口炎是指口腔粘膜的炎症，可由病毒、真菌、细菌等感染引起，亦可因局部受理化刺激而引起。临床以口腔粘膜破损、疼痛、流涎及发热为特点。【定义Definition】当前第11页\共有97页\编于星期四\8点口腔粘膜柔嫩唾液腺分泌少粘膜比较干燥容易损伤发生感染病毒/细菌/真菌感染不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严免疫力低下发病机制Pathogenesis当前第12页\共有97页\编于星期四\8点口炎患儿的护理【护理评估】【护理诊断】【护理措施】第二节口炎当前第13页\共有97页\编于星期四\8点身体状况

评估患儿口腔黏膜局部表现，如口腔黏膜红肿、溃疡、疱疹的有无及分布范围，有无发热、流涎、淋巴结肿大等全身症状。

临床常见的口炎包括鹅口疮、疱疹性口炎、溃疡性口炎。【护理评估nursingassessment】当前第14页\共有97页\编于星期四\8点鹅口疮（thrush，oralcandidiasis）【护理评估nursingassessment】当前第15页\共有97页\编于星期四\8点鹅口疮(thrush)当前第16页\共有97页\编于星期四\8点疱疹性口炎（herpeticstomatitis）【护理评估nursingassessment】当前第17页\共有97页\编于星期四\8点疱疹性口腔炎（herpeticstomatitis）

当前第18页\共有97页\编于星期四\8点溃疡性口炎（ulcerativestomatitis）【护理评估nursingassessment】当前第19页\共有97页\编于星期四\8点溃疡性口炎（ulcerativestomatitis）当前第20页\共有97页\编于星期四\8点

必要时对口腔黏膜渗出物进行涂片检查，结合血常规做出病原学诊断。辅助检查【护理评估nursingassessment】当前第21页\共有97页\编于星期四\8点治疗要点清洁口腔局部涂药对症处理继发细菌感染时可用抗生素【护理评估nursingassessment】当前第22页\共有97页\编于星期四\8点【护理诊断Nursingdiagnosis】口腔黏膜受损与抵抗力低下或病原感染有关疼痛与口腔粘膜糜烂、溃疡有关知识缺乏患儿及家长缺乏本病的预防及护理知识体温过高与口腔炎症有关营养失调：低于机体需要量与疼痛引起拒食有关当前第23页\共有97页\编于星期四\8点促进口腔黏膜愈合保持口腔清洁按医嘱正确涂药1减轻疼痛温凉饮食，避免刺激、涂2%利多卡因2健康指导勤喂温开水，示教清洁口腔、局部涂药的方法，培养良好的卫生习惯防止交互感染，均衡营养4【护理措施nursingmanagement】发热护理监测体温，对症处理3当前第24页\共有97页\编于星期四\8点正确涂药方法清洗口腔→用无菌纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧→用干棉球将病变部黏膜表面吸干→涂药(应用棉签在溃疡面上滚动式涂药)→嘱患儿闭口10分钟→然后取出隔离唾液的纱布或棉球。【护理措施nursingmanagement】当前第25页\共有97页\编于星期四\8点思考？复述儿童消化系统解剖生理特点比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理当前第26页\共有97页\编于星期四\8点第三节胃食管反流

（gastroesophagealreflux，GER）

当前第27页\共有97页\编于星期四\8点内容（contents）当前第28页\共有97页\编于星期四\8点概述（summary）胃食管反流（gastroesophagealreflux，GER）指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性（胃食管反流病，GERD）两种。

生理性：小婴儿食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES）发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。当前第29页\共有97页\编于星期四\8点概述（Summary）病理性：即胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是由于LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症。当前第30页\共有97页\编于星期四\8点病因及发病机制

（Etiology&Pathogenesis）抗反流屏障功能低下LES压力降低LES周围组织薄弱或缺陷食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破坏胃、十二指肠功能失常当前第31页\共有97页\编于星期四\8点病因及发病机制

（Etiology&Pathogenesis）当前第32页\共有97页\编于星期四\8点临床表现（Clinicalmanifestations）呕吐新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现；年长儿以反酸、暖气等症状多见反流性食管炎

烧灼感咽下疼痛呕血和便血当前第33页\共有97页\编于星期四\8点Barrette食管食管外症状

呼吸系统症状：①呼吸道感染；②哮喘；

③窒息和呼吸暂停营养不良其他：①如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、龋齿；

②sandifer综合征；③婴儿哭吵综合征临床表现（Clinicalmanifestations）当前第34页\共有97页\编于星期四\8点

食管钡剂造影食管pH动态监测

其他检查如食管胆汁反流动态监测

食管内镜检查

黏膜活体组织检查辅助检查（Clinicalmanifestations）当前第35页\共有97页\编于星期四\8点治疗原则（PrincipleofTreatment）体位治疗饮食治疗药物治疗手术治疗当前第36页\共有97页\编于星期四\8点治疗原则（PrincipleofTreatment）药物治疗促胃肠动力药：

多潘立酮（吗叮啉）西沙必利（普瑞博思）抑酸和抗酸药：

西咪替丁、奥美拉唑（洛赛克）氢氧化铝凝胶黏膜保护剂：硫糖铝、硅酸铝盐当前第37页\共有97页\编于星期四\8点治疗原则（PrincipleofTreatment）手术治疗手术指征：经内科治疗6～8周无效，有严重并发症；严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；合并严重神经系统疾病。当前第38页\共有97页\编于星期四\8点护理诊断（Nursingdiagnosis）有窒息的危险与溢奶和呕吐有关。营养失调：低于机体需要量

与反复呕吐致能量和各种营养素摄入不足有关。疼痛与胃内容物反流致反流性食管炎有关。知识缺乏患儿家长缺乏本病护理的相关知识。焦虑与病情反复有关。

当前第39页\共有97页\编于星期四\8点护理措施（Nursingmanagement）保持适宜体位新生儿和小婴儿以前倾俯卧位为最佳，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时宜采取仰卧位及左侧卧位；年长儿在清醒状态下以直立位和坐位为最佳，睡眠时宜采取左侧卧位，将床头抬高20～30cm。

当前第40页\共有97页\编于星期四\8点护理措施（Nursingmanagement）合理喂养

少量多餐，母乳喂养儿增加哺乳次数，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。

年长儿以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食。

避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。当前第41页\共有97页\编于星期四\8点护理措施（Nursingmanagement）用药护理

吗叮啉应饭前半小时或睡前口服。服用西沙必利时，不能同时饮用橘子汁，同时注意观察心率和心律的变化。西咪替丁应在进餐时或睡前服用效果好。当前第42页\共有97页\编于星期四\8点护理措施（Nursingmanagement）手术护理

术前配合做好各项检查和支持疗法。术后根据手术方式做好术后护理，应保持胃肠减压，做好引流管护理，注意观察有无腹部切口裂开、穿孔、大出血等并发症。当前第43页\共有97页\编于星期四\8点健康教育

对新生儿和小婴儿，告知家长体位及饮食护理的方法、重要性和长期性。

指导家长观察患儿有无发绀，判断患儿反应状况和喂养是否耐受，新生儿每日检测体重。带药出院时，详细说明用药方法和注意事项，尤其是用药剂量和不良反应。护理措施（Nursingmanagement）当前第44页\共有97页\编于星期四\8点第三节小儿腹泻Infantilediarrhea当前第45页\共有97页\编于星期四\8点

思考：诊断？护理诊断？护理计划及护理措施？【病案分析】患儿，男，5个月，因腹泻3天，于2016年5月4日入院。2天前出现排黄色蛋花汤样大便，量多，每日排便10～15次，入院前6小时排小便一次，量少，尿黄。查体：T38ºC，R32次/分，P120次/分，烦躁不安，查体不合作，前囟1.5×1.5cm，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，舌粘膜干燥，心率120次/分，律齐，心音稍钝，腹稍隆起，腹略胀，肠鸣音减少，双下肢膝腱反射阴性。当前第46页\共有97页\编于星期四\8点内容

概述病因及发病机制临床表现辅助检查治疗要点护理诊断护理措施当前第47页\共有97页\编于星期四\8点

★小儿腹泻是由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，为婴幼儿时期的常见病，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。第三节小儿腹泻“四病”是指缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、肺炎、腹泻

概述当前第48页\共有97页\编于星期四\8点腹泻饮食因素气候因素肠内感染肠外感染感染因素腹泻病因非感染因素发育因素易感因素第三节小儿腹泻当前第49页\共有97页\编于星期四\8点【病因】（一）易感因素1、消化系统发育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生长发育快，胃肠道负担重③神经系统对胃肠道调节功能较差2、机体防御功能差：①胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱②血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低③正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4、人工喂养：①缺乏母乳中抗感染物质②污染当前第50页\共有97页\编于星期四\8点【病因】（二）感染因素1、肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫①病毒80%

轮状病毒星状杯状病毒肠道病毒②细菌

大肠杆菌：致病性、产毒性、侵袭性、出血性其他：空肠弯曲菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌③真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫

2、肠道外感染 发热及毒素→消化功能紊乱、肠蠕动增加3、抗生素相关性腹泻（AAD）

肠道菌群失调

【病因】（二）感染因素当前第51页\共有97页\编于星期四\8点1、饮食因素：喂养不当(食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏2、过敏因素:

食物过敏(IgE介导)

食物不耐受(IgG介导)3、气候因素：冷→肠蠕动↑，消化酶↓热→渴→多食，消化不良【病因】（三）非感染因素当前第52页\共有97页\编于星期四\8点发病机制包括4种类型：渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常－肠道运动功能异常当前第53页\共有97页\编于星期四\8点发病机制

各种侵袭性细菌，如志贺菌属、沙门菌属、EIEC、胎儿空肠弯曲菌、小肠结肠炎耶尔森菌和金葡菌等侵袭肠道不同部位肠粘膜组织充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便侵袭性肠炎发病机制当前第54页\共有97页\编于星期四\8点发病机制当前第55页\共有97页\编于星期四\8点发病机制当前第56页\共有97页\编于星期四\8点发病机制当前第57页\共有97页\编于星期四\8点非感染性按病程按病因按病情腹泻分类感染性慢性迁延性急性重型轻型急性<2周迁延性<2周-2个月慢性>2个月

（-）分类【临床表现】当前第58页\共有97页\编于星期四\8点多见于＜6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹；生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育；添加换如期食物后，大便即逐渐转为正常。近年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。生理性腹泻（physiologicaldiarrhea）当前第59页\共有97页\编于星期四\8点脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛发热神萎意识障碍多脏器损害全身症状（二）共同表现【临床表现】当前第60页\共有97页\编于星期四\8点轻型腹泻常由饮食因素或肠外感染所致。大便次数增多，但每次大便量不多，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣或泡沫，少量粘液。无脱水和全身中毒症状，多在数日内痊愈。【临床表现】当前第61页\共有97页\编于星期四\8点重型腹泻全身中毒症状：发热、烦躁或萎靡、嗜睡，严重休克，昏迷。胃肠道症状：腹泻>10次/天,呕吐，食欲↓水、电解质及酸碱平衡紊乱：

【临床表现】当前第62页\共有97页\编于星期四\8点脱水:☆定义：是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。

按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水当前第63页\共有97页\编于星期四\8点☆不同程度脱水的临床表现及分度当前第64页\共有97页\编于星期四\8点当前第65页\共有97页\编于星期四\8点☆不同性质脱水的临床表现

当前第66页\共有97页\编于星期四\8点②代谢性酸中毒当前第67页\共有97页\编于星期四\8点③低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L神经肌肉兴奋性降低，表现为肌无力：骨骼肌张力下降:腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降:腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高:心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为S-T段下降，Q-T间期延长，出现U波、室上性或室性心动过速、室颤等。肾脏损害：口渴、多饮、多尿、夜尿；低钾低氯性碱中毒，伴反常性酸性尿。当前第68页\共有97页\编于星期四\8点当前第69页\共有97页\编于星期四\8点补钾后易出现低钾补液——血液稀释酸中毒被纠正----钾从细胞外移向细胞内随尿量增加——钾被排出体外输入大量葡萄糖——合成糖原需钾参与腹泻——继续丢失当前第70页\共有97页\编于星期四\8点冬秋季多发，10-11月为高发，又称秋季腹泻粪-口传播或呼吸道传播多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便，无腥臭味自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状轮状病毒肠炎（三）常见病原所致肠炎的临床特点当前第71页\共有97页\编于星期四\8点抗生素诱发的肠炎金黄色葡萄球菌肠炎多继发于用大量抗生素后，与菌群失调有关。中毒症状重、发热、休克、电解质紊乱。大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便。镜检大量脓细胞。（三）常见病原所致肠炎的临床特点当前第72页\共有97页\编于星期四\8点大肠杆菌肠炎

5～8月发病ETEC（产毒性）症状轻重不一。大便呈蛋花汤样、水样。大便镜检：无白细胞。EIEC（侵袭性）起病急、中毒症状重、高热、休克。腹痛、里急后重、大便呈黏液脓血，有腥臭味。大便镜检：大量白细胞、红细胞。（三）常见病原所致肠炎的临床特点当前第73页\共有97页\编于星期四\8点大肠杆菌肠炎

5～8月发病EPEC（致病性）起病较缓。大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液。镜检：有少量白细胞。EGEC（出血性）潜伏期3～7天。黄色水样便转为血水样便，有特殊臭味，伴腹痛。大便镜检：大量红细胞。（三）常见病原所致肠炎的临床特点当前第74页\共有97页\编于星期四\8点抗生素诱发的肠炎真菌性肠炎多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素儿童。常伴发其他部位真菌感染。大便稀烂、泡沫较多、有黏液、豆腐渣样。镜检有真菌孢子和菌丝。（三）常见病原所致肠炎的临床特点当前第75页\共有97页\编于星期四\8点不同病原所致腹泻的大便特点当前第76页\共有97页\编于星期四\8点辅助检查：⒈病原学检查⒉大便常规检查⒊血常规：WBC总数及中性粒细胞增多，提示细菌感染⒋血生化测定：如血钠、钾、氯、血气分析等辅助检查当前第77页\共有97页\编于星期四\8点

中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会，联合组织有关专家制定儿童腹泻病的诊治原则的建议方案。方案强调：1、预防和纠正脱水，尽早口服补液2、继续喂养3、脱水征的识别4、补锌治疗5、提倡母乳喂养6、推荐应用新ORS配方小儿腹泻病的治疗--专家共识治疗要点（treatment）当前第78页\共有97页\编于星期四\8点治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，控制感染，预防并发症的发生。1.饮食疗法

ReasonableDiet

继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤或代乳品，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。6个月以上的宝宝，腹泻期间饮食倒退原则。腹泻停止后一周逐渐恢复到营养丰富饮食。治疗要点（treatment）当前第79页\共有97页\编于星期四\8点2.口服补液盐（ORS）：轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿氯化钠：2.6g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.9g氯化钾：1.5g葡萄糖：13.5g

加水至1000ml溶解，总渗透压为245mmol/L治疗要点（treatment）当前第80页\共有97页\编于星期四\8点2.口服补液盐（ORS）：治疗要点（treatment）适应症：1）轻中度脱水，呕吐不剧者；

2）用于补充累积损失、继续损失；

3）可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症：1）中重度脱水或呕吐剧烈者；

2）伴有休克、心肾功能不全者；

3）新生儿。当前第81页\共有97页\编于星期四\8点护理诊断腹泻

与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。体液不足

与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关。体温过高

与肠道感染有关。有皮肤完整性受损的危险

与大便刺激臀部皮肤有关。潜在并发症

水、电解质及酸碱平衡紊乱。知识缺乏

家长缺乏喂养知识及相关的护理知识。当前第82页\共有97页\编于星期四\8点调整饮食1纠正水电解质紊乱及酸碱失衡口服补液、静脉补液2严密观察病情观察排便情况监测生命体征潜在并发症54控制感染3维持皮肤完整性加强臀部护理及时清洗及换尿布防止臀红发生护理措施当前第83页\共有97页\编于星期四\8点1.当前第84页\共有97页\编于星期四\8点(1)口服0RS液护理①服用0RS液期间应照常饮水。②眼睑出现水肿，停止服用ORS液，改用白开水③新生儿或心、肾功能不全，休克及明显腹胀者不宜应用0RS液。④一般每1-2min喂5ml，稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐，可停10分钟再喂，每2-3min喂5ml。2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡当前第85页\共有97页\编于星期四\8点ORS服用量表—预防脱水ORS服用量表—纠正脱水ORS用量=（50-75）ml×体重2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡当前第86页\共有97页\编于星期四\8点家庭治疗米汤加盐溶液米汤500ml（1斤装酒瓶）+细盐(一平啤酒瓶盖的一半）预防脱水：20-40ml/kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少喝多少糖盐水白开水500ml+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡当前第87页\共有97页\编于星期四\8点

(2)静脉补液护理

1)输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。

2)补液中应密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷情况及尿量，若补液合理，3~4小时应排尿，表明血容量恢复；若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正；若尿量多而脱水未纠正，表明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。

2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡当前第88页\共有97页\编于星期四\8点(2)静脉补液护理

3)及时观察静脉输液是否通畅，局部有无渗液、红肿。

4）补钾液速度不宜过快。

5）补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容2.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡当前第89页\共有97页\编于星期四\8点

严格执行消毒隔离措施，包括患儿排泄物、用物及标本的处置；护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染；指导家属及探视人员执行隔离制度，特别是洗手措施；3.控制感染当前第90页\共有97页\编于星期四\8点

婴幼儿选用柔软布类尿布，勤更换；每次便后用温水清洗臀部并吸干；局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；皮肤溃疡局部