泌尿男生殖系统肿瘤

外科学当前第1页\共有53页\编于星期五\10点泌尿、男生殖系统肿瘤赵永祥包头市第四医院当前第2页\共有53页\编于星期五\10点泌尿、男生殖系统各部位都可发生肿瘤包括：肾癌、肾盂癌肾母细胞瘤、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第3页\共有53页\编于星期五\10点第41章泌尿、男生殖系统肿瘤第1节肾肿瘤当前第4页\共有53页\编于星期五\10点一、肾细胞癌（肾癌）占肾恶性肿瘤的85%病因尚未明，可能与吸烟、肥胖、饮食、职业、遗传等有关病理：

透明细胞癌（占70%~80%）乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌大体剖面观显微镜下观（透明细胞癌）第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第5页\共有53页\编于星期五\10点1、血尿、疼痛和肿块“三联征”2、副瘤综合征3、转移症状临床表现

高发年龄50~70岁男：女2：1第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第6页\共有53页\编于星期五\10点诊断要点1、超声：表现为不均质的中低回声，实性占位2、尿路平片和静脉尿路造影第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第7页\共有53页\编于星期五\10点3、CT对肾癌的确诊率高，显示肿瘤部位、大小、有无累及邻近器官。表现为肾实质内不均质的肿块。平扫显示为肾存在实质肿物（图1），增强扫描为肿物强化超过20HU，提示肾细胞癌（图2、3）。图1图2图3第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第8页\共有53页\编于星期五\10点4、MR对肾癌诊断的准确性与CT相仿T1加权像表现为不均质的低信号或等信号T2加权像表现为稍高信号或高信号恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第9页\共有53页\编于星期五\10点治疗原则

手术治疗：

根治性肾切除术（radicalnephrectomy）

部分肾切除术（partialnephrectomy）免疫治疗分子靶向药物治疗第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第10页\共有53页\编于星期五\10点二、肾母细胞癌

又称Wilms瘤、肾胚胎瘤

是小儿最常见的恶性肿瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第11页\共有53页\编于星期五\10点病理：从胚胎性肾组织发生由间质、上皮和胚芽三种成分组成转移途径：1、侵犯周围组织和器官2、淋巴转移3、血行转移（肺、肝、脑）第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第12页\共有53页\编于星期五\10点1、腹部肿块（最重要的症状）2、血尿3、腹痛4、其他：发热、高血压、红细胞增多症、泌尿系统异常等<5岁发病占80%发病平均年龄3.5岁

男:女约为1:1

双侧发病约为5%临床表现第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第13页\共有53页\编于星期五\10点诊断要点

发现上腹部有较光滑的巨大肿块1、超声2、静脉尿路造影3、CT或MR鉴别诊断

巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第14页\共有53页\编于星期五\10点治疗原则

手术、化疗、放疗和综合治疗早期：以患肾切除术为首选术前化疗：放线菌素D（ACTD）、长春新碱（VCR）术后：化疗与放疗第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第15页\共有53页\编于星期五\10点三、上尿路肿瘤

包括肾盂癌、输尿管癌

病理：乳头状移行细胞癌为主第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第16页\共有53页\编于星期五\10点临床表现

发病年龄大多数为50~70岁

男:女约为2:1

间歇无痛性肉眼血尿（多数、早期症状）

无症状（少数）

第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第17页\共有53页\编于星期五\10点尿细胞学检查静脉尿路造影超声造影CTU或MRU诊断要点第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第18页\共有53页\编于星期五\10点治疗原则

标准的手术方式：

切除患侧肾、全长输尿管及输尿管开口部位的膀胱壁第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第19页\共有53页\编于星期五\10点第2节膀胱肿瘤最常见的泌尿系统肿瘤绝大多数为上皮组织来源，移行上皮肿瘤占90%以上第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第20页\共有53页\编于星期五\10点与发病相关的危险因素1、长期接触某些致癌物质：

如联苯胺、β-萘胺、4-氨基双联苯等2、烟草：约1/3膀胱癌与吸烟有关

吸烟者的危险性是不吸烟者的4倍3、慢性的膀胱感染或长期的异物刺激：

如膀胱结石、憩室、埃及血吸虫病等4、镇痛药、食物中亚硝酸盐、盆腔放疗或遗传

因素等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第21页\共有53页\编于星期五\10点病理1、组织类型

上皮性肿瘤占95%以上

包括：移行细胞乳头状癌（>90%）

鳞癌（2%-3%）

腺癌（2%-3%）

非上皮性肿瘤占1%-5%

包括：肉瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第22页\共有53页\编于星期五\10点2、分化程度WHO1973分级：乳头状瘤

尿路上皮癌I级，分化良好

尿路上皮癌2级，中度分化

尿路上皮癌3级，分化不良WHO2004分级：乳头状瘤

低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤

乳头状尿路上皮癌，低级别乳头状尿路上皮癌，高级别第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第23页\共有53页\编于星期五\10点4、浸润深度

指癌浸润膀胱壁的深度TNM分期

原位癌

乳头状癌

浸润性癌3、生长方式第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第24页\共有53页\编于星期五\10点浸润转移淋巴转移

血行转移

种植转移转移途径第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第25页\共有53页\编于星期五\10点1、血尿最常见、最早出现的症状

大多为间歇性肉眼血尿2、尿频、尿急、尿痛常见的症状3、肿块在下腹部耻骨上区（浸润癌晚期）临床表现发病年龄大多为50-70岁

男:女约为4:1第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第26页\共有53页\编于星期五\10点诊断要点

中老年出现无痛性肉眼血尿1、尿细胞学检查：血尿的初步筛查2、影像学检查

超声：最初筛选，发现直径0.5cm以上肿瘤IVU：显示为充盈缺损，较大的肿瘤CT或MR：发现肿瘤浸润膀胱壁深度、转移淋

巴结等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第27页\共有53页\编于星期五\10点3、膀胱镜检查：直接观察肿瘤的部位、大小、数目、形态、有蒂或广基、基底部浸润程度，可以活组织检查4、双合诊：评估浸润癌的范围和深度第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第28页\共有53页\编于星期五\10点治疗原则

以手术为主1、非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）Ta、T1期肿瘤：以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）

为主要手术方式Tis期肿瘤：分化不良，癌浸润时行膀胱全切术2、肌层浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）T2、T3期低级别、局限的肿瘤：TURBt或膀胱部分

切除T3期高级别：根治性全膀胱切除术T4期：失去手术机会第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第29页\共有53页\编于星期五\10点第3节前列腺癌老年男性的常见病欧美发病率最高，在美国位于男性恶性肿瘤第1位亚洲发病率最低，在我国近年发病率呈升高的态势第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第30页\共有53页\编于星期五\10点病因可能与种族、遗传、环境、饮食结构、吸烟、肥胖和性激素等有关有家族发病倾向，且发病年龄较轻第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第31页\共有53页\编于星期五\10点病理

腺癌占98%

前列腺外周带是癌最常发生的部位

高级别前列腺上皮内瘤（HGPIN）：癌前期病变前列腺癌组织学分级：5级10分制Gleason2-4分分化良好Gleason5-7分中等分化Gleason8-10分分化差或未分化第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第32页\共有53页\编于星期五\10点附：前列腺癌分级（Gleason评分）3分2分4分5分当前第33页\共有53页\编于星期五\10点部位：淋巴结和骨

肺、肝、膀胱和肾上腺等

血行转移

淋巴转移

直接侵犯邻近器官如精囊转移途径第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第34页\共有53页\编于星期五\10点临床分期（TNM分期）T1期T1a偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%，直肠指检正常T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%，直肠指检正常T1c单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指检正常T2期T2a肿瘤局限于单叶，并<单叶1/2T2b肿瘤局限于单叶，并>单叶1/2T2c肿瘤侵犯两叶，但局限于腺体内T3期T3a肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜T3b肿瘤侵犯精囊。T4期

肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第35页\共有53页\编于星期五\10点临床表现发病年龄大多超过65岁，高发年龄70-74岁，50岁以下少见多数无明显临床症状，但可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢或中断、排尿不尽、尿潴留、尿失禁等

血尿少见

晚期、转移症状：骨痛、脊髓压迫神经症状、病理性骨折、贫血、消瘦等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第36页\共有53页\编于星期五\10点诊断要点1、直肠指检：前列腺结节，质硬2、血清前列腺特异性抗原（PSA）升高：>4ng/ml3、超声引导下前列腺穿刺活检：病理诊断4、CT或MR：有助于临床分期5、全身核素骨显像：有无骨转移病灶第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第37页\共有53页\编于星期五\10点治疗原则依据病人的年龄、全身状况、病理分级和临床分期等T1a：严密观察随访T1b、T2：根治性前列腺切除T3、T4：以内分泌治疗为主：去势+非类固醇类抗雄

激素

去势：双侧睾丸切除或促黄体释放激素类似

物（LHRH-A）缓释剂

抗雄激素：比卡鲁胺或氟硝丁酰胺

雌激素少用

磷酸雌二醇氮芥第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第38页\共有53页\编于星期五\10点放疗外照射：适合于局部有扩散，尤其内分泌治疗无效者内照射：适合于T2以内，植入125I粒子化疗物理治疗

包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第39页\共有53页\编于星期五\10点第4节睾丸肿瘤睾丸肿瘤几乎都是恶性占全身恶性肿瘤的1%青壮年常见的实体恶性肿瘤第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第40页\共有53页\编于星期五\10点病因

确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病机会是正常睾丸的3-14倍第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第41页\共有53页\编于星期五\10点病理原发性睾丸肿瘤生殖细胞（占90%-95%）精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌卵黄囊瘤非生殖细胞（占5%-10%）间质细胞支持细胞淋巴转移（后腹膜）血行转移（肺、骨、肝）继发性睾丸肿瘤——主要来自淋巴瘤及白血病等转移第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第42页\共有53页\编于星期五\10点临床表现

多发于20-40岁，以35-39岁发病率最高，

隐睾史1、睾丸肿胀或局部变硬、沉重2、坠胀或钝痛（较轻微）3、转移症状第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第43页\共有53页\编于星期五\10点诊断要点

体检：睾丸增大或扪及肿块、质硬、沉重，透光阴性

淋巴结转移病灶（腹部、锁骨上淋巴结）

辅助检查：肿瘤标志物（AFP、β-HCG等）

超声、CT、MR、胸部X线鉴别诊断

睾丸扭转、附睾炎、鞘膜积液、斜疝等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第44页\共有53页\编于星期五\10点治疗原则

根治性睾丸切除术精原细胞瘤：术后配合放疗或化疗胚胎癌、畸胎瘤：术后进一步行腹膜后淋巴结清除及化疗第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第45页\共有53页\编于星期五\10点第5节阴茎癌阴茎癌发病日趋减少，但在经济欠发达，卫生保健水平低的地区较常见第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第46页\共有53页\编于星期五\10点病因

大多发生于有包茎或包皮过长的病人。

人乳头状病毒（HPV）感染及吸烟可能是发病的重要因素

其它危险因素：阴茎损伤、紫外线照射、干燥性龟头炎等第41章泌尿、男生殖系统肿瘤当前第47页\共有53页\编于星期五\10点转移以淋巴转移为主腹股沟、股部、髂淋巴结等血行转移肺、肝、骨、脑等鳞状细胞癌（绝大多数）

基底细胞癌

腺癌病理第41章