AECOPD患者护理查房课件

AECOPD护理查房龙岩市中医院重症医学科患者资料姓名：王占河性别：男年龄：58岁床号：1入院日期：2016.08.28.11:10入院诊断：AECOPD主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘7年余，加剧伴发热3天病情概要缘于入院前7年余，患者反复出现咳嗽、咳痰，痰白或黄白相间、质黏、量多少不等，能咯，气喘，呼吸困难，动则尤甚，无畏冷、寒战，无头晕、头痛，无畏光、流泪，无鼻塞、流涕，无咽痛、声音嘶哑，无胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯腥臭脓血痰，无咯粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无谵妄、昏迷、惊厥，反复求诊于龙岩市各医院，明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病，治疗后，症状反复；3天前患者上症加剧，出现发热，体温最高38℃，咳嗽、咳痰，痰黄、量多、质粘、不易咯，气喘，呼吸困难，端坐呼吸，求诊于村卫生院，予“输液、药物”（具体欠详）治疗后，未再发热，余症状无缓解，今为求进一步诊治，求诊于我院门诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收住我科住院治疗。辰下：患者神志清楚，精神疲乏，咳嗽、咳痰，痰黄、量多、质粘、不易咯，气喘，呼吸困难，端坐呼吸，言语断续、不能成句，大汗出，口干、无口苦，纳寐一般，二便有解。发病以来体重无明显变化。既往史：1月余前，患者于我院住院期间，明确诊断为：原发性高血压，予“双克、安体舒通、倍他乐克”控制血压处理，未定期监测血压，血压控制欠详；否认药物食物过敏史。入院查体：T：36.6℃，P：119次/分，R：25次/分，BP：151/109mmHg，神志清楚，精神疲乏，面色欠华，发育正常，形体中等，步行扶送入院，自主体位，查体合作，言语断续、不能成句，呼吸急促，舌红苔前剥、后白稍厚，脉细；全身皮肤无黄染、瘀斑。全身浅表性淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干啰音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心率119次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：凝血五项：FIB：5.03g/L，D-II聚体：1.49ug/ml；血气分析：PCO2:53mmHg，实际碳酸氢根：24.6mmol/L，PH：7.28；生化全套：GLU：10.4mmol/L，肌酸激酶同工酶：30.2IU/L，氢基丁酸脱氢酶：237.3mmol/L，胱抑素C：1.2mg/L；PCT：0.135ng/ml；BNP：366ng/L；肌钙蛋白：<0.01ng/ml；血液分析：WBC：9.13×109/L，中性粒细胞％：72.3%，淋巴细胞％：10.4%，单核细胞%：17%，嗜酸性粒细胞%：0.1%，单核细胞计数：1.55×109/L；CRP：40.3mg/L。入科后予健脾益肾，化痰止咳，活血通络，抗感染，营养心肌，增强抵抗力，抗凝，解痉平喘，利尿、减轻心脏负荷，控制心率、改善心室重构，化痰，强心，抗炎；患者仍气促明显，端坐呼吸，考虑其为慢阻肺末期病人，出现II型呼吸衰竭，予对症处理后，患者仍气喘、呼吸困难，端坐呼吸，喉中可闻及哮鸣音，言语断续、不能成句，汗出，病情危重，建议转ICU进一步加强监护治疗，经患者家属表示同意，予转我科治疗。入科症见：神志清楚，精神疲乏，咳嗽、咳痰，痰黄、量多、质粘、不易咯，气喘，呼吸困难，端坐呼吸，喉中可闻及哮鸣音，言语断续、不能成句，汗出，口干、无口苦。体格检查：T：37.3℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：182/112mmHg，SPO287%，双下肢无水肿。入院诊断

中医诊断：肺胀

肺肾阴虚，痰热壅肺证西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作

慢性肺源性心脏病

慢性心功能不全

心功能V级II型呼吸衰竭2、高血压病定义慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease

AECOPD)

是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药，通常是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。1、呼吸道病毒2、新的菌株3、环境刺激宿主防御机制受损呼吸道上皮受损细菌+宿主-介入的免疫因子急性或慢性炎症AECOPD发病机制急性循环吸烟/刺激物肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损LOREMLOREM慢性细菌定植AECOPD发病机制慢性循环慢性炎症吸烟/刺激物肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化诱因3.气管-支气管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。1.原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。2.继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折、胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。诊断和分型（一）AECOPD的诊断标准1.呼吸困难加重；2.脓性痰增加；3.痰量增加。迄今为止没有一个公认的标准。（二）AECOPD的分型1.Ⅰ：具备上述三个症状；2.Ⅱ：具备上述两个症状；3.Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。临床表现（一）COPD加重的主要症状●气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等。●当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。（二）AECOPD的全身症状AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。治疗方案：评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（NIPPV、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。

（1）氧疗

氧疗应达到满意的氧合水平：PaO2>60mmHg或SaO2>90%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。（2）支气管扩张剂β2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似，联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物，给药途径为储雾罐或雾化吸入。当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个。（3）糖皮质激素

可缩短病程、加快肺功能的恢复，最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。推荐用量：强的松龙30～40mg/d口服，连续10～14天；也可静脉给予甲基强的松龙；雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。（4）抗生素

黄绿脓性痰判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%。应根据病原学和药敏情况选用抗生素，反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素，应用时间一般为3～14天。（5）NIPPV（无创正压通气）成功率可达80%～85%，可减轻呼吸困难症状，改善血气（降低PaCO2，提高pH值），缩短住院天数，降低插管率，降低病死率。1）NIPPV的适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血症（PaCO2>45mmHg）；呼吸频率＞25次/分。2）NIPPV的禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止；心血管系统不稳定；嗜睡、神志障碍及不合作；易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食道手术者；头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤；极度肥胖、严重胃肠胀气（6）有创通气1）适应证：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；呼吸频率>35次/分；危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管并发症；其他并发症或NIPPV失败。2）可能的并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）；呼吸机相关肺损伤；撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17%～30%。（7）撤机(Weaning)

撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡，应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创～无创序贯治疗在撤机中的作用是：缩短撤机时间、缩短住ICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等（8）呼吸兴奋剂

呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（1～4小时），适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者，呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapram）。（9）其它治疗

包括：监测、维持水电解质和酸碱平衡；营养支持；肝素的应用；物理治疗（叩击胸部、体位引流等）；识别、治疗伴随疾病和并发症。护理诊断清理呼吸道无效：与分泌物过多且粘稠有关低效型呼吸形态：与气道受阻，膈肌变平以及能量不足有关气体交换受损：与气道阻塞，缺氧及二氧化碳潴留，肺血管阻力增加有关心输出量减少与肺动脉高压所致，右心室肥厚，心脏泵出血量减少有关体温过高：与感染有关活动无耐力：与久病体弱，年老体虚，肺动脉高压，心肌受损有关营养失调：低于机体需要量与患者有多种疾病、代谢增加有关。体液过多：与心输出量下降，内分泌失调有关护理诊断睡眠型态的改变：与环境改变、担心病情有关有便秘可能：与长期卧床、活动减少有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、摄入减少有关潜在并发症：肺性脑病，电解质紊乱及酸碱失衡焦虑，恐惧：与健康状况改变及新出现的健康问题有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理措施清理呼吸道无效：与分泌物过多且粘稠有关病人无呼吸道堵塞及窒息发生，SpO2大于95%、动脉血气指标正常。1.听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况。指导正确的咳嗽，咳痰方法，咳嗽前予拍背。2.观察和记录痰液的颜色、气味、粘稠度和量，及时清除呼吸道分泌物。3.予雾化吸入，定时翻身叩背，促进痰液引流。4、在心脏耐受范围内适当多饮水。5、嘱适当改变体位。护理措施低效型呼吸形态：与气道受阻，膈肌变平以及能量不足有关1、密切观察病人的生命体征、血氧饱和度等。

2、保持呼吸道通畅，及时吸痰并注意观察痰液的量、颜色和性质。

3、根据医嘱及时查动脉血气，了解情况。4、训练更缓慢的、更有效的呼吸护理措施气体交换受损：与气道阻塞，缺氧及二氧化碳潴留，肺血管阻力增加有关1、保持病室内空气新鲜，温、湿度适宜，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。护理措施心输出量减少与肺动脉高压所致，右心室肥厚，心脏泵出血量减少有关有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。护理措施体温过高：与感染有关1、嘱其卧床休息，限制活动量2、密切观察生命体征并记录，体温骤升或骤降时随时测量并记录。3、鼓励患者在心脏耐受的情况下多饮水，予清淡易消化的高热量高蛋白饮食4、做好口腔护理，鼓励多漱口，口唇开裂可涂唇膏5、出汗后及时更换衣物被褥，并注意保暖6、体温超过38.5与物理降温，如：温水擦浴，大动脉冰敷等7、遵医嘱予退热药，并观察记录疗效及其副作用8、告知患者体温异常早期的症状，体征。护理措施活动无耐力：与久病体弱，年老体虚，肺动脉高压，心肌受损有关1、对于长期卧床的患者，告知适当活动对于恢复的重要性，每两小时协助患者翻身拍背，将其常用物品放置于伸手可及处，经常与患者沟通，了解患者的需要，帮助其解决问题2、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧。耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。注意观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。护理措施营养失调：低于机体需要量与患者有多种疾病、代谢增加有关。1.告知家属维持氮平衡的重要性。2.保持胃肠营养的供给，给予高热量，高蛋白营养丰富易消化饮食。提供舒适安静的进食环境，鼓励进食。3.密切观察病人皮肤情况，有无营养不良性水肿。4.监测并记录病人的进食量，评估并记录进食后的情况。如腹胀以及排便情况。护理措施体液过多：与心输出量下降，内分泌失调有关1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。7重点评价1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。护理措施睡眠型态的改变：与环境改变、担心病情有关1.保持病室安静，避免大声喧哗，监护仪报警声音调低。2.保持病室温、湿度适宜。3.协助患者取舒适体位。4.夜间进行护理操作要轻柔，操作时间尽可能符合人的睡眠周期。5.给予精神安慰，引导以积极心态对待疾病，缓解焦虑、紧张等精神状态。护理措施有便秘可能：与长期卧床、活动减少有关1.观察并记录患者大便次数，性状等。2.保证患者正常摄入量及营养.3.指导患者床上活动。4.指导进行腹部环形按摩。5.遵医嘱使用缓泻药物护理措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、摄入减少有关1、评估病人的营养状况、皮肤状况。2、Q2h翻身拍背，促进血液循环，避免长期受压。3、提供有效的减压装置如气垫床，防止皮肤受损。4、及时更换湿的衣服、床单，保持皮肤清洁干燥。5、为病人做好床上擦浴，水温在50°C左右。6、勤剪指甲，并适当约束双手，防止自伤。7、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。护理措施潜在并发症：肺性脑病1、评估患者的神经，精神症状，有无缺氧或二氧化碳潴留的症状，体征（如有无头痛，烦躁，昼睡夜醒，意识改变，紫绀，肺部异常呼吸音等）2、监测生命征变化3、监测动脉血气分析变化4、病情变化，立即报告医生护理措施潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。护理措施对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。护理措施焦虑，恐惧：与健康状况改变及新出现的健康问题有关1、像病人解释病情，消除其紧张及顾虑2、承认病人的感受，对其表示理解3、经常与患者沟通，了解患者的需要及心理变化，建立良好的护患关系护理措施知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关1、给患者提供本病有关的知识2、向患者介绍感染有关的体征，症状3、探讨适合患者的营养饮食习惯4、探讨家庭氧疗方法用药护理1、遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药，注意观察疗效及副作用。2、二氧化碳潴留，气道分泌物过多，重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射；3、使用利尿剂防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，避免过度脱水引起血液浓缩，痰液粘稠而致排痰不畅等副作用。尿量多时，及时遵医嘱补钾。尽可能白天使用利尿剂，以免患者因频繁排尿而影响夜间睡眠；4、使用洋地黄药物时，由于慢性缺氧和感染的因素，病人对其耐受性下降，易出现心律失常等中毒表现，故用药前应注意遵医嘱纠正缺氧及低钾血症，注意观察药效和毒副反应；6、使用血管扩张剂时，注意观察心率及血压情况；7、使用广谱抗菌药注意观察感染体征和症状有无得到控制和改善，有无可能继发的真菌感染；8、严密控制输液量和速度。健康教育1、心理支持2、环境3、营养与饮食4、运动5、氧疗6、定期随访

心理支持1、COPD患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。2、多疑和敏感建立良好的护患关系，深入沟通，以优良的态度，娴熟的技术赢得患者的信赖，有高度的责任心，言语上表示有信心，丝毫不能流露出不利于病情的言语和表情。3、行为退化或角色过度依赖，因把患者当亲人，更加关怀同情。耐心向患者介绍逐渐增加活动量的必要性以增加患者的合作，保证安全与顺利康复环境1、保持居室内空气的新鲜与流通，室温18℃～20℃，相对湿度50%～70%，室内禁止吸烟。2、注意保暖，避免受凉感冒或交叉感染。3、戒烟，避免吸入刺激性气体。

营养与饮食1、给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，其中优质蛋白占50%以上。增强机体免疫力。如，瘦肉，豆腐，鱼，蔬菜，水果等

2、防止便秘和腹胀影响呼吸运动。3、无心肾功能障碍者，每日饮水量应在2000~3000毫升，充足的水分利于稀释痰液，容易咳出。呼吸功能锻炼腹式呼吸：

取立位，体弱者取半卧位或坐位，左右手放在腹部或胸部；全身肌肉放松，平静呼吸；用鼻吸气，尽力挺腹，胸部不动；用口呼气，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度；深吸缓呼，每分钟呼吸7~8次，每10~20min，每日2次。熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。进行呼吸肌康复锻炼可有效增加肺脏运动能力和效率，协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，改善通气功能呼吸功能锻炼缩唇呼吸亦称“吹口哨状”呼吸，即用鼻吸气，经口呼气。呼气时口唇缩拢似吹口哨状，使气体缓慢地通过缩唇的口形徐徐呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3；缩唇大小程度与呼气流量由病人自行选择调整，以使距离口唇15~20cm处的蜡烛火焰随气流倾斜不熄灭为度。缩唇呼吸可提高支气管内压5cmH2O,以防止气道过早避陷，减少死腔通气。深呼吸和有效咳嗽：通过深呼吸和有效咳嗽，可及时排出呼吸道内分泌物。指导病人每2~4h定时进行一次随意的深呼吸，在吸气终末屏气片刻，然后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移至大气道。胸部叩击：胸部叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧；每一肺叶叩击1~3min。叩击同时鼓励作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩击时间以15~20min为宜，每日2~3次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况。

氧疗的护理慢性低氧血症可引起病人运动受限，体重下降，神经精神改变等，长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日10~15h，提高血氧分压。COPD病人因长期二氧化碳潴留，主要通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧（氧流量1~2L/min或氧浓度25%~30%），维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。体力训练：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动5～10min，每天4～5次，适应后延长至20～30min，每天3～4次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般1～2周后可使心肺功能显著改善。采取既有利于气体交换又能节约能量的姿势1、站立时，背靠墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松2、坐位时，凳高合适，两足正好平放在地，身体稍向前侵，两手摆在双腿上或放在小桌上，桌上放软枕，使胸椎和腰椎尽可能在同一直线上3、卧位时，抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。定期门诊随访告知病人及家属病情变化的征象，如体温增高，呼吸困难加重，咳嗽剧烈，咳痰不畅，尿量减少，水肿明显或发现患者神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀加重等，君提示病情变化或疾病加重，需及时就医治疗。相关知识1、机械排痰2、床上锻炼操3、痰标本采集流程图机械排痰1、工作原理：根据物理定向叩击原理，排除和移动肺内小气道分泌物及代谢废物。2、适应症：各种原因导致的咳痰不畅、呼吸困难、气管插管与气管切开使咳嗽机制受限制导致的分泌物聚集。3、禁忌症：皮肤及皮下感染、肺部肿瘤(包括肋骨及脊柱的肿瘤)、肺结核、气胸及胸壁疾病、肺脓肿、凝血机制异常的病人、肺部血栓、肺出血及咯血、急性心肌梗死、心内血栓、房颤不能耐受震动的病人。机械排痰的操作方法1）机械排痰前一个小时，停止鼻饲，以防发生反流。2）遵医嘱在排痰15－20分钟前，给予患者雾化吸入，以稀释痰液。3）机械排痰前，首先用听诊器听诊患者肺部情况，以确定病变位置。4）摇低床头，放平患者，使患者取侧卧位，暴露患者胸背部。5）开机，选用排痰机合适振头，振头包裹（鞋套），调节参数，进行震动排痰。①机械排痰的顺序：由下而上，自外向内②根据患者的病情、体格、耐受程度，选择合适的振幅（一般在15－30HZ），一般不超过30HZ。③每侧排痰时间为10－15分钟，或者是每个肺段3－5分钟。④一侧排痰结束后，随后吸痰，之后在排另一侧。⑤排痰时，密切观察患者的生命体征情况，患者的耐受情况，及时调整治疗参数。⑥排痰结束后，休息30分钟，在进行其他的操作。机械排痰的注意事项1)正确持拿振头。2）排痰部位由小气道到主气道。3）为避免交叉感染，一次性帽子用完即更换，不可不换或直接续套，以延长机器的工作年限。4）切忌皮肤摩擦，产生热量可灼伤皮肤。5）用后将所有旋钮调至“0”状态，再关闭电源。6）每周清扫机表灰尘，并用75％乙醇擦拭。床上锻炼操长期卧床可导致肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩、深静脉血栓的形成、肺不张、食欲下降、便秘等，而且长期卧床的老年患者抗细菌感染的免疫功能较非卧床老年患者更为低下。长期卧床或躯体移动障碍可导致皮肤抵抗力下降，更容易发生压疮。2010年1月～2011年4月，四川省泸州中医院根据康复理论设计出一套床上锻炼操，并应用于400例长期卧床老年患者中，取得满意效果床上锻炼操具体内容

头面部锻炼法双手敷面法（将双手对搓数次发热，然后敷于面部由下向上，反复10次）；按摩五穴（印堂、攒竹、太阳、听宫、颊车），双手中食指自印堂开始，沿眉按摩攒竹→太阳→听宫→颊车，反复10次；按迎香，用双手中指由鼻梁根部开始，自上而下至鼻翼旁按压，反复10次；十指梳头法，用双手十指微屈，自头顶向后，梳理头皮至枕部按揉风池穴，反复10次；揉双耳，用双手拇食指自上而下揉双耳及扯耳垂，反复20次。用双手小指尖同时伸进外耳道，然后同时抽出，反复10次；双手揉颈，双手按摩大椎穴，再自颈后向颈前按摩，反复10次；叩齿，上下牙齿扣打，前牙和后牙各扣打10次；深呼吸，用力用鼻吸气，稍憋一会儿再张口慢慢呼出，反复10次。上肢锻炼法握拳法，用力握紧拳坚持一会儿，再用力松拳，五指分开伸直，反复10次；扳指击掌法，用右手拇指逐个扳左手五指（从小指到拇指），再用左手扳右手。反复10次，然后双手相击10次；交指伸臂，双手十指交叉，掌心向外，用力向前推，再向后拉，反复10次；耸肩，用力上下耸肩，左右各20次；敲打上肢法，右手握空心拳敲打左上肢，由手部→前臂→上臂→肩部，反复敲打10次，同法敲打右上肢；双臂外展，伸直双臂自胸前用力外展，掌心向上，由前向后伸，反复10次；摇橹法，双手握拳，由前向后似摇橹，反复10次；捶胸法，双手握空心拳，右拳捶左胸，左拳捶右胸，反复各10次。腹部锻炼法腹部按摩，右手掌心放于脐部，左手搭在右手上，顺结肠方向顺时针按摩50-100次，力度要深；抬臀法，用双肘部撑床，健肢或双下肢屈膝蹬床，抬高臀部，反复10次。下肢锻炼法跖屈背伸法，踝关节背伸后用力跖屈，同时伸屈足趾，每侧20次；股四头肌收缩法，仰卧，双腿伸直绷紧，用力收缩股四头肌，坚持15-30秒再放松，每侧20次；直腿抬高，伸直下肢，尽力抬高，至少达到45度，然后放下，每侧反复10次；屈伸下肢，尽力屈曲下肢，然后尽力伸直下肢，每侧反复10次；髋部外展法：屈曲下肢，外展髋部，每侧10次。根据康复理论设计的床上锻炼操可有效减少老年患者因长期卧床带来的一系列并发症的发生，且简单、方便、可操作性强，易于被患者接受。但床上锻炼操毕竟不能完全代替下床活动，如果患者病情允许，应鼓励患者尽早下床活动。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.问题什么是AECOPD使用利尿剂的注意事项AECOPD的诱因如何进行有效咳嗽机械排痰的禁忌症有哪些谢谢大家！Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善谢谢！护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落