睡眠呼吸暂停低通气综合症

打鼾仅仅是？SAHS≠打鼾当前第1页\共有54页\编于星期四\19点SAHS还会引起SAHS的危害当前第2页\共有54页\编于星期四\19点Howimportantissleep?日本交通大臣就高速列车事故向民众公开致歉。事故原因：高速列车司机行车时打瞌睡！Feb.28th,2003当前第3页\共有54页\编于星期四\19点

目的要求一、掌握SAHS的定义、分类、诊断及治疗原则。二、熟悉SAHS的病因及临床表现。三、了解SAHS的发病机制。当前第4页\共有54页\编于星期四\19点

Definition

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleepapneahypopneasyndrome,SAHS)是多种原因导致睡眠状态下反复出现低通气和(或)呼吸中断，引起间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，进而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。当前第5页\共有54页\编于星期四\19点

睡眠呼吸疾病主要是指睡眠状态下上气道阻塞性呼吸疾病的总称包括：●鼾症●睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）●上气道阻力综合征（UARA）●肥胖低通气综合征等睡眠呼吸医学是介于睡眠医学和呼吸病学之间的新学科。睡眠呼吸暂停低通气综合征概述（SAHS）当前第6页\共有54页\编于星期四\19点

Epidemiology流行病学特点发生率高漏诊率高死亡率高并发症多诊治现状多不规范治疗多学科性诊断意识差当前第7页\共有54页\编于星期四\19点夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气≥30次睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5几个重要定义呼吸暂停：睡眠时口鼻呼吸气流完全停止10秒以上低通气：睡眠时呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50％以上，伴血氧饱和度较基础水平降低4％以上呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopneaindex,AHI)：呼吸暂停次数/小时+低通气次数/小时(呼吸紊乱指数，respiratorydisturbanceindex,RDI)当前第8页\共有54页\编于星期四\19点

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Centralspleepapnea-hypopneasyndrome,CSAHS）混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征（Mixedsleepapnea-hypopneasyndrome,MSAHS）睡眠呼吸暂停分型当前第9页\共有54页\编于星期四\19点阻塞性中枢性混合性当前第10页\共有54页\编于星期四\19点DiagnosticCriteria睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）≥5次／小时以上。当前第11页\共有54页\编于星期四\19点病因和主要危险因素

1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；当前第12页\共有54页\编于星期四\19点4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物病因和主要危险因素

当前第13页\共有54页\编于星期四\19点7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。

病因和主要危险因素

当前第14页\共有54页\编于星期四\19点

Pathogenesis呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低鼻、咽部位狭窄睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加当前第15页\共有54页\编于星期四\19点阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程

睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+咽腔压力<关闭压咽关闭咽腔压力=肺泡压力PaCO2

及PaO2

咽肌压力及咽腔压力

咽维持关闭觉醒咽肌压力咽肌压力+咽腔压力>关闭压咽开放通气增加PaCO2

及PaO2

当前第16页\共有54页\编于星期四\19点当前第17页\共有54页\编于星期四\19点临床表现一

白天症状：嗜睡困倦乏力晨起血压升高和头痛记忆力下降、智力减退、注意力不集中食管返流引起烧心、胸骨后疼痛烦躁、焦虑，情绪低落当前第18页\共有54页\编于星期四\19点临床表现二

夜间症状：打鼾躁动、多梦呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐梦游、遗尿、阳萎当前第19页\共有54页\编于星期四\19点临床表现三

主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。当前第20页\共有54页\编于星期四\19点

SAHS的临床表现当前第21页\共有54页\编于星期四\19点

肥胖（≥标准体重20%）颈短粗

软腭下垂

重度扁桃体肥大

腺样体肥大

悬雍垂过长、增粗

咽腔狭小

小颌畸形、

下颌退缩

舌体肥大

舌根后坠

咽部肿瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔肿瘤

肢端肥大

PhysicalSign当前第22页\共有54页\编于星期四\19点当前第23页\共有54页\编于星期四\19点当前第24页\共有54页\编于星期四\19点当前第25页\共有54页\编于星期四\19点当前第26页\共有54页\编于星期四\19点体检及常规检查项目

体重指数BMI=体重(kg)/身高2(㎡)体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等红细胞计数、HCT、MCV、MCHC动脉血气分析肺功能检查当前第27页\共有54页\编于星期四\19点X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片心电图可能发生的合并症部分患者应检查甲状腺功能体检及常规检查项目当前第28页\共有54页\编于星期四\19点多导睡眠图（Polysomnography，PSG）确诊SAS的金标准确定其类型及病情轻重

主要实验室检测方法

当前第29页\共有54页\编于星期四\19点确诊（PSG）当前第30页\共有54页\编于星期四\19点当前第31页\共有54页\编于星期四\19点多导睡眠图（PSG）监测整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠适用指征：

①临床上怀疑为OSAHS者；

②临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；

③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；

④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；

⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；

⑥评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；

⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。当前第32页\共有54页\编于星期四\19点表1SAHS的病情分度

主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）5—2021—40>40夜间最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考当前第33页\共有54页\编于星期四\19点

Diagnosis根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因

夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗

——临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时——确诊并成度分级

耳鼻咽喉及口腔检查

——寻找病因

当前第34页\共有54页\编于星期四\19点Differential

Diagnosis原发性鼾症上气道阻力综合征发作性睡病当前第35页\共有54页\编于星期四\19点原发性鼾症有明显的鼾声无呼吸暂停和低通气无低氧血症Differential

Diagnosis当前第36页\共有54页\编于星期四\19点上气道阻力综合征

气道阻力增加反复出现α醒觉波白天嗜睡及疲倦可有或无明显鼾声无呼吸暂停和低氧血症Differential

Diagnosis当前第37页\共有54页\编于星期四\19点发作性睡病白天过度嗜睡，发作性猝倒PSG检查睡眠潜伏期＜10分钟，入睡后20分钟内出现快速眼动时相（rapideyemovement,REM）无呼吸暂停和低氧血症平均睡眠潜伏期＜8分钟有家族史Differential

Diagnosis当前第38页\共有54页\编于星期四\19点

Ｔｒｅａｍｅｎｔ

病因治疗一般性治疗口腔矫治器气道内正压通气治疗外科治疗药物治疗合并症的治疗当前第39页\共有54页\编于星期四\19点一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。当前第40页\共有54页\编于星期四\19点

口腔矫治器适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI<15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。当前第41页\共有54页\编于星期四\19点

气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法持续气道正压通气（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP当前第42页\共有54页\编于星期四\19点原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。适应证：

①OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者

②严重打鼾

③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4④OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”

⑤OSAHS合并夜间哮喘

⑥手术治疗失败或复发者⑦不能耐受其它方法治疗者气道内正压通气治疗当前第43页\共有54页\编于星期四\19点以下情况应慎用：

1）胸部X线或CT检查发现肺大泡

2）气胸或纵隔气肿

3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时

4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者

5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时

气道内正压通气治疗当前第44页\共有54页\编于星期四\19点治疗前的准备：

1）呼吸机及配件的准备①鼻罩或口鼻面罩的选择与固定；②呼吸机管道、排气孔和湿化器的连接。

2）医师或技术员应向患者简单介绍OSAHS的一般知识；OSAHS的危害和治疗的必要性；CPAP治疗原理、疗效及治疗中的注意事项。气道内正压通气治疗当前第45页\共有54页\编于星期四\19点当前第46页\共有54页\编于星期四\19点

CPAP压力的设定设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键理想的压力水平能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平

消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（>90%），并能为患者所接受当前第47页\共有54页\编于星期四\19点初始压力设定：可从较低压力（4—6cmH2O）开始。CPAP压力的调定：

临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.5—1.0cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.5—1.0cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。

有条件可应用自动调定压力的CP