医学专题-肺动脉高压与右心功能

肺动脉高压(gāoyā)（一）定义（二）诊断标准（三）分类：美国和欧洲（四）危险分层：美国和欧洲（五）治疗(zhìliáo)流程：美国和欧洲（六）预后相关因素：

右心功能是决定预后的根本因素

第一页，共四十八页。.一、定义(dìngyì)

指由各种原因引起的肺血管结构和/或功能(gōngnéng)改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征，最终导致心力衰竭，甚至死亡。第二页，共四十八页。.

二、诊断(zhěnduàn)标准第三页，共四十八页。.2009ACCF/AHA专家(zhuānjiā)共识诊断标准：

右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下

≥25mmHg。WHO分型第一(dìyī)大类肺动脉高压的诊断还需要满足：①肺毛细血管楔压,左房压或左室末压

≤15mmHg。②肺血管阻力>3Wood单位

第四页，共四十八页。.2009ESC/ERS诊断(zhěnduàn)标准：

毛细血管前肺动脉高压：肺动脉平均压≥25mmHg，PWP≤15mmHg，心输出量正常或降低，包括(bāokuò)第I、III、IV、V类肺动脉高压。毛细血管后肺动脉高压：肺动脉平均压

≥25mmHg，PWP>15mmHg，心输出量正常或降低。包括第II类肺动脉高压。被动性：跨肺压差≤12mmHg

反应性（不成比例性）：跨肺压差>12mmHg高心输出量见于(jiànyú)高动力学状态:体－肺循环分流，贫血和甲状腺机能亢进第五页，共四十八页。.三、分类第六页，共四十八页。.分类（2009，ACCF/AHA专家(zhuānjiā)共识）1.肺动脉高压(PAH)1.1.特发性(IPAH)1.2.家族性(FPAH)1.3.相关因素(APAH)

1.3.1.结缔组织病

1.3.2.先天性体-肺分流

1.3.3.门静脉高压

1.3.4.HIV感染(gǎnrǎn)

1.3.5.药物/毒物

1.3.6.其他：（甲状腺病、糖原蓄积症、高雪病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常、脾切除术）1.4.严重肺静脉或肺毛细血管病变引起的1.4.1.肺静脉闭塞症

1.4.2.肺毛细血管瘤1.5.新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压2.1.左房或左室心脏疾病2.2.左心瓣膜病3.呼吸系统疾病和/或低氧引起(yǐnqǐ)的肺动脉高压3.1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.2.肺间质病变3.3.睡眠呼吸障碍3.4.肺泡通气不足3.5.慢性高海拔环境3.6.发育异常4.慢性血栓/栓塞性肺动脉高压4.1.肺动脉近端血栓栓塞4.2.肺动脉远端血栓栓塞4.3.非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物等）5.其他类型肺动脉高压

结节病，组织细胞增生症，淋巴管肌瘤病,肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）第七页，共四十八页。.分类（2009，ESC/ERSPH诊治(zhěnzhì)指南）1.肺动脉高压(PAH)特发性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2IIALK1,endoglin未知药物或毒物诱导的肺动脉高压相关性肺动脉高压–结缔组织病

–HIV感染(gǎnrǎn)

–门脉高压–

体循环-肺循环分流

–

血吸虫病

–

慢性溶血性贫血1′肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤2.左心疾病引起的肺动脉高压收缩功能不全舒张功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病间质性肺病其他限制性和阻塞性肺疾病睡眠呼吸障碍支气管-肺发育不良长期高原暴露发育异常4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉高压血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系统性疾病

结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)瘤，血管炎代谢性疾病

糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析的慢性肾衰第八页，共四十八页。.四、危险(wēixiǎn)分层第九页，共四十八页。.ACCF/AHA2009ExpertConsensus危险(wēixiǎn)分层

第十页，共四十八页。.ESC/ERSGUIDELINES危险(wēixiǎn)分层第十一页，共四十八页。.四、治疗(zhìliáo)流程第十二页，共四十八页。.2009ACCF/AHAPAH治疗(zhìliáo)规范注：ERAs:内皮素受体拮抗剂PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂抗凝±利尿±吸氧±地高辛急性血管扩张试验口服CCB持续反应性阳性继续CCB治疗是否低危高危ERAs或PDE-5(口服)依前列醇或曲前列环素（静脉注射）伊洛前列素（吸入）曲前列环素（皮下）阴性重新评估：考虑联合治疗试验性方案依前列醇或曲前列环素（静脉注射）伊洛前列素（吸入）ERAs或PDE-5(口服)曲前列环素（皮下）房间隔造口术肺移植McLaughlinVV,etal.PublishedonlinebeforeprintMarch30,2009.第十三页，共四十八页。.2009年ESC/ERSPAH治疗(zhìliáo)规范避孕(I-C)预防流感及肺炎球菌感染(I-C)康复督导(IIa-B)心理社会支持(IIa-C)避免过度运动(III-C)利尿剂（I-B）吸氧（I-C）抗凝：

IPAH，遗传性PAH及食欲抑制剂相关性

PAH(IIa-C)APAH(IIb-C)地高辛(IIb-C)常规支持治疗转诊至专科门诊急性肺血管扩张试验(I-CIPAH)(IIb-CAPAH)阳性阴性WHO功能分级I-III级CCB（I-C）持续反应性WHO功能分级I-II级继续CCB治疗贝前列素IIb-B安贝生坦，波生坦司他生坦，西地那非，他达拉非吸入/静脉注射伊洛前列素皮下注射/静脉注射/吸入曲前列素启动联合治疗静脉注射伊洛前列素静脉注射曲前列素司他生坦IIa-C他达拉非皮下注射/吸入曲前列素他达拉非I-B静脉注射依前列醇安贝生坦，波生坦司他生坦，西地那非静脉注射依前列醇吸入用伊洛前列素安贝生坦波生坦西地那非I-AWHO功能分级IV级WHO功能分级III级WHO功能分级II级推荐证据初始治疗第十四页，共四十八页。.临床反应性不佳临床反应性不佳序贯联合治疗(II-aB)§ERAProstanoids+PDE-5I++房间隔造口术(I-C)和/或肺移植(I-C)注：§:对于WHO功能(gōngnéng)分级为II级的患者证据为IIa-CERA:ERAs:内皮素受体拮抗剂

Prostanoids:前列环素类药物

PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂GalièN,etal.EurHeartJ.2009Aug27.[Epubaheadofprint].2009年ESC/ERSPH治疗(zhìliáo)规范第十五页，共四十八页。.肺高压(gāoyā)预后相关因素与潜在病因相关药物治疗影响预后与预后相关的临床因素

人口学特征；血流动力学；对血管扩张剂的反应；心脏超声；运动耐力；心电图；WHO功能(gōngnéng)分级；生物标志物；肺功能(gōngnéng)试验

*

右心功能是决定预后的根本因素第十六页，共四十八页。.与病情及预后相关的指标(zhǐbiāo)及参数收缩功能指标RVEF右心室面积变化指数三尖瓣环收缩期运动幅度右室心肌工作指数血流动力学指标右房压心指数最大压力-时间变化值(dP/dtmax)压力-容积测量相关指数心室顺应性前负荷补充每搏功舒张(shūzhāng)期充盈组织多普勒指标等容收缩/舒张加速度等容收缩/舒张速率右心室扩张与左室腔相比，右室相对或绝对扩张右心房大小三尖瓣返流心电生理指标心律失常刺激诱导(yòudǎo)的室性心动过速QRS间期神经激素及细胞因子BNP去甲肾上腺素内皮素肿瘤坏死因子Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2008,117:1717-31第十七页，共四十八页。.右心功能与肺动脉高压(gāoyā)预后右心功能是影响(yǐngxiǎng)肺动脉高压预后的重要因素。目前肺动脉高压的治疗靶点主要是针对肺血管结构本身，而忽视对右心心肌结构和功能的评价与处理。把右心--肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。第十八页，共四十八页。.右心功能一、右心的重要性二、右心的解剖学特点三、右心的生理学特点四、右心功能不全病理生理与病理解剖特点五、右心功能不全的诊断方法(fāngfǎ)六、右心功能不全的治疗第十九页，共四十八页。.一、右心的重要性

Furey等人总结出右心室的重要功能是：维持体循环静脉压在较低水平和避免相关组织器官充血水肿，以及在心血管系统(xìtǒng)应激状态下，右心室在保证肺灌注的同时完成上述功能。第二十页，共四十八页。.二、右心的解剖学特点(tèdiǎn)一、右心房为不规则的六面卵圆体二、右心室为锥形，分为窦部、肉梁化部和

圆锥部三部分，三部分会合处为膜部间隔(jiàngé)。三、右心室壁血流灌注特点四、传导系统发自于右心，主干也在右心第二十一页，共四十八页。.第二十二页，共四十八页。.第二十三页，共四十八页。.三、右心的生理学特点(tèdiǎn)一、右心接受静脉血；右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；二、右心室的泵压约为左心室的1/6；由于肺血管低阻力，右心室泵出与左心室同样的搏出量所花的搏出功仅为左心室的25％。三、右心室收缩功能是心肌(xīnjī)收缩性、前负荷、后负荷的反映。第二十四页，共四十八页。.四、右心功能不全病理(bìnglǐ)生理与病理(bìnglǐ)解剖特点一、各种致右心功能不全的病因(bìngyīn)导致右心室

心肌直接损伤、右心室容量超负荷、右

心室压力超负荷和心室间相互影响。二、右心收缩功能不全正常右心射血分数40％～76％三、右心舒张功能不全第二十五页，共四十八页。.五、右心功能不全的诊断(zhěnduàn)方法一、放射性核素心室造影首次(shǒucì)通过法核素心室造影平衡法核素心室造影二、磁共振成像三、超声心动图四、右心导管术五、右心造影术第二十六页，共四十八页。.五、右心功能评价(píngjià)方法超声心动图心脏磁共振放射性核素显像生物标志物右心导管术及心室(xīnshì)造影

评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。由于右室复杂的几何形状和其位于胸骨后的位置，使得(shǐde)传统的超声心动图技术很难获取连贯、可再现图像。大部分测量心室收缩和舒张的指标都是假设测量对象为椭圆形。不规则的右心室几何形状，限制了很多类似的方法的应用。因此，评价右心室收缩功能的方法很有限，以往认为比较可信的是体积分析技术——放射性核素和心血管造影技术。

第二十七页，共四十八页。.超声心动图优点：经济、无创、方便、易普及。不足：传统超声心动图评价右心功能方法主要是多普勒血流频谱技术和二维超声心动图技术。前者(qiánzhě)通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期及血流量等数据推算右室功能，但是血流参数容易受到前后负荷的影响。后者测量右室功能由于受到右室复杂的形态、流出道流入道位于不同平面以及右心室内发达的肌小梁、心内膜边缘不规则等因素影响，准确性较差。第二十八页，共四十八页。.

超声心动图：心腔大小形态、心肌结构(jiégòu)、瓣膜运动。超声心动图观察心脏解剖(jiěpōu)结构第二十九页，共四十八页。.短轴切面(qiēmiàn)：右室扩大，左室呈“D”形三尖瓣反流速度峰值(fēnɡzhí)4.8m/s，计算跨瓣压差为92mmHg,提示重度肺动脉高压超声心动图测三尖瓣反流速度(sùdù)第三十页，共四十八页。.超声评估(pínɡɡū)右心功能新技术相对以上传统的超声技术，多普勒组织显像（DTI）最大的优点就是直接反映心肌的运动，不受右室复杂几何形态的影响。利用二维超声测量三尖瓣瓣环收缩期运动幅度反映右心射血分数。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，为右室等容收缩(shōusuō)时间（ICT）+等容舒张时间（IRT）与射血时间（ET）的比值。由于心室收缩主要依赖钙离子，其内流主要发生在ICT，外流主要发生在IRT，因此Tei被认为是评价心室整体功能的有价值的指标。且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响。实时三维超声（RT-3DE）可以实时、全面地观察立体解剖结构，还可以快速地进行定量分析，特别是在容积测量上不再依赖于形状假定。其准确性甚至可与MRI的三维成像媲美。第三十一页，共四十八页。.心脏磁共振—目前比较(bǐjiào)准确评价右心功能的技术利用多层面短轴电影序列精确测量右室腔容积，右室心肌重量，右室射血分数及每博输出量，右心指数。磁共振血流标测技术测量E/A波的幅度及比值，估测右室舒张功能。磁共振心肌灌注延迟扫描评估肺动脉高压患者右心功能。心肌组织标记技术研究(yánjiū)右心局部功能。第三十二页，共四十八页。.McLureLER,IntJClinPract,2007,61(suppl):15-26特发性肺动脉高压(gāoyā)患者右心MRI心脏(xīnzàng)磁共振第三十三页，共四十八页。.心脏(xīnzàng)磁共振：心肌质量指数（Ventricularmassindex)

估测肺动脉压力心脏(xīnzàng)磁共振第三十四页，共四十八页。.SabaTS,etal.EurRespirJ2002;20:1519–1524MPAP右心导管：肺动脉平均(píngjūn)压ECHOPASP:超声;肺动脉收缩压RVM：右心心肌质量VMI:心肌质量指数＝RVM/LVMr=0.56r=0.81r=0.77

心脏磁共振：心肌(xīnjī)质量指数估测肺动脉压力第三十五页，共四十八页。.放射性核素显像右心功能检测的重要的无创性方法之一。目前常规应用的包括首次通过法和平衡法心室显像。首次通过法显像由于能够从时相上将右房和右室区分(qūfēn)开，因此被认为是最为准确的方法，但不足之处是对“弹丸”注射和采集技术要求较高，且采集计数量相对较低，也易受大血管影像的影响。平衡法显像最大的问题是难以将右房和右室准确地划分开，虽然近年来改进使用了断层技术，但由于操作复杂，并需要专用软件系统，尚未普及应用。第三十六页，共四十八页。.

放射性核素——首次(shǒucì)通过法核素显像第三十七页，共四十八页。.放射性核素——平衡(pínghéng)法核素显像第三十八页，共四十八页。.放射性核素显像新技术(jìshù)门控心肌灌注显像是另一种可以用于右心功能检测的新方法，研究表明：右室负荷加重(jiāzhòng)的患者，由于右室心肌对示踪剂的摄取明显增强，右室心肌显影清晰，应用门控心肌灌注显像评价右室功能是完全可行的。但目前国内外尚无用于肺动脉高压右心功能评价的临床研究。国外初步研究证实：肺动脉高压右室心肌代谢（葡萄糖和脂肪酸代谢）的变化与右心功能参数的变化密切相关，应用18F-FDGPET显像定量评价右室心肌葡萄糖代谢，有助于右心功能及预后判断，目前国内未见报道，国外相关研究也较少。第三十九页，共四十八页。.右心导管术诊断(zhěnduàn)肺动脉高压的“金标准”。测定右心各腔室及肺动脉的血氧饱和度和压力、肺毛细血管楔压。计算心排出量、肺血管阻力等指标。进行急性肺血管反应性试验。第四十页，共四十八页。.Vigilance®

----美国爱德华生命科学公司(ɡōnɡsī)

连续血流动力学/氧动力学监测系统测量(cèliáng)指标EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CIRVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt第四十一页，共四十八页。.血流动力学异常(yìcháng)和预后D'Alonzoetal.AnnalsIntMed1991;115:343-349肺动脉平均(píngjūn)压01020304050平均生存(shēngcún)时间(月)平均右心房压平均心搏指数<55mmHg

85mmHg<10mmHg

20mmHg4l/min/m2

<2l/min/m2第四十二页，共四十八页。.右心功能评价(píngjià)比较：右心导管、超声心动图、心脏磁共振

评价方法参数心脏磁共振超声心动图右心导管（包括右心造影）右心室评价容量+++ ++ +射血分数 +++

++ +右室张力 +++ ++ -右室压力 -/+ ++ +++每搏量 +++ + +++心肌质量 ++ -/+ -右室重塑（包括室间隔运动）+++ ++ -三尖瓣反流 ++ +++ +

混合指标(zhǐbiāo)

++ + +（心包积液、肺栓塞及其他异常）右房评价右房压力 - - +++肺动脉评价

肺动脉扩张性 +++ + -/+肺动脉血流动力学-/+ + +++定量肺血流测定 +++ - --无用，+可能有用，++有用，+++相当有用RaymondBenza,etal.JAmCollCardiol2008;52:1683第四十三页，共四十八页。.生物(shēngwù)标志物与右心功能不全脑钠肽N-末端脑钠肽原肌钙蛋白T内皮素高敏C反应蛋白细胞因子(白介素-6、肿瘤坏死(huàisǐ)因子-α)生长分化因子-15第四十四页，共四十八页。.预测生存的生化(shēnɡhuà)指标:脑钠肽

(BNP)Na